Opiáceos

OPIACEOS

Dr Ignacio Cortínez M

 Introducción
 Opiáceos Endógenos
 Receptores Opiáceos
Clasificación
 Efectos Clínicos
Sistema Nervioso Central
Sistema Cardiovascular
Otros Sistemas
 Anestesia a Base de Opiáceos
 Farmacocinética y Farmacodinamia
 Agentes Individuales
Agonistas
Agonistas-Antagonistas
Antagonistas
 Bibliografía

INTRODUCCION

El opio (Papaver somniferum), ha sido usado por cientos de años para el alivio del
dolor en variadas formas y preparaciones farmacéuticas. (Figura 1)

Figura 1. Mujer de Shangai con su pipa de opio

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Su ingrediente activo principal, la morfina, fue aislado en 1806 y es todavía el

prototipo de las clases de drogas conocidas como narcóticos u opiáceos (Figura
2). El término narcótico, actualmente obsoleto desde el punto de vista
farmacológico, se usó para referirse a cualquier droga que produjera sueño y en
términos legales para cualquier droga que produjera dependencia. El término
opiáceo se usa para referirse a drogas derivadas del opio como la morfina y la
codeína y para todos los derivados semisintéticos y sintéticos de la morfina. Estas
drogas son usadas principalmente como analgésicos, pero poseen muchos otros
efectos farmacológicos.

Figura 2. Estructura química de la morfina.

OPIACEOS ENDOGENOS

Se han identificado tres familias de péptidos endógenos; las encefalinas, las

endorfinas, y las dinorfinas. Cada familia se deriva de un precursor polipéptido
distinto (proencefalinas, pro-opiomelanocortina y prodinorfina). Los péptidos
endógenos y sus precursores se ubican dentro y fuera del sistema nervioso central
(SNC).

RECEPTORES OPIACEOS

A pesar de los grandes avances aún falta mucho por descubrir acerca del sistema
de los opiáceos.

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 Opiáceos

Existen diversos receptores que interactúan dinámicamente tanto con los opiáceos
endógenos como exógenos, estos pueden clasificarse dentro de tres grupos
principales: receptores µ (mu),  (kappa), y  (delta). Se han descrito también
receptores sigma y epsilon, sin embargo su inclusión dentro de los receptores
opiáceos no es aceptada actualmente. Estudios farmacológicos muestran la
existencia de dos subtipos de receptor para cada categoría y cada uno de los
diferentes tipos y subtipos modularía diferentes acciones (Tabla 1). Los opiáceos
pueden interactuar en forma distinta con los diferentes receptores, ya sea como
agonistas, agonistas-parciales o antagonistas, siendo la acción farmacológica
observada dependiente tanto del grado de afinidad como del tipo de interacción
droga receptor.

Tabla 1

Tipos de receptores opiáceos y efecto mediado

EFECTO TIPO DE RECEPTOR

µ  
Analgesia Supraespinal Espinal
Ventilación Depresión Estimulación débil Depresión
Estado mental Euforia Disforia Sedación
Tamaño pupilar Miosis Midriasis Miosis
Sd. de Intenso No Moderado
abstinencia
Adicción Seria No Mínima

Clasificación

Se han descrito varias formas de clasificar a los opiáceos. De acuerdo a su

potencia se les divide en débiles y potentes, siendo sólo la codeína y el
propoxifeno clasificados como débiles. Otra forma de clasificarlos es de acuerdo a
su naturaleza química como se aprecia en la tabla 2.

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Tabla 2

Clasificación de los opiáceos según origen

Naturales Morfina
Codeína
Papaverina
Tebaína
Semisintéticos Heroína
Dihidromorfona/morfinona
Derivados de la tebaína (buprenorfina )
Sintéticos Serie de la morfina (butorfanol)
Serie de la difenilpropilamina (metadona)
Serie de la benzomorfina (pentazocina)
Serie de la fenilpiperidina (meperidina, fentanilo,
sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo)

La morfina es el único opiáceo natural usado en anestesia.

Los opiáceos semisintéticos son derivados de los opiáceos naturales y se obtienen
realizando diversos cambios en su estructura como esterificaciones, oxidaciones y
reducciones.
Los opiáceos sintéticos se parecen estructuralmente a la morfina pero son
sintetizados artificialmente por completo.

Una tercera forma de clasificación es según su tipo de interacción con los

receptores (Tabla 3).

Tabla 3

COMPUESTO TIPO DE RECEPTOR

µ  
Morfina agonista agonista agonista
Fentanilo agonista agonista agonista
Pentazocina antagonista agonista
Butorfanol antagonista agonista
Nalbufina antagonista agonista
Buprenorfina agonista parcial antagonista
Naloxona antagonista antagonista antagonista
Nalorfina antagonista agonista

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Agonistas: acción similar a morfina es decir acción estimuladora principalmente en

receptores µ pero también estimulación a nivel  y . En este grupo se encuentran
la mayoría de los opiáceos.

Antagonistas: acción similar a naloxona es decir desprovistos de acción agonista

en cualquier receptor.

Acción mixta

Agonista-antagonista: sustancias como la nalorfina o pentazocina de acción

agonista en algunos receptores y antagonista o muy débil agonista en otros.
Agonistas parciales: En este grupo se encuentra la buprenorfina con un efecto
agonista pero de menor magnitud en comparación a los agonistas puros.

EFECTOS CLINICOS

Actualmente, existen varias drogas que producen analgesia y otros efectos

similares a los producidos por la morfina, sin embargo esta droga se mantiene
como el patrón de comparación para los nuevos analgésicos.
La morfina y los opiáceos relacionados producen su efecto mayor a nivel del
sistema nervioso central y del intestino actuando en forma agonista a nivel de los
receptores µ. Sin embargo, también poseen apreciable afinidad por los receptores
 y .
En el hombre estas drogas producen analgesia, somnolencia, depresión
respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, náuseas, vómitos, y
alteraciones autonómicas y endocrinas.

Sistema Nervioso Central

Analgesia

A diferencia de los antiinflamatorios no esteroidales que poseen un efecto máximo

para la analgesia, los opiáceos actúan de una forma dosis dependiente y,
generalmente, pueden controlar cualquier tipo de dolor si se administran en dosis
suficiente, pudiendo incluso ser utilizados como agentes anestésicos únicos. El
mayor problema lo constituyen sus efectos colaterales, los cuales también
aumentan en forma dosis dependiente.
Los opiáceos sistémicos producen analgesia actuando a diferentes niveles
de SNC, y por distintos mecanismos no del todo bien conocidos. A nivel de médula
espinal inhiben la transmisión de señales provocadas por estímulos nociceptivos
que viajan desde la periferia hacia el SNC. A nivel de los ganglios basales los
opiáceos activan una vía descendente inhibitoria que modula el ingreso a nivel
medular de señales nociceptivas. A nivel del sistema límbico los opiáceos alteran
la respuesta emocional al dolor haciéndolo más tolerable.
Los efectos analgésicos de estas drogas a nivel espinal y supraespinal son
sinérgicos. Se ha visto que la vía antinociceptiva descendente requiere una muy
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baja concentración de opiáceos para producir analgesia en comparación a la que

se requiere para la acción a nivel medular. Es decir los opiáceos en bajas
concentraciones a nivel de liquido céfalo raquídeo (LCR) como las que se obtienen
al darlos por vía oral, intramuscular o intravenosa actúan mayoritariamente en la
vía descendente antinociceptiva. Los opiáceos administrados vía intraespinal
alcanzan altas concentraciones en el LCR y su efecto analgésico se debe
fundamentalmente a su acción medular (sustancia gelatinosa). Esto puede
explicar porqué drogas como el fentanilo o sufentanilo producen analgesia más
profunda cuando se administran vía peridural que cuando se dan sistémicamente,
a pesar de obtenerse similares niveles plasmáticos por ambas vías.
Es importante distinguir entre el dolor causado por estimulación de
receptores nociceptivos y que se transmite por vías neurales intactas(dolor
nociceptivo), y aquel dolor causado por daño de estructuras nerviosas,
habitualmente incluyendo hipersensibilidad neural (dolor neuropático).
Habitualmente, el dolor nociceptivo responde bien a los opiáceos, sin embargo el
neuropático presenta una pobre respuesta a dosis terapéuticas.

Hiperalgesia

La hiperalgesia es una respuesta exagerada frente a un estímulo doloroso. Este

fenómeno ha sido asociado al uso de opiáceos especialmente cuando se
administran en dosis altas y repetidas. En anestesia pudiera asociarse a una
disminución del efecto analgésico (tolerancia aguda) y aumento del dolor en el
postoperatorio. Al menos 2 serían los mecanismos responsables de la hiperalgesia
provocada por los opiáceos: 1) activación de los receptores NMDA y 2) liberación
a nivel de SNC de péptidos anti-analgésicos.

Depresión Respiratoria

Los opiáceos similares a la morfina deprimen la respiración en forma dosis

dependiente. Esta acción sería al menos en parte debida a un efecto directo a
nivel de los centros respiratorios del tronco encefálico. La máxima depresión
respiratoria puede observarse 5 a 10 minutos después de una dosis intravenosa
de morfina, o cerca de los 30 o 90 minutos posteriores a una administración
intramuscular o subcutánea, respectivamente. El efecto depresor máximo ocurre
más rápidamente con los agentes de mayor liposolubilidad. El mecanismo primario
de la depresión respiratoria por opiáceos involucra una reducción en la respuesta
de los centros respiratorios del tronco encefálico al C0 2. La curva de respuesta de
la ventilación minuto al aumento de la PaCO 2 se desplaza a la derecha, además el
umbral de apnea (paCO2 por sobre la cual se inicia la ventilación en ausencia de
hipoxia) y la paCO2 al final de la espiración aumentan con los opiáceos (figura 3).
Los opiáceos reducen también el estímulo respiratorio hipóxico. Los efectos sobre
el control del ritmo y del patrón respiratorio inducidos por estas drogas son la
reducción de la frecuencia respiratoria, el incremento de las pausas, el retraso de
la espiración, respiración irregular y/o periódica y volumen corriente aumentado,
normal o reducido.
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El grado de depresión respiratoria producido con los opiáceos similares a la

morfina es semejante a ésta. Los agonistas parciales y los agonistas-antagonistas
producen menos depresión respiratoria y se asocian menos frecuentemente con
muerte debido a sobredosis.
La depresión respiratoria estaría mediada por una subpoblación de
receptores. (µ2), que serían distintos a aquellos encargados de la analgesia (µ 1).
También hay evidencias que los receptores  y  juegan algún papel menor en el
efecto depresor respiratorio de la morfina.

Figura 3. Respuesta ventilatoria al CO2. El aumento de la PCO2 alveolar produce

aumento en la ventilación alveolar. Tras la administración de morfina, la respuesta
al CO2 se desplaza a la derecha y la pendiente de la respuesta está reducida.

Tos

La morfina y los opiáceos relacionados deprimen el reflejo de la tos al actuar

directamente en el centro de la tos a nivel bulbar. No hay correlación entre la
depresión respiratoria y la depresión de la tos.

Náuseas y vómitos

La morfina y los opiáceos relacionados producen estimulación directa de la zona

quimiorreceptora gatillante del vómito. Todos los agonistas µ producen algún grado
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de náuseas o vómitos. A grandes dosis de opiáceos hay una depresión del centro
del vómito. La administración de drogas antieméticas como el droperidol o el
ondansetron antagonizan efectivamente estos efectos. Los efectos eméticos de
los opiáceos están aumentados en el paciente despierto por estimulación del
aparato vestibular. En el período perioperatorio hay numerosos otros factores a
considerar en relación a la aparición de vómito aparte del uso de opiáceos.

Rigidez muscular

Los opiáceos, especialmente en altas dosis, pueden producir rigidez muscular que
estaría mediada por estimulación de receptores opiáceos a nivel de substancia
nigra y estriado. La rigidez puede manifestarse a nivel torácico que en su grado
extremo, el "tórax en leña" puede comprometer seriamente la ventilación,
requiriendo la administración de bloqueadores neuromusculares para resolver el
problema.

Miosis

La morfina y la mayoría de los agonistas µ y  causan constricción pupilar bilateral.

La miosis es causada por una acción excitatoria autonómica a nivel del núcleo del
nervio oculomotor.

Prurito

Generalmente esta limitado a la cara y espalda. Mucho más frecuente de ver al

usar opiáceos por vía intraespinal. Su mecanismo de acción no está bien aclarado
pero se piensa que sería mediado a nivel de SNC. Puede ser revertido con
pequeñas dosis de naloxona u otro antagonista mu como la nalbufina.

Otros efectos adversos importantes mediados a nivel de SNC como la tolerancia y

la dependencia física no serán tratados en este capítulo por tratarse de problemas
del uso crónico de opiáceos.

Sistema cardiovascular

Múltiples son las acciones de los opiáceos, que afectan al sistema cardiovascular,
y todas ellas pueden ocasionar hipotensión.

Liberación de histamina

La morfina, sus derivados semisintéticos, la petidina y algunos de sus análogos

pueden liberar histamina de los basófilos y mastocitos. La histamina liberada a la
circulación produce vasodilatación periférica e hipotensión. La cantidad de
histamina liberada y el grado de hipotensión están relacionados con la dosis de
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opiáceo y su velocidad de administración, especialmente cuando se administra por

vía intravenosa. La hipotensión producida como consecuencia de la liberación de
histamina puede ser efectivamente evitada con una combinación de
antihistamínicos H1 y H2 administrados previamente. Estos bloqueadores no
previenen la liberación de histamina pero sí sus efectos. El fentanilo y sus
congéneres no liberan histamina a la circulación aun cuando se utilicen en
grandes dosis.

Disminución del tono simpático

Los opiáceos por efecto a nivel de SNC producen una disminución selectiva de la
actividad simpática, esta acción puede causar hipotensión debido a un aumento
de la capacitancia venosa (disminución del retorno venoso y gasto cardíaco), y a
una disminución de la resistencia vascular periférica.

Bradicardia

Los opiáceos a nivel central producen aumento del tono vagal pudiendo ocasionar
disminución de la frecuencia cardíaca y de la conducción aurículo-ventricular,
especialmente si se usan grandes dosis o se asocian a otras drogas
bradicardizantes. En estos casos la bradicardia puede ser prevenida o tratada con
dosis adecuadas de atropina u otro bloqueador muscarínico.

Depresión miocárdica

La petidina produce depresión miocárdica directa y es una de las razones por las
cuales no se usa en grandes dosis durante la anestesia. Los otros opiáceos no
tienen efecto depresor directo al menos a las dosis usadas en clínica, esto
constituye una de las características que les permite ser usados en altas dosis en
pacientes con contractilidad cardíaca disminuída.

Otros Sistemas

Efectos sobre musculatura lisa

Los opiáceos similares a la morfina estimulan la musculatura lisa circular del tracto
gastrointestinal y genitourinario, y disminuyen la peristalsis originada en la
musculatura lisa longitudinal, pudiendo con esto causar constipación y retención
urinaria. El espasmo, produce aumento de presión del tracto intestinal y dolor tipo
cólico, esto puede ser revertido con antagonistas opiáceos como la naloxona.

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ANESTESIA EN BASE A OPIACEOS

Los objetivos clásicos de la anestesia general incluyen analgesia, supresión de

reflejos, inconsciencia y relajación muscular. Los opiáceos a menudo se emplean
como el anestésico principal o único, sin embargo estas drogas no producen
inconsciencia y, por tanto, no son considerados anestésicos completos.
Cuando se necesita anestesiar a un paciente con una enfermedad
cardiovascular severa o una marcada inestabilidad hemodinámica, los opiáceos
son una excelente alternativa por la gran estabilidad hemodinámica que otorgan y
por su muy buena capacidad de supresión de las respuestas endocrinas y
autonómicas frente al estrés quirúrgico. Los opiáceos como el fentanilo y sus
derivados son los más comúnmente usados en anestesia, debiendo
complementarse con algún otro agente depreseor del SNC (inhalatorios, o
benzodiazepinas) para asegurar la hipnosis y amnesia. Algunas de las ventajas de
una anestesia en base a opiáceos se muestran en la tabla 4.
Tabla 4

Ventajas de la anestesia en base a opiáceos

Mínima depresión cardíaca (excepto petidina)
Sin cambios en la automaticidad o en la conducción (excepto vagal)
No sensibiliza el miocardio a catecolaminas
Preserva autorregulación del flujo sanguíneo en SNC, corazón y riñones
No interfiere con la acción de drogas vasoactivas
Buena analgesia postoperatoria (excepto remifentanilo)
Suprime reflejos de vía aérea mejorando tolerancia a intubación y manipulación
traqueal
Facilita ventilación mecánica
Existencia de antagonistas
Sin toxicidad primaria para ningún órgano
No gatilla hipertermia maligna

Como se aprecia en la tabla 4, las ventajas de los opiáceos son numerosas, sin
embargo siempre deben tenerse presentes los efectos colaterales, particularmente
la depresión respiratoria, que puede llegar a causar la muerte o severas
complicaciones si no es pesquisada y manejada adecuadamente.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA

Se revisará en esta sección algunos datos farmacocinéticos y farmacodinámicos

generales de los opiáceos utilizados habitualmente (tabla 5).

La potencia, velocidad y duración de la acción pueden ser consideradas las

medidas farmacodinámicas más importantes. Las potencias reflejadas en las dosis
equi-analgésicas recomendadas para uso oral y parenteral de algunos opiáceos
se resumen en la tabla 6. Debe considerarse que la potencia de una droga dada
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por vía intravenosa variará si se administra por otras vías como la vía oral o rectal
dependiendo de su biodisponibilidad.
La velocidad de acción o latencia de una droga administrada por vía sistémica
está determinada, principalmente, por el gradiente de concentración entre la
sangre y el tejido cerebral. Otros factores como el porcentaje de droga libre no
ionizada y la liposolubilidad juegan también un rol importante en el ingreso de la
droga al SNC.
Después de un bolo intravenoso único de fentanilo (alta liposolubilidad) éste
entra rápidamente al cerebro hasta que el gradiente plasma cerebro se invierte. En
el caso del fentanilo esto ocurre en forma precoz debido a que la concentración en
plasma baja rápidamente en forma inicial debido fundamentalmente a una gran
redistribución a otros compartimientos y en menor grado a metabolización de la
droga. Esto da como resultado una rápida salida del SNC. La morfina (poco
liposoluble) presenta un retardo entre la inyección intravascular y la obtención de
un nivel máximo cerebral, una vez que esta droga alcanza el cerebro su salida de
éste también es lenta. Esto hace que las concentraciones plasmáticas y las
concentraciones en SNC no varíen paralelamente.
Una vez que se ha alcanzado un nivel plasmático determinado de un opiáceo
el efecto final no es igual en todos los individuos. Esta respuesta variable se debe
a un amplio rango existente entre las diferentes personas con respecto a la
concentración analgésica efectiva mínima y es una característica de los opiáceos.
(Figura 4)

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Figura 4. Variabilidad farmacodinámica de los opiáceos en prevención de

respuesta indeseable frente a estímulo quirúrgico en cirugía abdominal. La
potencia del opiáceo para algunos sujetos es muchas veces mayor que en otros
sujetos.

Al administrar los opiáceos vía epidural o intratecal la latencia, la duración de

acción y los efectos colaterales serán diferentes en relación a la administración
sistémica. Por ejemplo, el dolor refractario a opiáceos sistémicos puede responder
si se administra el mismo opiáceo vía central, pudiendo disminuir algunos efectos
colaterales y aumentar otros.
Las drogas con una mayor liposolubilidad serán rápidamente absorbidas en el
tejido espinal después de la administración central disminuyendo la latencia. Sin
embargo, liposolubilidades más altas se asocian con menores áreas de
distribución a lo largo de la médula, por lo tanto, su área de analgesia se ve
limitada. Una alta liposolubilidad también se asocia con un mayor clearance de la
droga del espacio peridural e intratecal resultando en una disminución de la
duración de acción y mayores concentraciones sanguíneas del opiáceo.

Tabla 5

Droga Vc Vd Cl T1/2ß Coeficiente de

(L/Kg) (L/Kg) (ml/min/kg) (min) partición
octanol/agua
Morfina 0,23 2,8 15,5 134 1
Meperidina 0,6 2,6 12 180 21
Metadona 0,15 3,4 1,6 23hrs 115
Alfentanilo 0,12 0,9 7,6 94 130
Fentanilo 0,85 4,6 21 186 820
Sufentanilo 0,2 2,5 11,3 149 1750
Alfentanilo 0.2 0.7 4-9 4-17 145
Remifentanilo 0.07 0.25 30-40 5-8 17.9
Buprenorfina 0,2 2,8 17,2 184 10.000
Nalbufina 0,45 4,8 23,1 222
Butorfanol 5 38,6 159
Vc=Volumen central de distribución; Vd=Volumen de distribución en equilibrio; Cl=Clearance;
T1/2ß=semivida de eliminación

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Tabla 6

Droga Dosis Dosis

equianalgésica equianalgésica
oral parenteral
Morfina 30 mg C/3-4 hrs 10 mg C/3-4 hrs
Meperidina 300 mg C/2-3 hrs 100 mg C/ 2 hrs
Metadona 20 mg C/6-8 hrs 10 mg C/6-8 hrs
Codeína 130 mg C/3-4 hrs 75 mg C/3-4 hrs
Pentazocina 150 mg C/3-4 hrs 60 mg C/3-4 hrs

AGENTES INDIVIDUALES

En esta sección se analizarán en forma independiente algunas características de

los opiáceos más usados. Estos datos deben complementarse con la información
general entregada anteriormente.

Agonistas

Morfina: agonista natural fundamentalmente usada para manejo de dolor agudo y

crónico, administrada por vía intravenosa presenta una vida media de distribución
de entre 10 y 20 minutos. Su extracción hepática es elevada. El metabolismo
renal puede ser de hasta un 38% de su clearence. Una inyección intramuscular y
subcutánea producen una concentración plasmática máxima a los 20 minutos con
una biodisponibilidad del 100%. La biodisponibilidad de la morfina administrada
por vía oral es sólo de un 20-30%.
En pacientes con falla renal produce efectos más prolongados debido a la
acumulación de su metabolito activo (morfina-6-glucoronato).

Metadona: equivalente en potencia a la morfina con una mayor duración de

acción. Su eficacia disminuye en un 50% si se administra vía oral. Es usada en
clínica fundamentalmente para manejo del dolor agudo y crónico.

Fentanilo sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo: como se ha visto anteriormente

estos son los opiáceos más usados en anestesia. Esto debido básicamente a su
potencia analgésica, ausencia de liberación de histamina y estabilidad
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hemodinámica. El remifentanilo tiene como característica fundamental la de ser

metabolizado por esterasas plasmáticas inespecíficas dando como resultado una
vida media de eliminación de sólo 3 a 5 minutos independiente de la duración de
la infusión o de la existencia de falla renal o hepática. Esta rápida metabolización
hace que el remifentanilo deba ser administrado en infusiones continuas y no en
bolos y que deba planificarse una suplementación analgésica para el
postoperatorio utilizando drogas de mayor duración o anestesia local o regional.
En la tabla 7 se muestran las dosis de carga y mantención recomendadas para
anestesias en base a opiáceos. En la figura 5 se muestran las vidas medias
contextuales de estos opiáceos. Se entiende por vida media contextual o tiempo
“decremental” 50% al tiempo requerido para que la concentración plasmática de la
droga disminuya en un 50% luego de una infusión continua de una duración
determinada. Las diferencias encontradas se explican por diferencias de
redistribución y eliminación. (ver tabla 5).

Tabla 7

Dosis de carga Mantención

(ug/kg)
Alfentanilo 25-100 0.5-2.0 ug/kg/min
Sufentanilo 0.25-2 0.5-1.5 ug/kg/hra
Fentanilo 4-20 2-10 ug/kg/hra
Remifentanilo 0.5-1 (en 1 minuto) 0.1-0.8 ug/kg/min

Figura 5. Vida media contextual de fentanilo y sus congéneres

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Tramadol: compuesto de acción agonista sobre todos los receptores opiáceos, que
además produce disminución de la recaptación de noradrenalina y la liberación de
serotonina a nivel neuronal. Dosis analgésicas producen menos depresión
respiratoria que otros opiáceos, debido en parte a sus acciones no dependientes
de receptores opiáceos.

Agonistas-Antagonistas

Pentazocina: su efecto analgésico está mediado fundamentalmente por

estimulación de receptores Kappa. Su potencia va entre 1/2 y 1/4 de la de morfina
produciendo la misma depresión respiratoria a dosis equipotentes analgésicas con
un efecto techo entre los 50 y 100 mg. Su potencial adictivo es menor que morfina.
Entre sus efectos adversos se encuentran; la producción de estados de disforia,
aumentos de presión arterial y taquicardia.

Butorfanol: su potencia analgésica va entre 1/5 y 1/8 de la de morfina. Sólo

disponible para uso parenteral con una duración de acción similar a morfina. Dosis
mayores a 10 mg alcanzan efecto techo en relación a depresión respiratoria.
Posee menor potencial adictivo que morfina. Algunos efectos adversos son
somnolencia, sudoración, nauseas, estimulación del SNC y en pacientes con
enfermedad cardíaca puede provocar cambios hemodinámicos similares a
pentazocina.

Buprenorfina: acción agonista fundamentalmente sobre receptores mu y muy débil

sobre kappa y delta, con una velocidad muy lenta de asociación y disociación. Su
inicio de acción es lento con una duración de acción prolongada (10 hrs). Su
efecto adverso más frecuente son las náuseas y vómitos. La depresión respiratoria
tiene un efecto techo. La reversión de sus efectos adversos con naloxona está
limitada por su baja velocidad de disociación del receptor. Ha sido usada con éxito
como premedicación anestésica, como analgesia durante la anestesia y para
manejo de dolor postoperatorio.

Nalbufina: agonista kappa y antagonista mu. Con 10 mg de nalbufina se produce

igual sedación, analgesia y depresión respiratoria que 10 mg de morfina, al
aumentar más las dosis esta equivalencia no persiste por un efecto techo de la
nalbufina. Su uso es vía parenteral presentando un inicio de acción corto (5-10
min) y una duración larga (3-6 hrs). No produce cambios hemodinámicos
importantes. Produce una buena analgesia para dolor postoperatorio de moderada
intensidad, pudiendo interferir al igual que otros agonistas-antagonistas con la
analgesia producida por agonistas mu.

Antagonistas

La naloxona y sus derivados de acción prolongada y de administración vía oral

(naltrexona y nalmefene) son capaces de ocupar todos los receptores opiáceos, y
al no tener efecto intrínseco en éstos, son considerados antagonistas puros.
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La naloxona es un antagonista competitivo, sin efecto agonista que puede

rápidamente revertir los efectos de cualquier agonista o agonista -antagonista si se
da a dosis suficientes, por lo cual es agente de elección cuando se desea revertir
el efecto de opiáceos.
La naloxona se emplea en clínica para recuperar la ventilación espontánea en
pacientes con insuficiencia respiratoria tras sobredosis de opiáceos o después de
la anestesia con estos fármacos. También son útiles para antagonizar las náuseas,
los vómitos, el prurito, la retención urinaria y el espasmo biliar inducidos por los
opiáceos.
Son numerosas las descripciones de efectos adversos como aumento de la
frecuencia cardíaca y la presión arterial y complicaciones más graves como
edema pulmonar, fibrilación ventricular, e isquemia miocárdica tras la
administración de naloxona. Estos efectos son más frecuentes en pacientes
añosos o con patología cardiovascular, pero también están descritos en pacientes
jóvenes y sanos. Para tratar de prevenir la aparición de estos efectos, se
recomienda su administración en forma lenta y progresiva. No están claros los
mecanismos que producen estas alteraciones hemodinámicas al revertir con
naloxona. Se postula al dolor, a un rápido despertar, o a una activación simpática
como las probables explicaciones. Es recomendable evitar la reversión de
opiáceos con naloxona en aquellos pacientes en que un aumento de la presión
arterial y de la frecuencia cardíaca no es deseado, por ejemplo pacientes
hipertensos o con coronariopatía.
El inicio de acción tras la administración intravenosa de naloxona es rápido (1-
2 minutos) y la vida media y duración de los efectos son cortos. La naloxona se
metaboliza fundamentalmente en el hígado. En la mayoría de los casos dosis de 1
a 2 ug/kg tituladas en bolos de 0,5 a 1 ug/kg cada 2 o 3 minutos restablecerán la
ventilación espontánea. En pacientes con dependencia a opiáceos la naloxona
puede precipitar un síndrome de abstinencia con consecuencias que pueden llevar
hasta la muerte.
Su corta duración de acción en relación a la mayoría de los opiáceos hace que
exista el riesgo de una depresión respiratoria recurrente, siendo recomendable
usar infusiones continuas para mantener el antagonismo.

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Bibliografía

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