CODIGO DE FICHA: DP00074983

RESUMEN:
- Macro Región: N° 01
- Región: San Martín
- UGEL: UGEL Bellavista
- Fecha de Reg: 18-05-2018
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: DAMAS
- Disciplina: FUTSAL
- Núm. Part. Registrados: 8
- Delegado: HUMBERTO RIOS MEJIA
- Pre-seleccionados: 8
- Fecha de actualización: 2018-05-18

JDEN 2018 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1352160 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE Gestión IE: Pública - En convenio

DRE: DRE San Martín

UGEL: UGEL Bellavista Provincia: Bellavista
Distrito: San Rafael Área geográfica: Urbana

Dirección: Sector La Primavera SN N° Teléfono Fijo/Celular: 950689126 / 042525815

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres VASQUEZ DIAZ JORGE Correo electrónico: vasquezdiaz2308@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 042525815

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 80276494 N° Celular: 950689126

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: C Disciplina deportiva FUTSAL

Género: DAMAS Tipo disciplina COLECTIVO

Fecha de inscripción: 18-05-2018

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 8

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: RIOS

Apellido materno: MEJIA
Nombres: HUMBERTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 44204951

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 042525815

N° Celular 945206152

Correo Electrónico: hurime21@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: San Martín / Bellavista / San Rafael
 CODIGO DE FICHA: DP00074983
IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: HURTADO

Apellido materno: GARCIA
Nombres: RICHARD
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 45746938

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 042525815

N° Celular: 969193087
Correo Electrónico: richard_20@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: San Martín / Bellavista / San Rafael

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: VASQUEZ

Apellido materno: UPIACHIHUA
Nombres: MAYRITA ANABELLA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 60266995
Fecha de nacimiento: 2003-04-29
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: UCAYALI SN

Región/Provincia/Distrito San Martín / Picota / San Hilarión

Apellidos y Nombres del padre: JORGE VASQUEZ DEL AGUILA

Apellidos y Nombres de la madre: ROCIO DEL PILAR UPIACHIHUA ISUIZA

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: TIRADO

Apellido materno: TELLO
Nombres: YELENY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 76573579
Fecha de nacimiento: 2002-12-31
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CRISTINO GARCIA CARHUAPOMA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / San Rafael

Apellidos y Nombres del padre: SEGUNDO TIRADO MUÑOZ

Apellidos y Nombres de la madre: MILI TELLO FERNANDEZ

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE
 CODIGO DE FICHA: DP00074983

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: ESTRADA

Apellido materno: VALDERRAMA
Nombres: ERLINDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 76642277
Fecha de nacimiento: 2003-08-17
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: C.P.M.LA LIBERTAD SN

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / San Rafael

Apellidos y Nombres del padre: WILFREDO ESTRADA HERRERA

Apellidos y Nombres de la madre: ELVIRA VALDERRAMA SANCHEZ

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: CIEZA

Apellido materno: HERRERA
Nombres: NATALY JOHANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 73824128
Fecha de nacimiento: 2002-06-11
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: AUGUSTO B. LEGUI 449

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre: GASSET DOBEDEHI CIEZA FERNANDEZ

Apellidos y Nombres de la madre: ANANI GEOVANI HERRERA GASTELO

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: MIJAHUANGA

Apellido materno: YAJAHUANCA
Nombres: MARIELA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 74612682
Fecha de nacimiento: 2002-06-02
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CP CRISTINO GARCIA CARHUAPOMA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / San Rafael

Apellidos y Nombres del padre: LUIS MIGUEL MIJAHUANGA JIMENEZ

Apellidos y Nombres de la madre: ELSA YAJAHUANCA SANTOS

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE
 CODIGO DE FICHA: DP00074983

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: TROYA

Apellido materno: MAS
Nombres: SHEYLA GASDALY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 77676778
Fecha de nacimiento: 2002-09-01
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CP CARHUAPOMA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / San Rafael

Apellidos y Nombres del padre: SEGUNDO YSIDRO TROYA PINTADO

Apellidos y Nombres de la madre: BACILIA MAS MAS

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: MARTINEZ

Apellido materno: RAFAEL
Nombres: JANNINA JASMIN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 77346838
Fecha de nacimiento: 2002-01-10
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: C.P. CARHUAPOMA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / San Rafael

Apellidos y Nombres del padre: ISAIAS MARTINEZ DELGADO

Apellidos y Nombres de la madre: EVILA RAFAEL CLAVO

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: VASQUEZ

Apellido materno: CORDOVA
Nombres: ELIANE ROXANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 61589681
Fecha de nacimiento: 2002-12-07
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: NUEVO UTCUBAMBA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre: ELIAS VASQUEZ CORONEL

Apellidos y Nombres de la madre: MAGALI CORDOVA SEGURA

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE
 CODIGO DE FICHA: DP00074983
Total de participantes: 8

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

VASQUEZ DIAZ JORGE RIOS MEJIA HUMBERTO
I.E.CORPUS CHRISTE I.E.CORPUS CHRISTE

DNI 80276494 DNI 44204951