MENINGITIS

Puede dejar secuelas en un gran número de niño y nosotros como médicos tenemos una
gran responsabilidad en sentido de que a la menor sospecha de una meningitis ustedes
deben hacer punción lumbar... Eso les debe quedar claro porque en esta clase de
enfermedades cualquier minuto que pase va en contra de la vida y las funciones
neurológicas del niño, entre más temprano se haga menos riesgo de que el niño este en
un estado avanzado de la enfermedad y mucho menos riesgo hay de que se derive de la
punción lumbar en si
Cuando se sospecha: aquí están estos ejemplos
- Escolar sano fiebre de dos días, decaimiento, dolor de cabeza intenso, nauseas,
vómitos, día de la consulta muy somnoliento, le encuentran signos meníngeos cosa
que no siempre se encuentra, en el RN por ejemplo no se encuentran. A partir de
ahí se hace punción lumbar se hospitaliza, hemograma, hemocultivo,
paracitoquimico, Gram, y cultivo. Y entonces encuentran uds en el líquido
cefalorraquídeo 10000 leucocitos, 80% neutrófilos, glucosa baja y proteínas
elevadas. En el gram encuentran coco bacilos gram negativo: haemophilus
influenzae, ya uds con ese niño de 4 años, probablemente no esta vacunado, que
atb le dan? = cefalosporina de 3 generacion, precedida por dexametasona.

- Pte 20 dias de acido pretermito, antes de parto vaginal y madre con

corioamnionitis a estado en uci con catéter venoso central umbilical recibió,
ampicilina, gentamicina, ha estado desaturandose y con fiebre alta. Otro tips
CUALQUIER RECIEN NACIDO CON FIEBRE ALTA TIENE UN PROCESO INFECCIOSO
GRAVE, RN con fiebre de 39°c OJO, Que hacemos con este niño? = una punción
lumbar y encontramos cocos gram positivos, 10000 leucocitos, predominio de
neutrófilos, proteínas muy elevadas, glucosa baja, liquido turbio .
Que será esos cocos gram positivos en un niño que tiene una meningitis tardia?= son
estreptococos betahemolitico del grupo B, Que atb le damos?= penicilina cristalina.
- Un niño 2 años de edad, 1 dia de evolucion con fiebre y vomitos y el dia que
consulta tiene un exantema macular eritematoso, con solo verle se le hace el
diagnostico, con solo verlo no se le olvida nunca, esto es característico de un
meningococo, esto es una meningococcemia. Evoluciona hasta el shock, falla
respiratoria y colapso. Podemos encontrar leucorraquias intensas miles de
globulos blancas, proteínas elevadas y glucosa muy baja. ¿Que le damos a este
paciente? = penicilina o cefalosporinas de 2 generacion. Desafortunadamente los
niños con meningococcemia, la mitad muere, es una enfermedad de instalación
hiperaguda en niños.
 - Cuando esto cursa con meningitis el pronostico es mejor, osea la
meningococcemia sola, el pronostico es mucho peor, no se sabe exactamente a
que se debe.

FACTORES DE RIESGO:
- La edad
- Los pacientes no vacunados : hay vacunas contra haemoplilus, meningococo
- Las condiciones socioeconómicos: la pobreza, la ignorancia, el hacinamiento, la
escolaridad.
- Los contactos epidemiológicos: Aquí hay que tener en cuenta que el
microorganismo que tiene un comportamiento epidémico es el meningococo, el
aislamiento solo debe hacerse en 24 horas tiempo suficiente para que la bacteria
desaparezca de la nasofaringe, obviamente existen cirugías que infectan la valvula
- El hecho es que hay una serie de condiciones que predisponen a la meningitis
cualquiera sea la condición hay que hacer una punción lumbar
COMO SE MANIFIESTA:
- Enfermedad aguda
- Cefalea intensa
- Rigidez de nuca
- Fotofobia
- Alteración del estado de conciencia: el paciente puede convulsionar , por la fiebre
la mayoría de las veces, 5 meses a los 5 años.
- El signo de irritación meníngea que mas tempranamente reconocemos es
brudzinki cefálico: la rigidez de nuca todo el mundo la reconoce, este signo solo
levantamos la nuquita y el levanta la rodilla ese es el sx que encontramos con mas
frecuencia.
- Yo les recomiendo: todo niño con dolor de cabeza, vomito y fiebre examínenlo
desde este punto de vista. (solo en lactantes, escolares)
- Sx de kernin es la flexion de la rodilla hay un dolor intenso en la espalda que no
permite que ese movimiento se haga normalmente

AGENTE ETIOLOGICO:
Caso de recién nacidos, prematuros y a términos : contaminaciones de procesos
traumaicos del parto, medicdad de reanimación o resucitación del recine nacido cualquier
proceso infeccioso en la madre puede ayudar a que el niño tenga una infección perinatal
En niños mayores los gérmenes habituales que son neumococo, meningococos, y
haemophilus influenzae son gérmenes respiratorios osea que se transmiten a través de
contacto con secreciones orofaringeas.
Que se requiere para tener meningitis, pues tener la bacteria, y la posibilidad de que esa
bacteria llegue a la circulación y atraviese la barrera hematoencefalica que se necesita?
Que uno no tenga anticuerpos contra eso.
Entonces;
- En recién nacidos: streptococco del grupo b, listeria monoctogenes, bacilos gram
negativo
- Del 3mes a 3 años: también están estos gérmenes y empiezan a aparecer s.
pneumonie, Neiseria meníngitidis, H influenzae
- A partir de los 3 años : pneumococo y N. meningitidis- meningococos casi no se
encuentra influenza porque la mayoría de los niños están vacunados.

Es muy importante recordar la etiología de las meningitis puesto que la mayoría de las
veces nos va a tocar dar terapia atb con base en la edad y con base a la evolución y con
base obviamente al citoquimico de LCR
La aguja debe pasar entre las apófisis espinosa de la columna con una leve inclinación
hacia arriba en el momento de cruzar el agua ahí aparece el LCR.

LOS VALORES NORMALES EN LCR:

RNPT RNAT >1MES

LEUCOCITOS
PROMEDIO 9 8.2 0
RANGO 0-29 0 -32 0-7
PMN% 57-2 61.3 0
GLUCOSA
PROMEDIO 50 52 >40
RANGO 24-63 34 -119 40-80
PROTEINAS
PROMEDIO 115 90 >40
RANGO 65-200 20-170 5-40
PRESION mmH20 20 -100 <180
Cambian de acuerdo en si es prematuro o mayor de cualquier manera está claro que en
meningitis bacteriana aguda el LCR va a ser turbia va a tener proteínas altas glucosa baja
muchas células centenares o miles de predominio PMN excepto que el pte haya recibido
atb y ese paciente haya sido parcialmente tratado que el citoquimico viene desordenado,
digamoslo asi
Los atb previo no modifican mayormente el citoquimico, esteriliza el cutlivo pero no
esteriliza por lo que hay que hacerlo.
Diferentes tipos de LCR: meningitis bacteriana, un abseso cerebral una encefalitis por virus
herpes, una tbc o una menigoencefalitis por amiba vagabunda que se llama de vida libre
que penetran por la nasofaringe llegan al sistema circulatorio llegando a
meningoencefalitis grave parecida a la meningitis bacteriana aguda con una diferencia que
es que el predominio en estos caso es linfocitario.
Como se manejan: son enfermedades de manejo hospitalaria,
- al pte hay que hospitalizarlo
- hay que mirar bien sist, circulatorio
- tener una vena permeable
- el paciente requiere un aporte de liquidos no exagerado porque la
sobrehidratacion no conviene
- vigilar la tendecia de la hipoglicemia
- tratar tnos metabólicos
- si es un lactante medir diario el perímetro cefálico: una de las complicaciones de la
meningitis es la anencefalia, formación de abcesos subdurales
en recién nacido: todo con aspecto séptico, es mejor hacerle puncion lumbar obviamente
teniendo cuenta:
- todos los que tengan sepsis tardia
- todos lo que tenga hemocultivo positivo que demoran 24 a 48 horas
- todos los que estén muy sintomáticos
- tengan alteración del sistema nervioso osea irritabilidad, letargia, convulsiones y
siempre al final del tratamiento ver que quedo ahí en el LCR
El hecho es que independientemente del paso del tiempo una ¼ parte de los pacientes
con meningitis tiene sepsis asi pues que en virtud de la gravedad de estas circuntancias, lo
que esto significa para un recién nacido yo sugiero que hay que tener en cuenta que
cualquier recién nacido séptico puede tener una meningitis y analizar muy bien el caso
para saber si se le hace la puncion o no. Cuando se trata de una sepsis precoz , cuando se
trata de una sepsis tardia de todas maneras deben hacer puncion.!
En las infecciones aveces se toman desiciones terapéuticas con base a la historia clínica y
el examen físico y por supuesto vamos a hacer tto empírico.
En recién nacidos con sepsis: ampicilina y aminoglucosidos de 1 eleccion, pero si hay
sospecha o existe una meningitis lo ideal es ampicilina y cefotaxima: aquí la ampicilina se
utiliza para cubrir listeria y obviamente streptococo del grupo B , luego de eso tenemos de
2 linea cefepime y 3 linea meropenem, todo depende de las circunstancias el estado del
niño etc etc…
No siempre tenemos estas condiciones ideales, aquí tenemos tenemos un eritema toxico
el tto antibiótico que se utiliza en estos pacientes es en <7 dias o >7 dias cefotaxime ,
gentamicina y amikacina.

CEFOTAXIME ≤ 7 d/ ≤ 2kg 100-150mg/kg/dia cada 8 -12

horas
> 7 dias > 2kg: 150 -200 mg/kg/d cada 6-8
horas
GENTAMICINA O AMIKACINA 7.5 MG/KG/D CADA 8
15-20 mg/kg/dia cada 12 horas

CUANTO PUEDE DURAR EL TT DE LA MENINGITIS NEONATAL:

- si se trata de streptococo del grupo b dura: minimo 14 dias
- staphylos gram neg. : minimo 21 dias por via venosa.
Manejo del agalactiae : 14- 21 dias , LCR de control ya se dijo que al final de estos
tratamiento en recién nacidos debe hacerse un control : penicilina cristalina, ampicilina
ahí tienen las dosis máximas que se utilizan para estos eventos,
En caso de que encontremos e coli o klebsiella, uds comienzan la terapia empírica pero si
aíslan un bacilo gram negativo entérico entonces pueden asociar gentamicina -
cefotaxime o cefotaxime y amikacina.
Empíricamente el manejo es igual para todos pero a lo que identificamos el germen ya
estudiamos el espectro y tratamos directamente a la bacteria de acuerdo con la
suceptibilidad
En caso de que encuentren bacilos gram negativos tenemos meropenem en dosis max 120
ml/kg/dia.
Listeria: ampicilina y gentamicina
En casos de staphilococcus coagulasa negativo que son los que infectan las circulaciones
tienen que usar vancomicina porque por momentos el microorganismo son bastante
resistente a oxacilina , o a los betalactamicos o usa los batalactamicos que se tengan a la
mano
Cuando usamos vancomicina o cefepime una cefalosporina de 4 generacion?
- en neonatos en uci en quienes se sospecha compromiso del sistema nervioso y
tienen factores como derivaciones de catétere, riesgo el S. Aureus meticilino
resistente
- cuando no haya sospecha de infección por gran negativo ahí la vancomicina no
tiene nada que hacer
Vacomicina meropenem?
- en neonatos clínicamente enfermos que no se puede descartar una meningitis
- neonatos remitidos de otras instituciones con multiples esquemas de atb previos
- antescedentes de colonización o infección por bacilos gram negativos o meticilino
resistente
- sospecha de infección asociada a catéteres: enteritis necrotizante y en cuanto se
identifique el germen cerrar el espectro de atb lo antes posible porque si
insistimos en el empirismo lo que vamos a desarrollar es una resistencia bacteriana
- todo depende del aislamiento bacteriano y la suceptibilidad, sino lo encontramos
nos toca dar tratamiento por 21 dias etc etc
DEXAMETASONA:
Se usa en niños con infección por influenza y neumococo es discutible nunca en menigntis
por neumococola ventaja de esta desicicon es que dismiuye el riesgo de hipoacusia en nilis
con meningitis se debe dar la 1 dosis media hora o 15 minutos antes que la primera dosis
de atb para modular la rpta inflamatoria que desencadena la muerte de la bacteria en el
sistema nervioso.
Entonces empieza a darle el atb matan un poco de bacterias y eso desarrolla una
respuesta inflamatoria agua y severa qque es la causante de las secuelas y las
complicaciones: neuritis, edemas cerebrales. Entonces los esteroides deben usarse bajo
esos criterios
Dexametasona 0.6mg/kg/dia en 2 -4 dosis durante 2 a 4 dias
Neumo meningo y h. influenza después del periodo neonatal usamos vancomicina y na
cefalosporina de 3 generacion
GERMENES:
- Meningitis por meningococo de 5 -7 dias
- Influenza 7-10 dias
- pneumococo 10-14dias
Descubierto el germen vemos la suceptibilidad y damos el tto que le corresponde
- pneumonie suceptible a penicilina pues se pone la penicilina que se tiene a la
mano, si es resistente a penicilina pero suceptible a cefalosporina se le da
cefalosporina, y si es resistente a los dos entonces se le da vancomicina asociada a
rifampicina o cefepime

BACILOS GRAM NEGATIVOS ENTERICOS:

- cefalosporina 3 generacion o cefepime
- minimo 21 dias o 14 dias a apartir de la negativización del LCR ¿ Cuanto demora el
LCR para negativizarse en bacilos gram negativo?: ud pueden encontrar en
cantidades decrecientes hasta 4 dias gram negativos circulando en el LCR, si uno
calcula serian 4 y 14 digamos que hasta 6 semanas yo pienso que en esa materia
hay que ser clásicos: 21 dias es un clásico
- Muy importante la formación de absesos cerebrales

COMPLICACIONES DE LAS MENINGITIS:

Muchas complicaciones
- secreciones
- Empiemas subdurales
- Convulsiones febriles: pueden ser focales ya se piensa que hay un problema: se
puede entonces pensar en un infección piógena del sist nervioso
- Formación de absesos o Cerebritis

MENINGOCOCO son muy suceptibles a ampicilina y penicilina, muestra resistencia en

cefalosporina de 3 generacion el tto de 5 a 7 dias.
De tal suerte que: h. haemophilus 10 dias, meningococo 7 dias y pneumococo hasta 14
dias. Quiero recordarles que el pneumococo es el germen gram positivo mas agresivo del
sistema nervioso de tal manera que las meningitis por pneumoco no mejoran tan rapido
como mejoran, las de meningococo. Prduce un cuadro mucho mas severo de
encefalopatía de origen infeccioso

S. AUREUS: productor primario de meningitis pero podemos encontrar traumas

penetrates o infecciónes de la deglución, se tiene amoxacilina o vancomicina
dependiendo de la suceptibilidad
SECUELAS DE LA MENINGITIS:
- Si la convulsion en una meningitis aparece tempranamente puede ser por fiebres si
la convulsion en una meninigtis aparece cuando el tto ya esta avanzado es porque
debe haber alguna complicación neurológica y es una de las indicaciones de revisar
si se esta formando un abseso
- O si hay complicaciones conjuntivas del sistema nervioso
- Sordera: para eso se da la dexamentasona para reducir el riesgo
- Problemas visuales
- Problemas del dllo psicomotor
- Problemas del lenguaje
Es decir una serie de secuelas neurológicas muy importantes.
LA FISIOPATOLOGIA ya la leen ustedes, miren que desencadena una reacción
inflamatoria brutal en los niños como es una cámara sellada imaginense la cefalea la
hta endocraneana y la encefalopatía que acompaña esta clase de manejo