Nombre:

Edad:
Cama:
Domicilio:
Ocupación:
Genero:
Estado civil:
Hora y fecha de entrevista:
Servicio de ingreso: Medicina interna hombres____ o mujeres______.

Consulta por: “_____________________________________”

Preguntas frecuentes:
¿Tiene hipertensión? Sí ____ ---- No_____. ¿Desde hace cuento se lo diagnosticaron? _____.
¿Utiliza medicamento?
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¿Tiene diabetes? Sí ____ ---- No_____. ¿Desde hace cuento se lo diagnosticaron? _____.
¿Utiliza medicamento?
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¿Tiene cirugía previa? Sí ____ ---- No_____. ¿Desde hace cuento se lo diagnosticaron? _____.
¿Utiliza medicamento?
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¿Tiene problemas de la visión? Sí ____ ---- No_____. ¿Desde hace cuento se lo diagnosticaron?
_____.
¿Utiliza anteojos, por qué?
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¿Tiene problemas respiratorios? Sí ____ ---- No_____. ¿Desde hace cuento se lo diagnosticaron?
_____.
¿Utiliza medicamento?
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¿Tiene cansancio? Sí ____ ---- No_____. ¿Desde hace cuento se lo diagnosticaron? _____.
¿Tiene debilidad? Sí ____ ---- No_____. ¿Desde hace cuento se lo diagnosticaron?
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Tabaquismo. Sí ___, No___. ¿Durante cuánto tiempo? _______ ¿Cuántas cajetillas o cigarrillos al
día? ____________. Aún fuma __________.
Alcohol. Sí ___, No___. ¿Durante cuánto tiempo? _______ ¿Cuántas cajetillas o cigarrillos al día?
____________. Aún toma __________.

¿Cuándo comenzó la enfermedad

actual?__________________________________________________________________________
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¿Cuántos días previos a su ingreso sintió el primer o los primeros síntomas y cuáles
fueron?__________________________________________________________________________
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¿Cuáles son sus síntomas
principales?______________________________________________________________________
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¿Cómo comenzó? Paulatinamente y lenta ________ o bruscamente ___________.
¿Tomo fármacos para intentar aliviar los síntomas? -________________-
¿Cuales?_________________________________________________________________________

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación:
Típica_____. Balanceada____. Rica en carbohidratos______. Cumple los 3 tiempos de comida____

Habitación: Con cuantas personas convive ____. Tipo de piso ____________. Tipo de
pared_________________.
Agua de pozo ______ o de anda ________ o con filtro_________.
Animales domesticos____________________________________________________________.
Esquema de vacunación completo_________ o incompleto______________.

Antecedentes personales patológicos:

¿Ha tenido antes una enfermedad semejante a la actual? ¿Cuándo y como evoluciono? ¿Qué otras
dolencias ha sufrido, ingresos previos ?
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¿Accidentes?_____________________________________________________________________
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¿Trasfusiones de
sangre?__________________________________________________________________________
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¿Alergias?_______________________________________________________________________
¿ enfermedades en la infancia?
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¿Algún familiar con la misma enfermedad o fallecido por el mismo motivo, es el único en su familia
con esto y ya tiene
tratamiento?_____________________________________________________________________
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