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Infancia y la Adolescencia.
Santiago Batlle Vila
Introducción.
La falta de atención es uno de los constantes problemas durante la infancia. Los niños
y niñas afectados no son capaces de prestar atención durante un tiempo prolongado, y
por ello sólo dedican escaso tiempo a actividades constructivas. No son constantes
con los juegos, les cuesta entretenerse con juguetes y más aún realizar tareas por las
que no se hallan excesivamente motivados (como por ejemplo sus responsabilidades
en casa o sus tareas escolares). Normalmente cambian constantemente de una tarea
sin concluir a otra, de forma que tampoco aprenden todo lo que deberían.
Estos niños y niñas etiquetados con frecuencia como distraídos y desorganizados
cuando no de “pasotas”, “despreocupados” o “gandules y vagos” sufren las
consecuencias de un desajuste en sus capacidades de atención.
Aunque la disfunción atencional (inatención y/o desatención) es un síntoma central del
Trastorno hipercinético, también puede presentarse de forma independiente, a la vez
que estar presente en otros trastornos. También se reconoce la relación entre los
problemas de aprendizaje y los de déficit de atención (Krupski 1986), ya sea desde
una relación causal o en comorbilidad.
Es por este motivo que en el presente capítulo pretendemos abordar las dificultades
de atención de una forma independiente que nos permita evitar confusiones y
comprender mejor ante que dificultades nos encontramos. Para ello utilizaremos el
término Disfunción (tal y como aparece en los trabajos recientes de Eric Taylor) en
lugar de Déficit, dado que la etiqueta Déficit de Atención, está estrechamente ligada en
el ámbito conceptual con el Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad
y nosotros no vamos a centrarnos en éste.
Concepto de Atención
William James (1890, pp. 403-404) afirmaba: “Todo el mundo sabe lo que es la
atención. Es tomar posesión de la mente, de una forma clara y vivida, de uno de los
que parecen ser diferentes objetos o líneas de pensamiento que suceden de forma
simultánea. Su esencia son la localización y la concentración de la conciencia. Implica
dejar de lado algunas cosas para poder tratar de forma efectiva otras”.
Contrariamente al optimismo de James, y de acuerdo con Johnston y Dark (1982) no
existe una definición clara y universal del concepto de atención. Existen tres
dificultades básicas a la hora de acotar los estudios sobre ésta. Tales dificultades
corresponden a: a) su definición conceptual divergente basándose en los diferentes
fenómenos que engloba, b) la multiplicidad de teorías que pueden dar cuenta de unos
mismos datos empíricos, y c) la apelación frecuente a metáforas frente a la
imposibilidad de una definición conceptual simple.
DIMENSIÓN DIMENSIÓN
ATENCIÓN
INTENSIVA SELECTIVA
Fisiología de la Atención
Aún no es posible, especificar por completo, el mapa atencional del cerebro; pero los
estudios por imagen (Tomografía por Emisión de Positrones y Resonancia Magnética
Funcional) nos permiten conocer que existen diferentes redes neuronales encargadas
de las tres principales funciones de la atención (Mirsky et al., 1991) y que se
corresponden con los Sistemas Atencionales Anterior y Posterior, y de Alerta (Posner
y Petersen, 1990; Posner, 1992; Posner, 1995).
La atención selectiva depende del sistema posterior: cortex parietal posterior, el
colículo superior y el núcleo pulvinar del tálamo (Orienting Network). El lóbulo parietal
desengancha el foco atencional de la tarea previa, el colículo superior nos permite
dirigir la atención hacia el área del nuevo objetivo, a la vez que el pulvinar restringe la
entrada de información en el área indicada.
La capacidad para atender diferentes tareas simultáneamente y ejercer un control
voluntario sobre la capacidad atentiva para realizar tareas cognitivas complejas, tiene
su correlato anatómico en las áreas frontales del cerebro (sistema anterior): el cortex
cingulado anterior y los gánglios basales (Executive Network). Cuando estos fallan la
dispersión es fácil y aparece el reflejo de orientación de forma potenciada por el
funcionamiento de la atención involuntaria.
La atención sostenida está íntimamente ligada al concepto de alerta: a mayor alerta
aumenta la rapidez en la detección de los objetivos de la tarea propuesta. Pacientes
con lesiones en áreas frontales derechas tienen dificultades para mantener
concentrada su atención y persistir en las tareas encomendadas. La Norepinefrina es
el neurotransmisor que parece responsable de tales dificultades (Morrison y Floote,
1988; Witte, Gordon-Lickey y Marrocco, 1992).
Estas redes, no funcionan de forma individual y separadas entre sí; sino como un todo.
Variaciones normales de la Atención vs
Disfunción Atencional
Como señalábamos anteriormente, en el estudio de la disfunción de atención deben
considerarse aquellos aspectos que suponen una variación propia de cada periodo en
el proceso evolutivo del desarrollo de la atención normal. Un niño o una niña tendrán
cortos periodos de atención que irán aumentando a medida que vaya madurando
(Wolraich, ed., 1996). Niveles determinados de inatención pueden ser apropiados para
niveles determinados del desarrollo madurativo (ver tabla 1).
Los estudios sobre atención normal durante los dos primeros años de vida están
dirigidos hacia el reflejo de orientación (medidos por cambios en ritmo cardiaco, el
reflejo de succión o el tiempo de fijación en el estímulo). Estos estudios evidencian que
la atención está dirigida por los estímulos con preferencia inicial por los sencillos y
posteriormente hacia los más complejos. Hacia el final del segundo año puede situarse
la aparición del control voluntario del proceso atencional.
Antes de los cinco años los elementos sobresalientes del contexto captan la atención
del niño y la niña, y raramente son capaces de atender selectivamente a rasgos
específicos siguiendo una estrategia. A partir de los seis, aparece un cambio en el
control cognitivo de la atención utilizando una estrategia sistemática en la ejecución de
la tarea (actúan más reflexivamente).
Normal Patológico
Lactancia
Segunda Infancia
Patología relacionada con la disfunción
atencional
La disfunción atencional se halla presente en múltiples trastornos neurológicos y
psiquiátricos tales como traumatismo craneoencefálico, depresión, ansiedad,
esquizofrenia, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, retraso mental.
En la infancia la presencia más relevante de disfunción atencional se presenta en el
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) según el DSM-IV (APA,
1994) o Trastorno de la Actividad y de la Atención según la CIE-10 (OMS, 1992); cuya
característica esencial es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-
impulsividad. Estudios epidemiológicos con criterios DSM-IV evidencias una incidencia
variable en función del subtipo diagnóstico que se utilice: con predominio hiperactivo-
impulsivo (3,9%), con predominio del déficit de atención (9%) y del tipo combinado
(4,8%). (Baumgaertel, Wolraich y Dietrih, 1995).
Se valoran principalmente los siguientes síntomas de inatención que deben persistir al
menos durante 6 meses y con una intensidad incoherente o desadaptativa en relación
con el nivel de desarrollo.
a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
sus responsabilidades o en otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas u obligaciones en casa o escuela (no
por comportamiento negativista o incapacidad para comprender instrucciones).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido.
g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (ejercicios, lápices, libros).
h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Aún así, lo más importante es que un niño o una niña con disfunción de atención
(independientemente de cual sea su diagnóstico) presentará dificultades en el
seguimiento académico normal, no teniendo un rendimiento ajustado a sus
capacidades (Dykman et al., 1971; Rosenberger, 1991; Hinshaw, 1992; Faraone et al.,
1993). Estos problemas de aprendizaje evidentes, se centran en las áreas de lectura,
ortografía y matemáticas (Saffer y Allen, 1976; Cantwell y Saterfield, 1978; Conners,
1980), constituyéndose en déficits instrumentales que irán dificultando la adquisición
de nuevos conocimientos incluso una vez solucionado el déficit de atención.
Por este motivo la evaluación temprana de la disfunción atencional es primordial para
permitir paliar sus consecuencias negativas ofreciendo estrategias cognitivas,
educativas y sociales.
Evaluación de la atención en la infancia
Existen múltiples pruebas estandarizadas que evalúan los diferentes subtipos que
engloban el concepto de atención: tareas de laboratorio con tests computerizados
(Gronwall, 1977; Greenberg y Waldman, 1993), pruebas de papel y lápiz (Ayuda,
1960; Zazzo, 1971; Brickenkamp, 1981; Toulouse y Pieron, 1986; Ruff, Evans y Light,
1986; Thurstone y Yela, 1988; Thurstone, 1990), subtests de baterías como las WISC-
R (Wechsler, 1993) o las MSCA (McCarthy, 1977), cuestionarios de conducta como los
de Achenbach (Achenbach y Edelbrock, 1983), , Conners (Conners, 1994; Conners et
al., 1998; Conners et al., 1998b) o Edelbrock (en Dulcan y Popper, 1991; y adaptada
por Tomàs y Bielsa, 1996) y medidas de observación directa (Abikoff, Gittelman-Klein
y Klein, 1977; Jacob, O’Leary y Rosenblad, 1978; Achenbach, 1986).
Tabla 2: Tests más comúnmente utilizados
Autor/es Test
Grenberg y Crosby, 1992 Test of Variables of Attention (TOVA)
Gronwall, 1977 Paced Auditory Serial AdditionTest (PASAT)
Stroop, 1935 Stroop Test
Wechsler, 1974 Subtest de Aritmética
Wechsler, 1974 Subtest de Claves
Wechsler, 1974 Subtest de Dígitos
McCarthy, 1977 Subtest de Dígitos
McCarthy, 1977 Subtest de Secuencia de Golpeo
Das, Kirby y Jarman, 1979 Atención receptiva de letras y dibujos (PASS)
Toulouse y Piéron, 1986 Test de percepción y atención
Thurstone y Yela, 1988 Test de percepción de diferencias (CARAS)
Zazzo, 1971 Test de doble tachado
Ayuda, 1960 Test de atención 101-3
Ayuda, 1960 Test de atención 105-3
Ayuda, 1960 Test de Números
Kraepelin (en Ayuda, 1960) Sumas de Kräppelin
Rupp (en Ayuda, 1960) Prueba de Rupp
Thurstone, 1990 Cuadrados de letras
Lewis, Rennick, 1979 Trail Making Test
Brickenkamp, 1981 Concentration Endurance Test (d2 Test)
Ruff, Evans y Light, 1986 Two and Seven Test
Trenerry et al, 1990 Visual Search and Attention Test
Descripción del TASS
Con el objetivo de que tanto estímulos relevantes como los estímulos distractores sean
sencillos e interiorizados en edades tempranas de la infancia, el TASS se ha diseñado
con figuras geométricas al estilo del subtest de Claves de la WISC-R (Wechsler, 1993)
combinándolas en diferentes colores. El reconocimiento de conceptos de tamaño,
forma y color es factible a partir de los 3 años y 6 meses (Deaño y Vidal, 1992), tal y
como se desprende de los resultados obtenidos en el subtest de Formación de
Conceptos de las escalas MSCA (McCarthy, 1977). Además, a partir de los 4 años
utilizamos patrones referenciales sensoriales que nos permiten estimar las
propiedades de los objetos, sus relaciones y sus diferencias (Mújina, 1985).
El TASS está constituido por 5 formas y 4 colores combinados, obteniendo 20 figuras,
las cuales se han distribuido aleatoriamente en cada una de las filas que componen el
test. Se ha dividido en dos formas de presentación acordes a los grupos de edad
comprendidos entre 4-7 años (TASS-A) y de 8 años en adelante (TASS-B).
Con el objetivo de simplificar la tarea para las edades más tempranas, en el TASS-A
las filas son de 10 figuras y cada dos filas completa el conjunto total de 20. Además las
figuras son de mayor tamaño, están más separadas y la tarea de cancelación es más
sencilla (ajustada a las capacidades del grupo de edad al que está dirigida). El tiempo
de aplicación y el número total de filas que componen la prueba son también
diferentes: 8 minutos y 54 filas para el TASS-A, y 10 minutos y 75 filas para el TASS-
B.
Para evitar el sesgo producido por la memoria de trabajo, los ítems relevantes se han
dispuesto de forma repetida en el margen izquierdo del protocolo con el objetivo de
minimizar el tiempo de búsqueda en caso de que el sujeto deba volver a visualizarlos
por no recordarlos.
El TASS contabiliza y obtiene datos en diferentes variables (tanto en valores parciales
por minutos, como en totales) que nos permitirán concluir una puntuación directa.
Estas variables tienen un valor propio en el análisis de los datos y deben ser
analizadas de forma independiente para una interpretación descriptiva del test.
El total de las variables que se pueden obtener son:
Intervención
La intervención de las disfunciones atencionales viene pautada por el tipo de trastorno
al que se hallen asociadas (hiperactividad, esquizofrenia, retraso mental, traumatismo,
etc). El défict atencional en el trastorno hipercinético mejora considerablemente con la
administración de fármacos estimulantes: metilfenidato, dextroanfetaminas o pemolina
(Taylor et al., 1987) , al tiempo que también los síntomas de déficit de atención
reactivos a un estado emocional disfórico evolucionan satisfactoriamente con la
administración de atidepresivos.
Aún así, aquí no queremos centrarnos en los tratamientos específicos de cada
trastorno, sino en las actitudes comunes que deben tenerse en cuenta en la
intervención de lo que es común en estos trastornos: la disfunción de la atención.
En el caso de la infancia, es preciso destacar una serie de intervenciones en pautas de
conducta, tanto en casa como en el aula, que no por frecuentes son más útiles.
Debemos evitar “motivar” al niño o la niña con frase como: ¿Por qué no lo intentas con
más interés?, o ¡Por Dios, quieres hacer el favor de concentrarte de una vez y dejar de
mirar las musarañas! Llamarles la atención de esta manera no les será de gran ayuda,
sino al contrario facilitará la presencia de un sentimiento de frustración y una mayor
presión que puede dificultarles más el estar atento; cuando no, a largo, plazo potenciar
la presencia de alteraciones en el estado de ánimo, además de las ya presentes
dificultades de rendimiento académico.
Los niños con disfunción atencional no pueden evitar despistarse y distraerse ante
estímulos ajenos a la tarea-objetivo (precisamente porque su capacidad de atención y
concentración no funciona adecuadamente), así que apenas conseguiremos unos
pequeños instantes de atención con una actitud imperativa a la vez que incidimos
negativamente sobre su motivación y por tanto conseguiremos a largo plazo su
impersistencia en la tarea propuesta e incluso su negativa a realizarla.
Por mucho que intentemos aislarlos de estímulos distractores, ellos seguirán
distrayéndose a la más mínima perturbación que aparezca a su alrededor.
Las estrategias más positivas comprenden una actitud comprensiva ante el
PROBLEMA, y adaptar el tipo de enseñanza y las pautas educativas para estos niños
y niñas. Por ejemplo: en clase, es conveniente dividir las tareas a aprender en
pequeños pasos para que pueda irlos aprendiendo en sus cortos periodos de atención,
dándoles la oportunidad de descansar unos instantes entre periodos. Es conveniente
también que las instrucciones tanto en el aula como en casa (con las
responsabilidades) sean directas y centradas en lo realmente significativo e
importante.
En el ámbito terapéutico la intervención debe centrarse en el aprendizaje o la
reeducación de las disfunciones atentivas, estimulando con pasos graduales la
maduración de tales capacidades, tanto al nivel de concentración (atención selectiva),
de persistencia (atención sostenida), como de realizar diferentes tareas al mismo
tiempo (atención dividida). Son instrumentos útiles el establecimiento de recompensa a
medida que se consiguen periodos de atención más amplios, y la utilización de
estrategias cognitivas del tipo autoinstrucción a partir de las que los niños y niñas van
marcando qué pasos necesitan hacer en cada momento (por ejemplo: “antes de actuar
pienso”, “¿qué clase de problema es este?, ¿Cuál es el siguiente paso?, etc”). Existen
programas terapéuticos orientados en este sentido, dos de los cuales son: el
<<Programa de Intervención educativa para Aumentar la Atención y la Reflexividad.
PIAAR-R>> de TEA Ediciones, y el realizado por el grupo Albor-Cohs bajo el proyecto
Magallanes.
Otro sistema de intervención que se ha mostrado útil es la utilización de programas de
entrenamiento computerizados (Sturm et al., 1997) o de rendimiento continuo como
instrumentos de entrenamiento en atención.
En este punto me parece de interés destacar el programa de intervención de múltiples
niveles que se aplica tanto en el Neurobehavioral Institute of Miami como en el Instituto
Neuroconductual de Santo Domingo, en los que se ha elaborado un programa de
rehabilitación neurocognitiva con procedimientos informatizados que se presentan
someramente a continuación. Para intervenir en el nivel de déficits de atención
relacionados con el proceso de enfocar y ejecutar eficientemente, se utilizan los módulos
de Desarrollo de Atención y Coordinación Oculo-Motriz del Captain's Log Cognitive
Training System. Se utilizan, también, los ejercicios de tiempo de reacción del programa
Mental Math Games, desarrollado por el Waterford Institute de Utah y los ejercicios de
Digit Symbol Rx, Rhythm Rx y Tapping Rx y Trail Rx, contenidos en el programa
Cognitive Prescription. En el nivel de déficits de atención relacionados con el proceso de
sostener la atención, se utilizan ejercicios tales como Tower of Hanoi, Progressive
Attention Training, el ejercicio de Digit Span Rx del programa Cognitive Prescription y el
módulo Numérico y de Memoria del Captain's Log Cognitive Training System. El uso del
neurofeedback o EEG biofeedback constituye parte importante de los procedimientos de
intervención a este nivel. La intervención en el nivel de déficits de atención relacionados
con el proceso de cambiar la atención adaptativamente y resistir la perseveración, se
utiliza el módulo de Desarrollo Conceptual del Captain's Log Cognitive Training System y
los ejercicios de resolución de problemas del programa Mental Math Games (Herrera,
García y Quintero, 1998)
Por último acentuar que el trabajo más importante que debe realizarse es de tipo
preventivo, pues en la mayoría de las ocasiones una intervención poco ajustada
potenciará la aparición de déficits instrumentales y dificultades en el rendimiento
académico con posible fracaso escolar.