Fecha de solicitud

Solicitud de Crédito Persona Natural

Oficina Código Oficina Número de crédito

Datos del Solicitante

Apellidos Nombres Cédula de Identidad Nº R.I.F.
V
E
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad Residente en el país desde

Sexo Estado civil Grado de instrucción Profesión

M Casado Divorciado
F Soltero Viudo
Ocupación / actividad Correo electrónico

Dirección de habitación
Edificio / residencia / quinta / casa Piso /nivel Avenida / calle / cruce

Estado Ciudad Municipio Parroquia

Urbanización / sector Tiempo de residencia Código postal Teléfono de habitación Teléfono celular

Información Laboral
Empresa donde trabaja Cargo actual Supervisor inmediato Fecha de ingreso

Actividad de la empresa o negocio Ingresos fijos mensuales (Bs.) Otros ingresos (Bs.) Tipo de contrato

Fijo Contratado
Dirección de la empresa (estado/ciudad/municipio) N° de teléfonos

Datos del Cónyuge

Apellidos Nombres Cédula de Identidad Nº RIF
V
E
Empresa donde trabaja Cargo actual Fecha ingreso Ingresos mensuales (Bs.)

Dirección de la empresa (estado/ciudad municipio) N° de teléfonos

Evaluación Social del Solicitante

Tipo de vivienda y condición Condición de la vivienda

Casa Quinta Apartamento Propio Alquilado Familiar Hipotecado

Cuota mensual (Bs.) Acreedor hipotecario o arrendador Años de residencia N° de teléfonos

Entorno Familiar
Personas que conforman el Grupo Familiar Personas que dependen de usted Total N° de carga familiar Grado de instrucción
Padres Hijos Sobrinos Cónyuge Padres Otros (indique) Maternal Preescolar Primaria
Otros (indique) Hijos Sobrinos Secundaria Técnica Superior
Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Antigüedad de la cuenta Número de cuenta (20 dígitos)

Referencias Personales
Nombre Dirección Teléfonos

Referencias de Tarjeta de Crédito

Banco Tipo de tarjeta Número de tarjeta Límite de crédito Año de emisión

1/7 FO-AC1024-036-00/08-17
2/7 FO-AC1024-036-00/08-17
 Tipo de Crédito a Solicitar

Comercial Hipotecario Personas y vehículos Turismo Agrícola Manufacturero

Monto solicitado (Bs.) Plazo solicitado (meses) Período de gracia (meses)

Plan de Inversión
Descripción Aporte propio Aporte Banco Total plan de inversión

Totales Bs. l 0,00 Bs. l 0,00 Bs. l 0,00

Principales Clientes
Nombre Plazo Teléfono Forma de cobro

Principales Proveedores
Nombre Plazo Teléfono Forma de pago

Principales Competencia
Nombre/Razón Social Mercado Antigüedad

Destino del Crédito (Información detallada)

Modalidad del Crédito

Pagaré Línea de crédito Otro Cuota o renovaciones
Contrato de Descuento de giros Mensual Trimestral Semestral Anual
Garantía Ofrecida
Tipo de garantía Breve descripción de la garantía
Fiador(es) Inmueble(s) Maquinaria(s)
Otro(s) (especifique):
¿Posee cuenta en Banco Bicentenario, del Pueblo, de la Clase
Tipo de cuenta Número de cuenta
Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.?
Si No Ahorros Corriente Otro (especifique)
Si Fecha de otorgamiento Monto otorgado (Bs.)
¿Ha mantenido o mantiene crédito en la institución?
No
Cuadro de Deudas con Otros Bancos
Banco Tipo de crédito Fecha liq. Fecha vcto. Monto aprobado Saldo actual Tasa Garantía

3/7 FO-AC1024-036-00/08-17
Totales: Bs. l 0,00 Bs. l 0,00

4/7 FO-AC1024-036-00/08-17
 Capacidad Instalada (actual, utilizada y proyectada)
Capacidad instalada actual y utilizada Balance de comprobación al: Al cierre del:
Capacidad
Precio de
Productos operativa máx. Unid. Cantidad anual Precio de venta Total Cantidad anual Total
venta
de produc.

Total ventas al: Bs. l 0,00 Total ventas al: Bs. l 0,00
Empresas Relacionadas
Cliente/ Empresa N° R.I.F. Capital Social Accionistas Composición accionaria Actividad Económica Relación con el solicitante

Datos del Fiador 1

Tipo Nombre o razón social Cédula de identidad N° R.I.F.
V
Natural Jurídica
E
Estado civil Edad Profesión Ocupación

Dirección (Estado/Ciudad/Municipio) N° de teléfonos

Empresa donde trabaja Ingresos mensuales (Bs.) Tipo contrato

Fijo Contratado
Actividad de la Empresa/Negocio Antigüedad en la empresa

Dirección (Estado/Ciudad/Municipio) N° de teléfonos

Referencias bancarias
Banco Tipo de cuenta Antigüedad de la cuenta Número de cuenta (20 dígitos):

Referencias personales
Nombre Teléfono Dirección

¿Posee cuenta en Banco Bicentenario, del Pueblo, C.A.? Tipo de cuenta Número de cuenta

Si No Ahorros Corriente Otro 0175-

Nombres y apellidos del (a) Cónyuge/ Representante Legal Cédula de Identidad
V
E
Empresa donde trabaja Cargo actual N° de teléfono

Dirección de la empresa (Ciudad/Municipio/Estado) N° de teléfonos

Datos del Fiador 2

Tipo Nombre o razón social Cédula de identidad N° R.I.F.
V
Natural Jurídica E
Estado civil Edad Profesión Ocupación

Dirección (ciudad/municipio/estado) N° de teléfonos

Empresa donde trabaja Ingresos mensuales(Bs.) Tipo contrato

5/7 FO-AC1024-036-00/08-17
 Fijo Contratado

6/7 FO-AC1024-036-00/08-17
Actividad de la empresa/negocio Antigüedad en la empresa

Dirección de la empresa (ciudad/municipio/estado) N° de teléfono

Referencias bancarias
Banco Antigüedad de la cuenta Tipo de cuenta Número de cuenta (20 dígitos)

Referencias personales
Nombre Teléfono Dirección

¿Posee cuenta en Banco Bicentenario del Pueblo, C.A.? Tipo de cuenta Número de cuenta

Si No Ahorros Corriente Otro (especifique) 0175-

Nombres y apellidos del (a) Cónyuge/ Representante Legal Cédula de Identidad
V
E
Empresa donde trabaja Cargo actual N° de teléfono

Dirección de la empresa (ciudad/municipio/estado) N° de teléfono

Bajo fe de juramento, declaro(amos) que estoy(amos) en conocimiento de las prohibiciones establecidas en el artículo 97 numeral 15 de la Ley de Instituciones del Sector
Bancario y en tal sentido manifiesto(amos), que no tengo(emos) parentesco dentro del 4° grado de consanguinidad y 2° grado de afinidad con el(os) Presidente,
Vicepresidentes, Directores, Consejeros, Asesores, Gerentes de Área y Secretarios de la Junta Directiva, o cargos similares del Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase
Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Asimismo, declaro que no estoy incurso en ninguno de los otros supuestos de prohibición establecidas en el expresado artículo.

Solicitante del crédito / Representante de la empresa Cónyuge solicitante de crédito

El(los) abajo firmante(s), expresamente autorizo(amos) al Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., para que debite de
cualquier cuenta o certificado que posea(mos) en él sin previo aviso, al vencimiento de la obligación que surja para mi(nosotros) por virtud de la presente solicitud, los montos
que sean necesarios para actualizar o pagar totalmente cualquier saldo deudor de capital, intereses convencionales, intereses de mora, gastos y/o comisiones
correspondientes; inherentes a la documentación del crédito o de cualquier instrumento anexo o complementario que sea necesario elaborar.

Yo, _______________________________________________________________________________ titular de la C.I. _______________; declaro que los datos que he
suministrado y que constan en el presente formulario y sus anexos son ciertos y autorizo expresamente a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y
Comunas, Banco Universal, C.A., para: a) Consultar y corroborar la veracidad de dicha información; b) Reportar ante cualquier tercero contratado por el Banco, Instituciones
Financieras domiciliadas dentro de la República Bolivariana de Venezuela como en el exterior y la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, la información
atinente al cumplimiento o no de mis obligaciones crediticias y demás datos relacionados con mi desempeño como deudor; c) Almacenar tanto en el banco, como los referidos
terceros, la información a que alude el numeral b, por el tiempo que determine el banco con sujeción a las normas que regulen su actividad.
Firma del fiador (1) Firma del fiador (2)

7/7 FO-AC1024-036-00/08-17