ECOE: Examen clínico objetivo y estructurado

El examen clínico objetivo y estructurado (ECOE) es una herramienta de evaluación,

garantía de calidad y mejora continua, y este es importante para mantener los estándares y
rigor psicométrico.

I. Evolución del ECOE

Se creó en 1970 y actualmente, forma parte del Examen de Licencia Médica de los Estados
Unidos para todos los graduados de medicina de los Estados Unidos.
Harden primero conceptualizó el ECOE en 1975 en base al objetivo de evaluar la noción
compleja de la clínica a través de la identificación de la capacidad de los examinandos que
realizan diversas tareas clínicas, las cuales pueden incluir la interpretación de la prueba, la
historia clínica, el examen físico, educación del paciente, ordenes de escritura, etc.
Con el tiempo, los ECOES han llegado a depender de los pacientes estandarizados (PE),
que son individuos que representan a un paciente con una enfermedad en particular, lo que
permite las pruebas prácticas de los estudiantes., pero actualmente esto ha evolucionado
hasta convertirse en algo más flexible, lo cual puede no incorporar a los PE, sino a pruebas
cortas o métodos para lograr una evaluación clínica completa de la toma de historia,
examen físico y habilidades de comunicación.
Actualmente, la educación médica ha seguido evolucionando, con la tendencia hacia la la
educación basada en competencias que constituye el más reciente cambio radical, ante ello
se generó el modelo más utilizado en la educación médica gracias al Consejo de
Acreditación para Graduados en Educación Médica (ACGME), que clasifica la competencia
médica en seis ámbitos relacionados: conocimientos médicos, atención al paciente,
profesionalismo, habilidades de comunicación e interpersonales, aprendizaje basados en la
práctica y mejora, y práctica basada en sistemas. Es así como el desarrollo de la calidad de
los métodos de evaluación, es decir, los que son fiables y válidos, práctico, generalizable y
replicable, se ha quedado atrás debido al cambio de cultura.
Conceptualizar la adquisición de conocimientos, habilidades, y actitudes como
competencias es importante porque implica una progresión en el desarrollo de una
enfermedad de un estudiante de principiante a, en última instancia, un estudiante
competente y experto clínico. Por lo tanto, las evaluaciones de competencias deberían
incluir tanto evaluaciones formativas como sumativas para evaluar la etapa de desarrollo de
un individuo y aquí generalmente los ECOEs sirven para ambas cosas, y aunque aun está
pendiente la determinación de la validez, objetividad y viabilidad de este tipo de herramienta
porque aun no se han realizado estudios al respecto, aun sigue siendo un método regular
de evaluación de los estudiantes, sobre todo en Estados Unidos, donde cada examen de
licencia médica lo considera, asimismo otros países lo han adaptado y en el caso de otros,
aplican una herramienta similar, tal como es el caso de la Comisión Educativa de los
graduados de medicina para el Extranjero (ECFMG) que lanzaron la herramienta:
Evaluación de Habilidades Clínicas (CSA), el cual es un método similar al ECOE. La
frecuente creación de redes de contactos y el intercambio de recursos entre los promotores
de los ECOEs ha conducido a un rápido proceso de implementación en muchas
instituciones.

II. Validez
Para que la prueba represente las habilidades y capacidad del estudiante, es necesario que
se someta a una validación, esto para verificar si la prueba realmente mide lo que pretende
medir, para ello, hay dos
tipos de validez a considerar, las mismas que se usan en una validación de ficha de
recolección de datos en un estudio de investigación en salud:
1. La validez del contenido: crítica para cualquier prueba y puede validar incluso una
porción de la misma, en este caso se señala que se puede aplicar un "modelo de prueba"
para verificar que los contenidos son ideales para medir lo que se pretende.
2. La validez concurrente: se mide comparando el método de la prueba a otro con el mismo
objetivo a medir, en este caso existe una valla porque el ECOE mide múltiples habilidades y
conocimientos discretos y completos de una manera diferente a otros formatos de
evaluación, de ahi su novedoso uso, por lo que los estudios que la correlacionan con
pruebas de escritorio neto o de test de habilidades, no dan resultados alentadores ni
confiables sobre ello.
Debido a que estas características sobre su validez no son concluyentes, no se puede
aseverar qué tan válido son los ECOEs. Sin embargo en los estudios que correlacionaron el
ECOE con otras pruebas señalan menor validez para el primero, esto debido a dos
hipótesis, o los ECOE no miden lo que quieren medir o miden más allá de lo que se
pretende y por tanto no se correlaciona bien con las pruebas estándar.
El sistema de calificación también es un punto importante para la validez, porque los
sistemas no son uniformes, incluso el centro de pruebas de los ECOEs señaló que existen
cuatro errores comunes de calificación (clemencia, inconsistencia, efecto halo, y restricción
del alcance) a pesar de la intensa formación y experiencia de los calificadores. Además el
tiempo es un factor involucrado en la fiabilidad del estudio, en caso de una duración mayor
a 6 horas dimsinuye su fiabilidad, por lo que se recomiendan pruebas entre 2 a 4 horas de
duración.

III. Beneficios

A pesar de todas las barreras descritas en la validez, las propiedades psicométricas de las
ECOEs, informes recientes han puesto de relieve los beneficios a menudo ocultos del largo
plazo, como la confianza generada ante un resultado bueno en el desarrollo del ECOE que
va más allá de lo objetivo, hay incluso experiencias donde los educadores son
retroalimentados por los estudiantes sometidos a la prueba debido a las nuevas evidencias,
más allá de lo que dice el libre que generalmente se mide en una prueba teórica. En un
estudio se demostró que los resultados positivos de un ECOE aumentan la confianza y
disminuyen la ansiedad de los futuros profesionales. Esta "enseñanza a prueba" es
posiblemente un mejor entrenamiento de las habilidades para el examen físico, por lo tanto
hacen parte del contrarresto de una reconocida deficiencia en la atención médica actual.
Además, el uso de ECOEs para la evaluación refuerza la naturaleza centrada en el paciente
de la atención y práctica médica, proporcionando a menudo una retroalimentación oportuna
y específica en el desempeño clínico, y recuerda a los estudiantes que son practicantes, no
meros maestros de la medicina conocimiento.

IV. Realización de la prueba

Al igual que con la "clínica" convencional, el examen se lleva a cabo en las salas del
hospital. El candidato, en lugar de ser llevado a casos por parte del examinador o de dos
examinadores, rota alrededor de varias estaciones en cada una de las cuales pasa cinco
minutos. Las estaciones son de dos tipos. Al principio se le da al estudiante una instrucción
escrita y tiene que llevar a cabo un procedimiento, por ejemplo, "Auscultar el precordio de la
de una lesión valvular" o "Leer el resumen de la historia clínica del paciente que se indica a
continuación". El estudiante durante la realización de la prueba, puede tomar notas de sus
hallazgos, que son para su propio uso personal y no son inspeccionados por los
examinadores. Después de cinco minutos, el estudiante se mueve a una segunda estación,
donde responde preguntas sobre sus hallazgos en la estación anterior y su interpretación de
los hallazgos. Las preguntas pueden ser abiertas o del tipo de opción múltiple.
Por lo tanto, mientras un estudiante está llevando a cabo un procedimiento, otro estudiante
que ya ha completado esa etapa está respondiendo las preguntas. Los estudiantes rotan a
través de varias estaciones. Mientras que el número de estaciones puede variar para
adaptarse a los requisitos del examen en particular.
La observación del estudiante y su capacidad para reconocer e interpretar
y registrar los hallazgos como un registro preciso del caso puede ser probado pidiéndole,
por ejemplo, "inspeccionar las manos del paciente."
La técnica en la toma de historia también puede ser evaluada en el examen, pidiéndole al
estudiante que tome un examen clínico tradicional respecto a una área específica, ya que
no es posible tomar una historia completa en el tiempo disponible.
El uso de un paciente simulado tiene algunas ventajas. Un paciente de verdad puede que lo
encuentre intentando repetir su historia muchas veces. Además, la información dada puede
variar de estudiante a estudiante y la cooperación del paciente también puede variar.

V. Causas del fracaso

Las causas de fracaso en un examen clínico son de tres tipos:

(a) insuficiencia general
(b) deficiencia en algunos aspectos como una mala técnica para obtener una historia o para
llevar a cabo un examen físico, actitud incorrecta o falta de reconocimiento
(c) deficiencia en la materia específica.
Con este tipo de examen es posible analizar por separado el éxito del estudiante en las
diferentes partes del programa y obtener una puntuación global para las técnicas de
examen, actitudes, y reconocimiento e interpretación de los hallazgos, así como por su
actuación en diferentes temas.
Puede pasar por ejemplo que de siete estudiantes que fueron juzgados por alcanzar un
nivel insuficiente para aprobar el examen, tres hayan tenido un pobre desempeño general,
dos tuvieron problemas para reconocer e interpretar los hallazgos, uno de ellos tenía una
técnica deficiente de examen físico del paciente, y el último, la deficiencia parecía estar en
un aspecto específico de examen.
REFERENCIAS
1. Khan KZ, et al. The Objective Structured Clinical Examination (OSCE): AMEE Guide
No. 81. Part I: an historical and theoretical perspective. Med Teach. 2013;
35(9):e1437-46.
2. Harden, R M et al. Assessment of Clinical Competence Using Objective Structured
Examination. Br Med J. 1975 Feb 22; 1(5955): 447–451.