año):

CÓDIGO
EMPRESA:

ACTIVIDAD:

UBICACIÓN:

EVALUADOR

DOCUMENTO:
FECHA (día, mes,

INFORMACIÓN GENERAL
temperatura elevada

temperatura baja

iluminación insuficiente

iluminación excesiva

ruido

vibración
FACTORES FISICOS

radiaciones ionizantes

radiación no ionizante
(UV, IR,
electromagnética)
presiones anormales (presión
atmosférica, altitud
geográfica)

ventilación insuficiente
(fallas en la renovación de aire)
 ÁREA / DEPARTAMENTO

PROCESO ANALIZADO

ACTIVIDADES / TAREAS
DEL PROCESO

TRABAJADORES (AS) total

Mujeres No.

Hombres No.

temperatura elevada

temperatura baja

iluminación insuficiente

iluminación excesiva

ruido

vibración

radiaciones ionizantes

radiación no ionizante
(UV, IR,
electromagnética)
presiones anormales (presión
atmosférica, altitud
geográfica)

ventilación insuficiente
(fallas en la renovación de aire)
manejo eléctrico

espacio fisico reducido

piso irregular, resbaladizo

obstáculos en el piso

desorden

maquinaria desprotegida

manejo de herramienta cortante

y/o punzante

circulación de maquinaria y
vehiculos en áreas de trabajo

desplazamiento en transporte
(terreste, aéreo, acuático)

transporte mecánico de cargas

trabajo a distinto nivel

FACTORES MECÁNICOS

trabajo subterráneo

trabajo en altura ( desde 1.8 metros)

caída de objetos por derrumbamiento

o desprendimiento

caída de objetos en manipulación

proyección de sólidos o líquidos

superficies o materiales calientes

trabajos de mantenimiento
IDENTIFICACIÓ
 manejo eléctrico
inadecuado

espacio fisico reducido

piso irregular, resbaladizo

.
obstáculos en el piso

desorden

maquinaria desprotegida

manejo de herramienta cortante

y/o punzante

manejo de armas de fuego

circulación de maquinaria y
vehiculos en áreas de trabajo

desplazamiento en transporte
(terreste, aéreo, acuático)

transporte mecánico de cargas

trabajo a distinto nivel

trabajo subterráneo

trabajo en altura ( desde 1.8 metros)

caída de objetos por derrumbamiento

o desprendimiento

caída de objetos en manipulación

proyección de sólidos o líquidos

superficies o materiales calientes

trabajos de mantenimiento
trabajo en espacios confinados

polvo orgánico

polvo inorgánico (mineral o metálico)

gases de …….. (especificar)

vapores de…….(especificar)

nieblas de…(especificar)

aerosoles (especificar)

FACTORES QUIMICOS
smog (contaminación ambiental)

manipulación de químicos
(sólidos o líquidos) …
especificar

elementos en descomposición

animales peligrosos
(salvajes o domésticos)

animales venenosos o posoñozos

presencia de vectores
(roedores, moscas, cucarachas)
FACTORES DE RIESGO

insalubridad - agentes biológicos

(microorganismos, hongos,
parásitos)
FACTORES BIOLOGICOS

Consumo de alimentos no garantizados

Alergenos de origen vegetal o animal

ENTIFICACIÓN, ESTIMACIÓN CUALITATIVA Y CONTROL DE RIESGOS

sobreesfuerzo físico

levantamiento manual de objetos

movimiento corporal repetitivo

FACTORES ERGONÓMICOS
trabajo en espacios confinados

polvo orgánico

polvo inorgánico (mineral o metálico)

gases de …….. (especificar)

vapores de…….(especificar)

nieblas de…(especificar)

aerosoles (especificar)

smog (contaminación ambiental)

manipulación de químicos
(sólidos o líquidos) …
especificar
emisiones producidas por

elementos en descomposición

animales peligrosos
(salvajes o domésticos)

animales venenosos o posoñozos

presencia de vectores
(roedores, moscas, cucarachas)

insalubridad - agentes biológicos

(microorganismos, hongos,
parásitos)

Consumo de alimentos no garantizados

Alergenos de origen vegetal o animal

sobreesfuerzo físico

levantamiento manual de objetos

movimiento corporal repetitivo

Posición forzada (de pie, sentada,
encorvada, acostada)

uso inadecuado de pantallas de

CTORES ERGONÓMICOS
visulaización
PVDs

turnos rotativos

trabajo nocturno

trabajo a presiòn

alta responsabilidad

sobrecarga mental

minuciosidad de la tarea

trabajo monòtono

inestabilidad en el empleo

déficit en la comunicación

inadecuada supervisión

relaciones interpersonales
inadecuadas o deterioradas
FACTORES PSICOSOCIALES

desmotivación

desarraigo familiar

agresión o maltrato (palabra y obra)

trato con clientes y usuarios

Posición forzada (de pie, sentada,
encorvada, acostada)

uso inadecuado de pantallas de

visulaización
PVDs

turnos rotativos

trabajo nocturno

trabajo a presiòn

alta responsabilidad

sobrecarga mental

minuciosidad de la tarea

trabajo monòtono

inestabilidad en el empleo

déficit en la comunicación

inadecuada supervisión

relaciones interpersonales
inadecuadas o deterioradas

desmotivación

desarraigo familiar

agresión o maltrato (palabra y obra)

trato con clientes y usuarios

amenaza delincuencial

inestabilidad emocional

manifestaciones psicosomáticas

manejo de inflamables y/o explosivos

FACTORES
recipientes o elementos a presión

sistema electrico defectuoso

presencia de puntos de ignición

transporte y almacenamiento de
productos químicos y material
radiactivo

depósito y acumulación de polvo

DE RIESGO DE ACCIDENTES MAYORES
explosión, escape o derrame de sustancias)

alta carga combustible

(incendio,

ubicación en zonas con riesgo de

desastres
RIESGO
ESTIMACION DEL
CUALIIFICACIÓN
 amenaza delincuencial

inestabilidad emocional

manifestaciones psicosomáticas

manejo de inflamables y/o explosivos

recipientes o elementos a presión

sistema electrico defectuoso

presencia de puntos de ignición

transporte y almacenamiento de
productos químicos y material
radiactivo

depósito y acumulación de polvo

alta carga combustible

ubicación en zonas con riesgo de

desastres

RIESGO MODERADO
MD
IP

RIESGO IMPORTANTE
IT

RIESGO INTOLERABLE
 CUALIFICACIÓN O ESTIMACIÓN CUALITATIVA DEL RIESGO - METODO TRIPLE CRITERIO - PGV

PROBABILIDAD DE
GRAVEDAD DEL DAÑO VULNERABILIDAD ESTIMACION DEL RIESGO
OCURRENCIA

INCIPIENTE GESTIÓN (protección

MEDIANA GESTIÓN (acciones
EXTREMADAMENTE DAÑINO
LIGERAMENTE DAÑINO

RIESGO INTOLERABLE
RIESGO IMPORTANTE
RIESGO MODERADO
NINGUNA GESTIÓN
puntuales, aisladas)

personal)
DAÑINO
MEDIA
BAJA

ALTA

1 2 3 1 2 3 1 2 3 4Y3 6Y5 9, 8 Y 7

RIESGO MODERADO RIESGO IMPORTANTE RIESGO INTOLERABLE

Para cualificar el riesgo (estimar cualitativamente), el o la profesional, tomará en cuenta criterios iherentes a su
materialización en forma de accidente de trabajo, enfermedad profesional o repercusiones en la salud mental.
ESTIMACIÓN: Mediante una suma del puntaje de 1 a 3 de cada parámetro establecerá un total, este dato es
primordial para determinar prioridad en la gestión.
 GESTIÓN PREVENTIVA

TRABAJADOR
MEDIO DE TRANSMISIÓN
FUENTE COMPLEMENTO apoyo a la
acciones de mecanismos para
FACTORES DE RIESGO acciones de gestión: señalización,
PRIORIZADOS
control y protección evitar el contacto del factor de
sustitición y control en el información, comunicación,
interpuestas entre la fuente riesgo con el trabajador, investigación
sitio de generación
generadora y el trabajador EPPs, adiestramiento,
capacitación