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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA,
COLOMBIA, 2001-2002
Comité de Infecciones, Instituto Nacional de Cancerología
Sonia Isabel Cuervo *, Jorge Alberto Cortés **, Diana Constanza Bermúdez ***
Teresa Martínez ****, Ruth Quevedo *****, Claudia Patricia Arroyo ******
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8,5% (8), mientras que en nuestro medio solo contamos transplante y un servicio de urgencias oncológicas
con los datos que presenta SDS de Bogotá para los (GAICA).
hospitales públicos, en los cuales se encontró que el
índice de IIH fue 4,8% para el 2000.(9) No conocemos Los servicios médico-quirúrgicos que se brindan
información que nos indique cuales son las tasas y los son: cirugía oncológica, con las especialidades de:
índices de IIH en hospitales en nuestro medio. cabeza y cuello, mama, tórax, gastroenterología, orto-
pedia, neurocirugía, urología, ginecología, cirugía plás-
En los hospitales oncológicos, las IIH son más tica; quimioterapia, radioterapia, imágenes diagnós-
comunes en los pacientes con tumores sólidos, debido ticas, medicina nuclear, laboratorio general y de
a la aplasia medular inducida por la quimioterapia, aun- microbiología, laboratorio de inmunología, laborato-
que su duración y severidad son menores en relación rio de genética, laboratorio de biología molecular, banco
con los tumores hematológicos.(11) La más alta inciden- de sangre, patología, medicina interna con las diferen-
cia de IIH se encuentra en los pacientes con leucemias, tes especialidades: dermatología, neurología, cardio-
especialmente en los pacientes con leucemia mieloide logía, neumología, infectología, endocrinología; uni-
(30,4 por 1.000 pacientes-días)(3) y con linfomas (20,4 dad de cuidados intensivos, epidemiología, cuidados
por 1.000 pacientes-días).(11) paliativos, oncohematología, psiquiatría, rehabilitación,
nutrición, enfermería, pediatría, farmacia, trabajo so-
Según la localización anatómica de la IIH, los sitios cial, odontología y oftalmología.
más comunes en los pacientes oncológicos son: el to-
rrente sanguíneo, la infección del sitio operatorio (ISO), En 1984, el INC inició el reporte de las IIH; en 1997
el tracto respiratorio (neumonía) y el tracto urinario; se designó una enfermera y un médico infectológo para
estas localizaciones ocupan los cuatro primeros luga- el Comité de Infecciones Intrahospitalarias, quienes,
res, aunque el orden entre ellas cambie en los diferen- con el apoyo del Laboratorio Clínico, tenían la función
tes hospitales de Estados Unidos y de Europa. Los gér- de identificar y hacer el seguimiento de los pacientes
menes más frecuentemente identificados en las IIH son: con diagnóstico de IIH; este grupo continuó sus labo-
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas res hasta el 2001, año en el que se integró un especia-
aeruginosa y Klebsiella pneumoniae.(4,10) lista en epidemiología y se conformó la Mesa de
Catéteres Vasculares Centrales (CVC) con profesiona-
El objetivo de este estudio es describir las caracte- les de diversas especialidades. A partir de 2002, el equi-
rísticas clínicas y microbiológicas de los pacientes que po de profesionales del Comité de Infecciones cuenta
presentaron IIH en el INC durante el periodo compren- con otro infectológo, una enfermera jefe para el segui-
dido entre 2001 y 2002. miento de los CVC, y profesionales de diversas disci-
plinas para el seguimiento de los CVC y la neutropenia
febril. En todo este periodo se ha tenido el apoyo del
CONTEXTO Laboratorio, el Grupo de Patología y el Grupo de Far-
macia.
En el Instituto Nacional de Cancerología, el segui-
miento de las infecciones hospitalarias se ha realizado
desde 1979, pero sólo en el 2001 se inició la sistemati- MATERIALES Y MÉTODOS
zación de la información y en el 2002 se creó formal-
mente el Programa de Vigilancia de Infecciones Hos- La captura del caso del IIH se llevó a cabo a través
pitalarias con participación de un equipo de un sistema de vigilancia activa, que comprendió la
interdisciplinario conformado por médicos búsqueda diaria de los pacientes con diagnóstico de IIH,
infectólogos, epidemiólogo, enfermeras y bacteriólogas. además del seguimiento de los casos probables en los
diferentes servicios del INC y de la revisión de los re-
El INC - ESE es una institución de cuarto nivel de portes del laboratorio de microbiología.
atención en salud, que recibe pacientes remitidos de
diferentes lugares del país, atiende pacientes de todas La definición de caso se hizo de acuerdo con el cri-
las edades con tumores malignos y, además, desarrolla terio microbiológico de IIH según las guías del CDC.
programas de investigación científica y de docencia La confirmación del caso de IIH se realizó con el con-
especializada. Cuenta con 152 camas, una Unidad de cepto de los infectólogos y los médicos tratantes, el
Cuidados Intensivos con seis camas, una unidad de resultado de los cultivos y la identificación de los gér-
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menes causales. La información se registró en formatos La tasa de IIH promedio para el periodo de estudio
de papel, y posteriormente se digitó en una base de fue de 11.7 infecciones por 1.000 pacientes-día, IC 95%
datos. El análisis de la información respondió a (11,69%-11,71%); el índice de IIH promedio del 9,9%,
indicadores clínicos y de oportunidad y se realizó me- IC 95% (9,89-9,91%), y la tasa de letalidad promedio
diante el uso del paquete estadístico SPSS. del 5,3%, IC 95% (5,2- 5,31%). Entre el 2001 y 2002
hubo un incremento de 31% del índice (8,7%-11,4%),
Los resultados se presentan como proporciones, no hubo diferencias en la tasa por 1.000 pacientes-días
diferencias de proporciones (ji cuadrado) en los dos (11,6 – 11,8) y se dio un incremento del 14.2% de la
años para los indicadores globales de IIH, grupos de tasa de letalidad (4,9%-5,6%) (figuras 1a, 1b).
edad, tipos de tumor, sitios de infección (ISO, urinaria,
CVC) y neutropenia febril; los índices se reportan con
denominadores de egresos, tasa por 1.000 pacientes-
días y medidas de agrupación y dispersión.
RESULTADOS
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IIH más frecuentes ron los causantes principales de las ISO: 58,3% (161).
El Staphylococcus aureus ocupó el primer lugar, con
• Infección del sitio operatorio (ISO) un 40,4% (111); le sigue Escherichia coli, con el 25,1%
(69), y en tercer lugar está Staphylococcus epidermidis,
Se identificaron 347 casos de ISO en 295 pacien- con el 9,3% (22).
tes. En el 2001 se presentaron 127 episodios y, para el
2002, 217 episodios (p<0.01), con una distribución En el 2002, la ISO se identificó considerando la
mayor en mujeres, con 57,6%; y el grupo de edad de clasificación de la herida quirúrgica e igualmente des-
65 a 88 años representó el 31,8% (94) de los pacientes de el punto de vista de la localización de la misma en la
con ISO. La proporción de muertes asociadas a ISO totalidad de los casos, pero en el 2001 se encontraron
ocurrió en el 33,3% (10 de 30) del total de pacientes estos datos en el 93% de los casos. En dicho, el mayor
fallecidos en quienes se relacionó la muerte con un pro- número de infecciones nosocomiales se presentó en las
ceso infeccioso. heridas limpias, con el 53,9% (117), y para el 2001, en
las heridas limpias contaminadas, con el 61,3% (73)
Se confirmaron por laboratorio el 79,4% (273) de (tabla 6)
los casos. Los microorganismos Gram positivos fue-
• Infección urinaria
Se documentaron 204 casos; en el año 200, este tipo La distribución de la infección urinaria por grupo
de infección ocupó el segundo lugar en frecuencia, con clínico fue: hematología 29,9%, gastroenterología
el 24% (127) y, en el 2002, el tercer lugar, con el 13,8% 12,7%, pediatría 10,7% y la UCI 9,8%.
(78) (p<0.01). Se presentó más en mujeres, con 57,8%
(118), y en el grupo de edad de 65 a 88 años, con un Todos los episodios de infección urinaria se confir-
17,6% de los casos (36). maron por laboratorio. Los microorganismos Gram ne-
gativos se identificaron en el 66,8% (135), los Gram
La infección urinaria se relacionó con la neutropenia positivos en el 18,3% (37) y los hongos en el 14,9%
febril en el 27,9% de los episodios. Los principales fac- (32) de los casos. Escherichia coli, Psedomonas
tores de riesgo identificados fueron: el catéter urinario, aeruginosa y Candida albicans fueron los más
con el 73% (149); la quimioterapia, con el 20% (42), y representativos con el 31%, 11,8% y 7.4%, respectiva-
la sonda de nefrostomía, con el 3,4% (7). mente.
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• Bacteriemia asociada a CVC interior del país y uno con respecto a los que figuran en
la literatura científica a nivel mundial. Para nuestro país
La bacteriemia asociada a CVC mostró una dife- es importante resaltar que, con esta información, el INC
rencia estadística significativa entre los dos años: 66,4% aporta valores, ausentes hasta la fecha, para pacientes
(2001) y 33,6% (2002) (p<0.01). Para el año 2002, la oncológicos en el contexto nacional.
disminución de los casos de bacteriemia asociada a
CVC fue del 66% (tabla 7). Los resultados del presente estudio son crudos, no
están estandarizados porque no contamos con otro re-
ferente institucional nacional y el periodo de estudio
Tabla 7. Porcentaje de cambio de la es de transición.
bacteriemia asociada a CVC en los cuatro
grupos clínicos más afectados Los indicadores de tasa e índice de IIH no son to-
(2001-2002) davía comparables con los reportes internacionales; la
razón de esto es la particularidad del periodo de análi-
Grupo 2001 2002 Porcentaje de cambio sis; además, hay que tener en cuenta la población que
atiende el INC, la cual presenta características propias,
UCI 22 14 -62
Gastroenterología 31 9 -77 como son el estado avanzado de la enfermedad en
Hematología 11 5 -68 aproximadamente un 70% de los pacientes, las condi-
Pediatría 7 10 +41 ciones socioeconómicas y de seguridad social, carac-
terísticas que difieren de las norteamericanas, europeas
y hasta las latinoamericas.
IIH según grupos clínicos Las diferencias de indicadores tales como el índice
global de IIH y el de letalidad, el número de casos cap-
• Comportamiento de la IIH en la UCI turados, los cambios de frecuencia de la localización
de la infección (urinario, CVC) y la caracterización de
Durante el periodo de estudio, en la UCI se presen- la neutropenia febril se explican, aunque no en su tota-
taron 66 pacientes con diagnóstico de IIH (9%), quie- lidad, por los efectos surgidos en términos de una dis-
nes constituyeron 119 casos de IIH, pues 55% de ellos minución del subregistro y una mejor definición de caso
presentaron más de un episodio de IIH. de IIH; esto se logró por la instauración de un progra-
ma formal de vigilancia de infecciones hospitalarias y
Los principales sitios por localización anatómica del compromiso de los profesionales en actividades
fueron: bacteriemia asociada al CVC, 33%; neumonía puntuales.
asociada al ventilador, 30,2%; infección urinaria, 16,8%
e infección del torrente sanguíneo, 13,4%. Otros elementos a tener en cuenta durante el análi-
sis de los cambios observados es que no hubo diferen-
Se hizo el diagnóstico de IIH por laboratorio en el cia estadística significativa entre los días-cama-egreso
82% de los casos. Los gérmenes Gram-positivos fue- en los dos años y que la disminución de los egresos fue
ron los que se aislaron con mayor frecuencia, con 47%; del 10,3% entre el 2001 y el 2002.
le siguen los Gram-negativos, con 44%, y los hongos
representaron el 8%. Staphylococcus aureus, Una de las razones para haber encontrado un ma-
Escherichia coli, Klepsiella pneumoniae y Staphylo- yor número de episodios por paciente en el 2001 po-
coccus epidermis conformaron 60% del total de los dría ser que, en este año, el 30% de los casos ocurrie-
microorganismos aislados (25%, 17%, 8.7% y 7% res- ron entre los 22 y 199 días de hospitalización y que en
pectivamente) el 2002, el mayor porcentaje se presentó entre los 8 y
14 días. Otra explicación sería un mayor y mejor con-
trol clínico en el seguimiento y el tratamiento de
DISCUSIÓN antibióticos en el 2002.
Los indicadores del comportamiento de las infec- El tiempo de estancia promedio para adquirir una
ciones hospitalarias en los diferentes niveles de aten- IIH estuvo en dos semanas, lapso que podría conside-
ción en salud para Colombia tienen un referente en el rarse prolongado; pero hay que tener en cuenta que,
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debido al tipo de tratamientos quirúrgicos, la quimio- según los criterios del CDC en relación con la infec-
terapia y la morbilidad producida por ellos, éste no ción urinaria nosocomial, pero en el 2002 se mejoró
podría ser calificado de tal. Como 50% de los casos de esta situación interviniendo el tipo de sondas que se
IIH en los dos años ocurrieron después de la segunda utilizarían y aplicando a los casos encontrados la defi-
semana, este hallazgo nos reafirma el concepto que la nición más precisa de infección urinaria. No hay una
estancia después de la segunda semana tiene un riesgo caracterización microbiológica diferente en los pacien-
de dos veces mayor en comparación con estancias me- tes oncológicos con infección urinaria en relación con
nores para adquirir una IIH, afirmación considerada otro tipo de pacientes.
igualmente para los pacientes oncológicos.(14)
Las infecciones urinarias, las del torrente sanguí-
En cuanto a las características de los pacientes, se neo y las neumonías son las infecciones más comunes
encontró que los grupos de edad extremos son los más en este estudio, al igual que otras instituciones
vulnerables; en la población pediátrica el grupo de cero oncológicas (4,9,11); que a su vez coinciden en las locali-
a 4 años, y entre los adultos, los de 65 a 88 años. Las zaciones anatómicas con las IIH de hospitales genera-
características de género se explican porque el 62% de les, pero en orden de frecuencia y magnitud diferentes.
los pacientes que atiende el INC son mujeres.(12)
La neutropenia febril en esta serie de pacientes adul-
En la distribución de las IIH por localización ana-
tos y pediátricos con tumores hematolinfáticos y en los
tómica se destaca que la infección del sitio operatorio,
de la UCI represento un alto porcentaje, correspondien-
ocupa el primer lugar, al igual que en otros hospitales
do a la cuarta parte de los casos de IIH. La infección
que atienden pacientes oncológicos (9) y que estos valo-
del torrente sanguíneo fue la más documentada; con
res son mayores a los de los hospitales generales.(15)
resultados iguales a los expuestos en el National Cancer
Los pacientes con mayor riesgo de presentar ISO son
Institute de los Estados Unidos.(17) El aumento signifi-
los que tienen compromiso del sistema digestivo y la
cativo de los IIH en los pacientes hematológicos se
vía aérea superior, porque, a pesar del tratamiento
debió, en gran parte, a la mayor captura de casos de
prequirúrgico para mejorar las condiciones nutricio-
neutropenia febril.
nales, requieren hospitalización previa mayor a dos días
para mejorar sus condiciones prequirúrgicas, se les rea-
La UCI fue el grupo clínico que presentó el mayor
liza grandes resecciones anatómicas, los tiempos qui-
índice de IIH. Las localizaciones de las infecciones son
rúrgicos son prolongados y tienen edades mayores a
las directamente relacionadas con el uso de los dife-
55 años. Estas condiciones son las halladas en los pa-
rentes dispositivos utilizados para el diagnóstico y tra-
cientes estudiados y corroboradas por los mayores ín-
tamiento de los pacientes críticamente enfermos, con
dices de IIH en los grupos clínicos tratantes, situación
valores mayores a los datos encontrados en la biblio-
igualmente reportada en la bibliografía.(9,15,16) La ISO
grafía.(18,19) El comportamiento microbiológico de los
igualmente se relaciona con las características asisten-
pacientes críticos no difiere del hallado para los otros
ciales del INC, los tumores gastrointestinales, de mama,
pacientes hospitalizados en el Instituto, debido a que
cabeza y cuello, que a su vez, son los servicios de ma-
los pacientes que ingresan son principalmente los so-
yor demanda de hospitalización en adultos.(2,12)
metidos a procedimientos quirúrgicos como cirugías
La presencia de una frecuencia alta de ISO en las gastrointestinales y de cabeza y cuello, y en segundo
cirugías clasificadas como limpias puede ser explicada lugar pacientes que llegan por fallas respiratorias de
en parte por fallas en la clasificación de las heridas diferente etiología.
quirúrgicas, factor que puede ser intervenido.
Staphylococcus aureus fue el germen que más se aisló, Los grupos con el mayor número de IIH en el INC
seguido de Escherichia coli, con datos inversos y de son: la UCI, el grupo de hematología y el grupo de
magnitudes diferentes a los encontrados para otros cen- gastroenterología.
tros oncológicos, lo que nos sugiere una atención ma-
yor a los procedimientos de asepsia en la preparación El Grupo Standard, Options and Recommendations
quirúrgica del paciente y al control de la infección cru- (SOR) para la vigilancia y la prevención de infecciones
zada.(14,15) cruzadas en oncología(20), realizó un estudio con el fin
de establecer las pautas para una guía de la prevención
Cabe señalar que en el 2001 hubo un mayor diag- de las infecciones cruzadas hospitalarias en oncología,
nóstico de infección urinaria, el cual no se pudo validar con las siguientes condiciones:
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REFERENCIAS
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