FECHA: FECHA:

1. DATOS DE QUIEN PRESENTA LA SOLICITUD DE MEJORAMIENTO 4. DATOS DE QUIEN PRESENTA LA SOLICITUD DE MEJORAMIENTO
Nombre y apellidos Nombre y apellidos

Tipo de identificación: C.C T.I R O Tipo de identificación: C.C T.I R O

No. De identificación: No. De identificación:
Sexo: Femenino Masculino Sexo: Femenino Masculino
Edad: Afro_____ Indígena_____ Rom(gitano)____ Edad: Afro_____ Indígena_____ Rom(gitano)____
Condición actual: Victima del conflicto armado___ Discapacidad___ Gestante___ Condición actual: Victima del conflicto armado___ Discapacidad___ Gestante___
Dirección: Dirección:
Municipio: Teléfono: Municipio: Teléfono:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Aseguradora: Municipio de afiliación Aseguradora: Municipio de afiliación
2. MOTICO DE SOLICITUD PQRS 5. MOTICO DE SOLICITUD PQRS
Petición: Queja: Reclamo Sugerencia Petición: Queja: Reclamo Sugerencia
Tipo de Solicitud de Mejoramiento: Tipo de Solicitud de Mejoramiento:
Servicio médicos Servicio médicos
Servicio de enfermería Servicio de enfermería
Medicamento Medicamento
Administrativas Administrativas
Otra Cual? Otra Cual?
Fecha del evento: Hora: Fecha del evento: Hora:
3. DESCRIPCION DE LOS HECHO OCURRIDOS 6. DESCRIPCION DE LOS HECHO OCURRIDOS