Well Care Neurology, LLC

Vikas Agrawal, MD
944 N. Broadway Suite 106 1665 Grand Concourse Suite A
Yonkers, NY 10701 Bronx, NY 10452
Phone 914-920-3535 Fax 718-294-4700

FORMULARIO DE REGISTRO
Fecha:
PATIENT INFORMATION
Apellido: Nombre: Inicial Estado Civil: (Circula una)
q Señor q Señora
q Señorit. qSeñorita. Soltero / casado / Divorciado /
Separado / Viudo
Correo Electronico:: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo:

/ / qM qF

Dirección: Número telefónico: Número cellular:

( ) ( )

Ciudad Estado: Código Postal: Número de Seguro Social:

Médico principal: Número de su médico:

Nombre de su Farmacia: Número o dirección de su farmacia:

EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre de amigo o familiar (local): Relación con el paciente: Número telefonico:

( )

INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO

Seguro Primario:

Número de Seguro Fecha de Número de

Nombre del subscriptor: Número de Grupo: Co-pago:
Social: Nacimiento: Póliza:
/ / $
Relacion del Paciente con el q Misma q Esposo o q Hijo o
q Otros:
subscriptor: Persona: esposa: Hija:
Número de
Nombre del Seguro secundario (si tiene): Nombre del subscriptor: Número de grupo:
Poliza:

Relación del paciente con el q Misma q Esposo o q Hijo o

q Otros: Relación del paciente con el subscriptro:
subscriptro: Persona: Esposa: Hija:

Seguro:
Yo Solicito que el pago de beneficios autorizados por el Seguro medico sea hecho en mi nombre a Vikas Agrawal MD o Well Care
Neurology LLC por los servicios recibidos. Yo autorizo a quienes se ocupan de mi información médica a que ésta pueda ser compartida con
la compañia(s) de Seguro mencionadas arriba, en orden de determiner si estos beneficios o cuales son los beneficios que son pagados por
el Seguro.

Consentimiento de tratamiento:
Entiendo que todo tratamiento que me sea otorgado por el provedor medico o por alguno de sus empleados es condicionado por mi
aprobación según lo evidencia mi firma en este documento. Tengo el derecho de revocar ésto por escrito según la extención de las
acciones tomadas en relación a este documento de consentimiento. Testifico que la información provista en este documento es cierta hasta
donde tengo conocimiento.

Firma del paiente o guardian legal Fecha

 Well Care Neurology, LLC
Vikas Agrawal, MD
944 N. Broadway Suite 106 1665 Grand Concourse Suite A
Yonkers, NY 10701 Bronx NY 10452
Phone 914-920-3535 Fax 718-294-4700

Consentimiento para uso y distribución the infomación médica protegida:

Uso y distribución de su información médica protegida:

Su información médica protegida sera usada por Well Care Neurology, PLLC o distribuida con
propósito de tratamiento, obtención de pago o apoyo para el tratamiento medico del día a día de
la práctica.

Nota de prácticas médicas privadas:

Usted debe de revisar la nota de prácticas médicas privadas para una descripción más completa
de como su información médica protegida puede ser usada o distribuida. Usted puede revisar la
nota antes the firmar éste documento.

Petición de restricción de uso o distribución de su información médica:

Usted puede solicitor la restricción de uso o distribución de su información médica. Well Care
Neurology PLLC puede aceptar o declinar dicha petición la cual estara estrictamente unida a ésta
practica solamente. El uso o distribución de información médica protegida en violación de una
petición de restricción previamente aprovada se considerará una violación federal.

Revocación de consentimiento:
Usted puede revocar el consentimiento de uso y distribución de su información médica
protegida. La revocación debe ser presentada en escrito, Toda información médica que haya sido
utilizada o distribuida antes de la fecha en que su revocación de consentimiento sea recibida no
seran afectadas por la misma.

Reservación del derecho de cambiar práctica privada:

Well Care Neurology,PLLC se reserva el derecho de modificar la práctica privada que se
detalla en la nota de práctica privadas. Le proveeremos una notificación revisada en su próxima
visita.

He revisado éste formulario de consentimiento y autorizo a Well Care Neurology PLLC, el uso y
distribución de mi infomación médica en acuerdo con el mismo.

Firma:_______________________ Nombre:_____________________ Fecha:___________