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DATOS PERSONALES
5 Apellido Paterno 12 Dirección Domiciliaria, Calle/Número/Interior
7 Nombres 14 Distrito
8 DNI 15 Provincia
FORMACIÓN ACADEMICA
Consignar únicamente: Carrera universitaria/Técnica, Maestrías y/o Doctorados (concluídos)
19 Centro de Estudios 20 País 21 Especialidad 22 Grado o título 23 N° de 24 Fecha de término
Item
Colegiatura (dd/mm/aa)
01
02
03
04
ESPECIALIZACIONES/DIPLOMADOS RELEVANTES
Consignar únicamente cursos de Especialización, Diplomado (con duración mínima de 90 horas)
25 Centro de Estudios 26 País 27 Nombre del Curso de Especialización o Diplomado 28 Fecha 29 Fecha 30 Nro.
Item
Inicio Final Horas
01
02
03
04
05
OTRAS CAPACITACIONES RECIBIDAS EN TEMAS RELACIONADOS A LA PLAZA CONVOCADA
Consignar otras capacitaciones como: Seminarios, talleres, workshop, pasantía, etc. (Máximo 12)
31 Centro de Estudios 32 País 33 Nombre del curso / taller / seminario / pasantía / workshop 34 Fecha 35 Fecha 36 Nro.
Item
Inicio Final Horas
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
PUBLICACIONES/PONENCIAS
Consignar únicamente aquellas publicaciones/ponencias en temas vinculados al objeto de la plaza convocada (Máximo 3)
37 Medio de publicación y/o lugar de ponencia 38 País 39 Título de la Publicación o ponencia 40 Fecha
Item
Publicación/Ponencia
01
02
03
IDIOMAS EXTRANJEROS
Los conocimientos de idiomas extranjeros deben acreditarse con la certificación conforme a lo declarado en cada item
41 Centro de Estudios (indicar el nombre del centro de enseñanza) 42 Idioma 43 Nivel
Item (1)Avanzado (2)Intermedio(3)Básico
01
02
03
HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS
Los conocimientos de paquetes informáticos deben acreditarse con la certificación conforme a lo declarado en cada item.
Item 44 Centro de Estudios (indicar el nombre del centro de enseñanza) 45 Aplicativos 46 (1)Avanzado 47 Nro.
(2)Intermedio
(3)Básico
(1)Avanzado
(2)Intermedio
Nivel (3)Básico Horas
01
02
03
DESARROLLO LABORAL
La experiencia laboral, se acredita con la certificación conforme a lo declarado en cada item.
48 Nombre del Empleador 49 Tipo 50 Area 51 Cargo Desempeñado 52 Fecha 53 Fecha 54 Tiempo
Item (1) Público
(2)Privado Dependencia Inicio Final Años Meses
01
02
03
04
05
REFERENCIA LABORALES
Item 55 Apellidos y Nombres 56 Empresa 57 Cargo 58 Telefono
01
02
03
DECLARACIONES JURADAS
Item 59 Declaraciones Juradas 60 Si o No 61 Observaciones
Nota : La información contenida en la presente Ficha de Inscripción tiene carácter de Declaración Jurada, para lo cual el SENASA tomará por cierto la información
en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo la verificación correspondiente; así como solicitar la acreditación de la misma.
Firma
N° DNI