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INSTRUCCION 1/8
TITULO: PERMISOS DE TRABAJO CODIGO: VERSION:
I-DSHIA-011 02
ELABORADO POR: REVISADO POR: FIRMA: APROBADO POR: FECHA: FIRMA:
DSHIA SGMA / GOA GC / /

INDICE

PAGINA

1. OBJETIVO ......................................................................................................................... 2
2. ALCANCE .......................................................................................................................... 2
3. DOCUMENTOS A CONSULTAR ....................................................................................... 2
4. DEFINICIONES ................................................................................................................. 2
5. CONDICIONES BASICAS Y ESPECIFICAS ...................................................................... 3
6. DESCRIPCIÓN DE LA INSTRUCCIÓN ............................................................................. 5
7. REGISTROS ...................................................................................................................... 6
8. ANEXOS ............................................................................................................................ 6

UNACEM S. A.A.
DSIGA
COPIA CONTROLADA
VALIDA SOLO EN PANTALLA

DOCUMENTO ORIGINAL
APROBADO POR: GC
AFECHA DE APROBACION: 23/02/15
FECHA DE DISTRIBUCION: 25/02/15

NO DEBE SER IMPRESO NI COPIADO SIN AUTORIZACION DE LA DIVISION SISTEMA INTEGRADO DE GESTION ATOCONGO.
COPIA IMPRESA VALIDA SOLO SI LLEVA EL SELLO "COPIA CONTROLADA" DE COLOR ROJO EN LA PRIMERA PAGINA
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1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos necesarios que deben cumplirse para la emisión, autorización,
cancelación y registro de “PERMISOS DE TRABAJO” en las actividades que lo requieran

2. ALCANCE
Todos los procesos y proyectos de UNACEM S.A.A., excepto aquellos controlados por las sedes
de Condorcocha o Carpapata y aquellos para los que exista una Especificación/Instrucción que
sea aplicable más específicamente a una zona o un trabajo en particular y que cumpla con el
objetivo del presente documento

3. DOCUMENTOS A CONSULTAR
• . Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo de Unacem S.A.A
• G.050 Seguridad Durante la construcción.
• D.S. N° 042-F Reglamento de Seguridad Industrial.
• D.S. 055-2010-EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en minería.
• I-GO-002 Solicitud de máquina para trabajos en envase en días Domingos y Feriados.
• I-GO-001 Solicitud de máquina

4. DEFINICIONES
Grandes Izajes: Son aquellos izajes que implican riesgos adicionales, como: El radio
máximo de operación interfiera con infraestructura o equipos en funcionamiento, cuyo peso
total o volumen de la carga sean significativos, cuya capacidad de la grúa para el izaje este
próximo al 80%, las maniobras no se realicen con luz natural, entre otros.

Permiso de Trabajo: Es un documento de uso obligatorio, utilizado para controlar la

ejecución de trabajos de riesgo potencial alto, a modo de check list o lista de verificación
que, permite reconocer las condiciones para el inicio de un trabajo en particular en una
determinada área o equipo, por el cual se autorizan operaciones particulares dentro de
condiciones y límites especificados, sin los cuales no se pueden llevar a cabo las
operaciones.

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Para efectos de este instructivo se establece el PERMISO DE TRABAJO, el cual es usado

para la autorización de los trabajos siguientes:

a. Trabajos en Altura.
b. Trabajos en Espacios Confinados.
c. Inspección, mantenimiento y limpieza de Tanques de Combustible Líquidos,
Biocombustibles y otros Productos derivados de los hidrocarburos.
d. Trabajos en Caliente.
e. Trabajos de demolición/excavación.
f. Grandes Izajes.
g. Trabajos con Canastillo.

Supervisor Autorizante: Personal de UNACEM S.A.A, encargado de verificar que, las

medidas y requisitos consignados en el formato de Permiso de Trabajo requeridos de
acuerdo al trabajo a ejecutar sean apropiados a los riesgos de la labor. Para efectos del
presente instructivo el supervisor Autorizante puede ser Supervisor o Jefe de área.

Supervisor de SHI de Empresa Ejecutante: Aquel supervisor que tiene como función
verificar las medidas de Seguridad tomadas para la tarea en el respectivo Permiso de
Trabajo.

Supervisor Ejecutante o a Cargo del Trabajo: Es el encargado de evaluar los riesgos de

la labor, proponer los controles y cumplir los requisitos consignados en el Permiso de
Trabajo requeridos de acuerdo al trabajo a ejecutar. Para efectos de esta instrucción el
supervisor ejecutante también es el supervisor que solicita el Permiso de Trabajo.

Las personas designadas como supervisor ejecutante son los supervisores directos de los
trabajadores operativos de campo

5. CONDICIONES BASICAS Y ESPECIFICAS

5.1. El documento de PERMISO DE TRABAJO se elabora cada vez que se vaya a realizar
uno o más actividades como: trabajos en altura; trabajos en espacios confinados;
Inspección, mantenimiento y limpieza de Tanques de Combustible Líquidos,
Biocombustibles y otros Productos derivados de los hidrocarburos; trabajos en caliente;
trabajos de demolición o excavación; y trabajos con canastillo

Los Formatos de Registro de PERMISO DE TRABAJO e instructivos específicos se

encuentran en la siguiente documentación:

PERMISO DE TRABAJO DOCUMENTO ASOCIADO

a. Trabajos en Altura.
Ver I-DSHIA-012
b. Trabajos en Espacios confinados Ver I-DSHIA-013
(Inspección, mantenimiento y

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limpieza de Tanques de Combustible

Líquidos, Biocombustibles y otros
Productos derivados de los
hidrocarburos)
c. Trabajos en Caliente Ver I-DSHIA-014
Ver Anexo 01 de la presente
d. Grandes Izajes
instrucción.
Ver Anexo 02 de la presente
e. Trabajos de demolición/excavación
instrucción.
Ver Especificación E-DSHIA-
f. Trabajos con Canastillo
003

5.2. Supervisor autorizante es el responsable por el trabajo a ser ejecutado, es el que con
su revisión y firma autoriza el inicio y ejecución del trabajo. La persona designada como
supervisor autorizante es únicamente personal de UNACEM S.A.A. Atocongo

5.3. El Supervisor ejecutante es el encargado directo del personal que va a ejecutar el

trabajo, es el responsable de hacer cumplir las medidas consignadas en el permiso de
trabajo en coordinación con el Supervisor Seguridad de la empresa que ejecuta el
trabajo.

5.4. La empresa a cargo de las actividades que requieran PERMISO DE TRABAJO,

deberán demostrar la competencia de su personal para el trabajo a realizar.

5.5. El documento de PERMISO DE TRABAJO debe ser llenado con letra clara y legible,
para evitar alguna confusión.

5.6. El documento debe ser llenado de forma completa, sin dejar espacios en blanco, es
necesario consignar todos los datos requeridos por el formato, como: ubicación exacta,
descripción, área o equipo donde se va a realizar el trabajo, fecha de inicio, fecha de
término, turno, entre otros, en caso que se identifique datos que no apliquen, este debe
ser anotado con las siglas “NA".

5.7. El PERMISO DE TRABAJO, debe estar ubicado en forma visible en el lugar de trabajo.

5.8. Los PERMISOS DE TRABAJO tendrán una vigencia de un turno de trabajo, pudiendo
ampliarse hasta 6 turnos adicionales con la firma de Supervisor Ejecutante siempre y
cuando las condiciones en el área de trabajo consignadas en el formato de PERMISO
DE TRABAJO no hayan cambiado.

5.9. Los PERMISOS DE TRABAJO pueden y deben ser CANCELADOS si no se han

cumplido los requisitos de seguridad necesarios para la ejecución de la actividad. De
darse el caso se debe dejar constancia de la fecha y hora de la cancelación.

5.10. Cuando las condiciones en el área de trabajo hayan cambiado o el PERMISO DE

TRABAJO haya sido cancelado, y se requiera reiniciar los trabajos, deberá generarse
un nuevo PERMISO DE TRABAJO, de acuerdo al punto 6.2 en delante de este
documento.

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5.11. Una vez finalizado el PERMISO DE TRABAJO, este debe ser archivado por la empresa
ejecutante con copia al área responsable del trabajo.

6. DESCRIPCIÓN DE LA INSTRUCCIÓN

NUM. ACCION RESPONSABLE

6.1 Elabora y completa el ATS o revisa el ERI Supervisor ejecutante o

del trabajo a realizar, e identifica la cargo del trabajo
necesidad de realizar un PERMISO DE
TRABAJO, de acuerdo a la necesidad de
la actividad.
6.2 Elabora, completa y firma el formato de
Supervisor ejecutante o cargo
PERMISO DE TRABAJO, así mismo
del trabajo
entrega el formato al supervisor de
prevención de riesgos de la empresa a
cargo del trabajo.
6.3 Brinda el soporte para completar los
Supervisor de prevención de
requisitos del permiso de trabajo y verifica
riesgo de empresa a cargo
las medidas de seguridad tomadas para el
del trabajo
permiso de trabajo. Da conformidad y visto
bueno (V°B°) y firma el formato.
6.4 Revisa y evalúa los riesgos existentes en Supervisor Autorizante del
la zona de trabajo y de ser necesario trabajo
establece nuevos controles en el
PERMISO DE TRABAJO
6.5 Autoriza mediante su firma en el
Supervisor Autorizante del
documento “PERMISO DE TRABAJO”, el
trabajo
inicio y ejecución del trabajo.
6.6 Una vez autorizado, se puede dar inicio a
Supervisor ejecutante o
los trabajos.
cargo del trabajo
6.7 Cumple las medidas de seguridad Supervisor ejecutante o
requeridas en el PERMISO DE TRABAJO cargo del trabajo
correspondiente
6.8 Realiza seguimiento del cumplimiento y Supervisor a cargo del
vigencia de los PERMISOS DE TRABAJO trabajo, Supervisor de
emitidos, pudiendo ampliar hasta 06 turnos Seguridad, Supervisor
adicionales de ser necesario. Autorizante
6.9 Cancela los PERMISOS DE TRABAJO si
no se han cumplido los requisitos de Supervisor autorizante,
seguridad necesarios para la ejecución de Supervisor ejecutante,
la actividad, dejando constancia de la Supervisor de SHI de
fecha y hora de la cancelación, empresa ejecutante o de
Para el reinicio de los trabajos, deberá UNACEM
generarse un nuevo PERMISO DE
TRABAJO, de acuerdo al punto 6.2 en

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NUM. ACCION RESPONSABLE

delante de este documento

7. REGISTROS

N° DESCRIPCION RESPONSABLE
Permiso para Trabajo en Caliente, Trabajos en Altura y
1. Área del supervisor autorizante
Espacios Confinados
Permiso para: Inspección, mantenimiento y limpieza de
2. Tanques de Combustible Líquidos, Biocombustibles y Área de supervisor autorizante
otros Productos derivados de los hidrocarburos.
3. Permiso para Trabajos de demolición/excavación. Área de supervisor autorizante
4. Permiso para Grandes Izajes. Área de supervisor autorizante
5. Permiso para Trabajos con Canastillo. Área de supervisor autorizante

8. ANEXOS

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ANEXO 1

PERMISO DE IZAJE
(NOMBRE DEL PROYECTO)
Este Permiso debe ser llenado por el supervisor ejecutante, quien debe poseer la experiencia y conocimiento sobre operación y
* maniobra y uso de la tabla de capacidades del equipo.
Para la autorización se requiere un diagrama donde se observe la posición mas crítica de los elementos carga-equipos durante la
* maniobra
El presente permiso es válido solo para maniobras a efectuarse con luza natural y como máximo hasta las 18:00 Hrs. Su
* extensión fuera de este horario requerirá una autorización específica.

EMPRESA EJECUTANTE:
Area:
Fecha y hora de inicio de la maniobra:
Fecha y hora estimada de finalización de la maniobra:
1.- Descripción e la maniobra

2.- Marca y modelo de grua a utilizar

3.- Largo de grúa m.

Adjuntar copia de la tabla de carga. Pies
4.- Peso máximo de la carga a ser izado. Kg.
Lbs.
5.- Peso de Gancho Principal o bola de cable auxiliar y cable de levante. Kg.
para el gancho principal use 0.7 tons en gruas hidráulicas hasta 50 tons. Lbs.
para el gancho principal use 1.3 tons. En grúas hidráulicas hsta 100 tons.
6.- Peso de los elementos estrobamiento Kg.
Use 0.3 tons de estrobamiento normal (sin yugo, etc.) Lbs.
Adjuntar copia de plano de estrobamiento.
7.- Peso total de la carga (4 + 5 + 6) Kg.
Lbs.
8.- Radio máximo de operación Kg.
Lbs.
9.- Capaciad de la grúa al radio máximo y extensión de la pluma. Kg.
Lbs.
10.- Porcentaje de capacidad de trabajo de la grua (item 7 dividido por el item 9). %

Nota: ESTE PERMISO DE LEVANTE NO SERA APROBADO SIN LA CAPACIDAD DE

TRABAJO DE LA GRUA ES SUPERIIOR AL 80%

Solicitado por el Supervisor Ejecutante (Ing. Responsable de cálculos y maniobras).

Nombre: Firma: Fecha:

V°B° del Supervisor de SHI de la empresa Ejecutante.

Nombre: Firma: Fecha:

Aprobación del Supervisor Autorizante (diagramas de posicionamientos de las grúas).

Nombre: Firma: Fecha:

Requiere Certificación: SI ( ) NO ( ). Aprobación de la Maniobra por parte del Supervisor Autorizante).

Nombre: Firma: Fecha:

Fecha y hora que se retira la grúa del lugar de la maniobra:

ESTE FORMATO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN LA GRUA DURANTE LA OPRACIÓN DE IZAJE ESTE DOCUMENTO DEBERA QUEDAR EN UN ARCHIVO FÍSICO DEL LA EMPRESA
EJECUTANTE Y COPIA EN OFICINA DEL ÁREA RESPONSABLE DEL TRABAJO

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ANEXO 2

PERMISO DE DEMOLICIÓN / EXCAVACIÓN

(NOMBRE DEL PROYECTO)
Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de iniciar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o
demolición

I. DATOS GENERALES
EMPRESA EJECUTANTE PERMISO:

TRABAJO A REALIZAR:
Demolición Excavación
LUGAR DEL TRABAJO
DIMENSIONES VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3
VOLUMEN TOTAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3
FECHA DE INICIO: FECHA DE FINALIZACIÓN:

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR FECHA

SI NO
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL ÁREA: SI NO
LOCALIZACIÓN Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR ELECTRICO (UNACEM) FECHA

SI NO
III. TUBERIAS
TUBERIAS CONECTAS EN EL ÁREA: SI NO

LOCALIZACIÓN Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR DE INGENIERIA (UNACEM) FECHA

SI NO
IV. INGENIERÍA
PRECAUCIONES ESPECIALES

SUPERVISOR DE INGENIERÍA FECHA

V. SEGURIDAD/PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

SUPERVISOR EJECUTANTE FECHA

Supervisor Ejecutante Supervisor SHI de Empresa Ejecutante Supervisor Autorizante(UNACEM)

Firma:………..………………………………..… Firma:…...……………..….……………………… Firma:………..…………………………………

Nombre:…….……………..……..…………..…. Nombre:…….….…….…………………….…..… Nombre:…….…………………….……...……

¿ Co ntinuan aptas las condiciones para realizar la labor? (iguales a las establecidas en el permiso inicial) En
caso la respuesta sea N O debe tramitar un nuevo permiso , si la respuesta es S I firmar la auto rización para continuar con las labores
Supe rviso r Eje cutante S uperviso r E jec ut ant e S uperv iso r E jec uta nt e S upe rv iso r E jecuta nt e S uperviso r E jec ut ant e S upe rv iso r Ejecuta nt e

Fecha:………….………...………... Fecha:……….…………......… Fecha:…….………..……… Fecha:………………...……… Fecha:………………….… Fecha:….……….………...…...

Ho ra:………….……………………. Hora:…….……………………. Hora:……...……..…………. Ho ra:…………………………. Hora:………………………. Ho ra:………………………….

Firma:………..…………………...… Firma:………..……….……..… Firma:…………....……….… Firma:….…………………..… Firma:………..…………… Firma:………..………….…..…

Nombre:…..….……………..…..…. No mbre:…….………….…..…. Nombre:………...……….…. Nombre:….….…….……..…. No mbre:…….………….…. Nombre:…….……………..….

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