GRABACIONES

CLASE # 1
MASTOIDITIS
Complicaciones de la OMA
Las complicaciones de las OMA son 2: intracraneales y extracraneales
Entre las complicaciones extracraneales están las complicaciones que son
Oticas (en el oído) dentro de esas complicaciones oticas la más frecuente es
la mastoiditis.
Mastoiditis es la inflamación de la mucosa que recubre la mastoides, una
inflamación que puede llegar inclusive a producir pus. Que pasa que el oído
medio está compuesto de la caja timpánica esta tiene el martillo, yunque,
estribo, la membrana timpánica la porción interna, tiene 4 paredes Superior,
lateral, posterior, y medial. Pero parte de la caja timpánica que compone
también la trompa auditiva que compone parte del oído medio así como…
(No escuche). Si hablamos del cruce de una infección de vía aérea superiores
pueden contaminar la trompa de Eustaquio, puede inflamarla, puede
obstaculizar la trompa de Eustaquio, por ende la caja del tímpano sufre, al
sufrir la caja del tímpano la presión es negativa, la mucosa que recubre el
tímpano es hiperemica se ve congestiva, poco a poco si la injuria persiste va
a haber un trasudado, que supuestamente es estéril, pero no porque se ha
comprobado que hay bacterias en el trasudado, pero no hay un tipo de
agresividad tan grande para que llegue a purulenta. Eso es una OM catarral.
Ahora si hay contaminación por bacterias dígase H. influenzae, S.
neumoneae, M. catarralis, ahí viene lo que se llama OMA que se diferencia
de la catarral por el dolor (Mucho) y a la otoscopia usted ve una diferencia
marcada en la coloración de la membrana timpánica. En la OM catarral usted
se da cuenta que la membrana timpánica esta retraída por la presión negativa
mientras que en la OMA esta totalmente abombada por la presión que se
mantiene dentro de la caja timpánica (presión positiva).
Los relieves anatómicos se pierden en una OMA, no se visualiza ni el
martillo, ni el yunque (la rama larga), los ligamentos timpanomaleolar no
hay nada, mientras que en la OM catarral si ve lo que se llama la proliferación
de los ligamentos timpanomaleolares, la apófisis corta del martillo aumenta
su proporción, se horizontaliza el mango del martillo.
Entonces en la OMA si hay una infección y los componentes son la
mastoides y la trompa de Eustaquio, como estarán los componentes de la
caja, mastoides y trompa de Eustaquio? Si hay infección en la caja del
tímpano como estarán la mastoides y la trompa de Eustaquio si son
componentes también de la caja del tímpano? Igual, aunque se componen
diferentes por ser estructuras anatómicas que tienen sus características, pero
pertenecen al mismo oído medio.
Entonces la trompa de Eustaquio responde inflamándose pero esta
inflamación no hace más nada, la caja del tímpano que tiene glándulas que
producen secreciones responde produciendo secreción esta se putrefacta
produciendo pus, ahora arriba en la mastoides a través de un conducto que
se llama aditus ad-antrum. Aditus (recepción, antesala) mastoides (salón de
eventos). Pero la antesala tiene el mismo epitelio que la caja del tímpano es
decir que sufre al mismo tiempo o concomitantemente los cambios
característicos y propios del oído medio que son hiperemia y congestión.
Sufre la misma extravasación de líquidos, si no hay ningún componente
bacteriano que contamine sería una mastoiditis catarral (realmente no se
llama así) ahora cuando sobreviene una infección por bacterias ahí viene la
fase purulenta de la mastoiditis.
Si la complicación, se llama que la mastoiditis es una complicación de una
OMA, si le llega a un paciente con una mastoiditis que no tuvo previamente
una OMA, es una complicación de una OMA? Imposible
Cuáles son los factores que generan la mastoiditis, la etiología? La número
uno que tienen que saberse es inflamación de las vías aéreas superiores,
porque va por continuidad (trompa de Eustaquio, oído medio se contamina,
bacteria, y por continuidad contamina el aditus ad-antrum de aquí pasa a las
células mastoideas y causa mastoiditis).
Otras que son ya traumatismos directos a la mastoides puede ser por vía
infecciosa por vía linfática o por vía hemática y de la vía hemática la vía
venosa es la más frecuente, pero eso es difícil de ver. Por los antibióticos la
mastoiditis hoy es difícil pero no imposible y lo ven más todavía en niños
que son de bajo acceso a los antibióticos.
Es difícil que se encuentre una mastoiditis bilateral, no imposible.
Hay una característica patognomónica de la mastoiditis, acuérdense que es
un proceso. La mastoiditis de por sí, dependiendo de la fase que usted
encuentre la clínica de la mastoiditis. En la clínica que hay en una mastoiditis
generalmente unilateral:
El oído (Pabellón auricular) se desplaza hacia adelante, hacia abajo y
hacia afuera por la inflamación. En la porción posterior tenemos un surco
retroauricular debido a la inflamación del pabellón auricular se pierde, se
llama signo de Jacques eso es en la inspección. En la palpación hay dolor,
hay hipersensibilidad de la región por inflamación y si hay colección
purulenta usted siente una fluctuación. El dolor tiene una característica
propia, es un dolor que se exacerba a la palpación, es un dolor continuo y es
mas a predominio nocturno que diurno y el paciente se lo dice. Puede que
tenga dolor en la porción anterior por extensión de la porción posterior
(desde la mastoides).
La característica número uno es lo que se llama el absceso retroauricular,
hace absceso a nivel de la mastoides (subcortical). Hay un absceso por la
presión que ejerce el pus se puede fistulizar al exterior. Se forma el absceso
de 5-7 días, la OMA usted da medicamentos y perforo, automáticamente las
secreciones de la caja del tímpano vierten sus secreciones al CAE mejora el
dolor, la fiebre, si a las 2 semanas vuelve las secreciones y fiebre piense
automáticamente en mastoiditis porque se complicó. La paciente no presento
a la otoscopia perforación de la membrana timpánica más sin embargo un
signo característico de esta patológica es una fistulización de la pared postero
superior del CAE es decir que del antro mastoideo la pus rompe la pared
postero superior y emite pus en salvas, la pus es en sincronía con el pulso, la
pus irrita la piel. Cuando hay acumulación de pus en la porción de la
mastoides cuando hay mucha o se fistuliza al exterior o se va hacia adelante
hacia las celdas del arco cigomático o se va hacia arriba a las celdas petrosas
entonces se llama petrositis, o se va a la punta de la mastoides en donde se
inserta el esternocleidomastoideo y a nivel de este en el triángulo que forma
la mastoides se forma un absceso y por esto el paciente tiene torticolis,
porque el esternocleidomastoideo no funciona. 10 días es para una
mastoiditis aguda, no crónica.
Otodinia  Dolor propio del oído
Otalgia  Dolor reflejado (referido) en el oído, porque el trigémino tiene
una rama reflejada a la membrana timpánica que se llama el nervio de
Jacobson. Y por eso causo dolor en el oído. Tiene una rama auriculotemporal
posterior, por eso causa dolor a nivel posterior.

Si la mastoiditis es una complicación de la OMA, y no hay OMA y la

otoscopia negativa automáticamente no es una mastoiditis.
En una imagen radiográfica tiene que tener secuestros óseos. En una imagen
radiográfica que puede ser en cuanto a la densidad, hipo hiper o isodensos.
Una imagen hiperdensa es una imagen ósea, una hipodensa es que traspasa
los rayos es más aire y una isodensa es masa (Grisáceo). Tiene característica
de un panal de abeja con muchas trabeculaciones. Automáticamente se ve
una imagen isodensa que me diga que hay estructuras inflamadas, puedo
pensar en mastoiditis.

Si el paciente le dice que lo trataron por OMA, pero ahora tiene muchas
secreciones, fiebre vespertina, dolor en el oído, signo de Jacques, membrana
timpánica inflamada en la otoscopia, desprendida y secreciones vertiéndose
por el techo se hace el DX, la tomografía se hace para justificar para
cerciorarse del diagnóstico.

Tratamiento
Si la mastoiditis es consecutiva de una OMA
Tiene que irse por escenarios, el primer escenario Puede ser porque no
usaron los medicamentos para la OMA, el 2do o no se acuerdan lo que
utilizaron mejoro por 2 semanas y a la 3ra semana se complicó.
En el primero se utiliza lo mismo para OMA (Amoxicilina) si es un niño
calcúlele 80-90 mg x kg de peso en 3 dosis dividido. Si es un adulto calcúlele
100 a 120 en dependencia de las características físicas del paciente y el grado
de la fiebre.

Síndrome Obstructivo Laríngeo Agudo (SOLA)

Conjunto de signos y síntomas que se presentan en la laringe (Supraglotis,

glotis y subglotis), agudo por la sintomatología florida y el paciente puede
morir por lo que hay que actuar en el momento.
Se caracteriza porque hay trastornos en el paso del aire, por disnea.

Síntomas principales
Disnea inspiratoria, automáticamente al cartílago tiroides desciende. El
cartílago tiroides asciende a la deglución y luego baja y cuando va a respirar
desciende un poco. La característica patognomónica, los 4 signos
principales: disnea inspiratoria ante esta el cartílago tiroides baja hacia la
horquilla esternal, por eso viene el descenso inspiratorio, la horquilla esternal
se hunde se llama tiraje, por el esfuerzo hay tiraje, usted ve depresión de la
horquilla esternal y también de la fosa clavicular de los escalenos tratando
de respirar de vencer la resistencia al paso del aire para poder que el oxígeno
llegue a los pulmones eso se llama tiraje supraesternal y clavicular y estridor
o cornaje, ese ruido característico que se escucha. El aire pasa laminarmente
cuando hay obstrucción se hace turbulento y por eso se produce el ruido.
Con 2 signos mayores traqueotomía.

Aparte de la disnea inspiratoria hacen los signos menores; en dependencia

de cómo llega el paciente la voz cambia y tos (por irritación del NLR), en
los niños hay retroflexión cefálica (porque alcanzan mejor el aire), estasis
venoso (se ve cianosis periférica por falta de oxígeno), pulso paradojal de
Kussmaul (la sistólica se pierde en la inspiración) y aleteo nasal (hambre de
aire).
En un niño cianótico y la cabeza para atrás, se hace traqueotomía hasta que
se demuestre lo contrario.
Una intubación prolongada puede causar estenosis laríngea, la causa número
uno. Al 7mo día se hace traqueotomía.

LARINGOMALACIA

Es una patología específicamente de RN, es el poco desarrollo del cartílago

tiroideo con los aritenoides y cartílago cuneiforme que son cartílagos propio
del aparato laríngeo, estos a la inspiración cierran la abertura laríngea y por
eso causan disnea. Mas a la alimentación, al ejercicio, a la agitación lo que
le provoca más disnea, se desarrolla de los 12 meses a loa 2 años, se hace
una conducta expectante, observarlo, generalmente también se observa en
pacientes que son seimesinos que nacen antes de tiempo, que no hay un
desarrollo normal, estos pacientes no se tocan y se le explica a la madre. El
tratamiento es observación y después de los 2 años no mejora hay que hacerle
una plastia (supraglotoplastia) generalmente nunca se llega ahí solo
observación c/6 meses al menos que haya complicación como infección de
vías superiores aéreas, o que el cuadro se agudice más en esa situación se
hace traqueotomía, crico no porque causa necrosis del cartílago cricoides y
como quiera se tendrá que cambiar por la traqueo, y además tiene menos
espacio anatómico y no se conoce el agente causal.
Lo característicos de estos pacientes ante una nasofibroscopia flexible es
tener la epiglotis en forma de omega.
MALFORMACIONES GLOTICAS
Parálisis de las cuerdas vocales
Puede ser de 2 índoles, bilateral o unilateral. Ante la parálisis bilateral la
función respiratoria esta conservada en dependencia de donde sea la
parálisis, una parálisis medial generalmente nunca ocurre, una paramedial es
un poco más estrecha, una completa la respiración se conserva pero la
fonación no. Entonces siempre hay trastornos nerviosos cuando lo llevan a
esta condición que puede ser hasta por un parto natural que causa
traumatismo craneal.
Pero la más frecuente es la unilateral que se ve específicamente por lesión al
nervio vago, después de una tiroidectomía, se ve muy frecuente, ahí se llama
cordectomía lateral para que el paciente puede hablar y respirar. Se preserva
más la voz con la traqueotomía que con la cordectomía.
Si la causa es traumática en la bilateral con antiinflamatorio es suficiente. Si
se corrigen ambas en la misma operación hacen sinequias, por eso se hace
una primero y luego la otra.
Cuando los pacientes tienen una estenosis muy marcada hay que hacer una
resección término terminal.
La mayoría de las estenosis son subgloticas (son más marcadas que las
glóticas y supragloticas) y para eso se utiliza laser
CLASE #2
SINUSITIS AGUDA (RINOSINUSITIS)
Los senos paranasales se dividen en 2: aquellos que son de la región anterior
y aquellos que son de la región posterior.
Los que son de la región anterior corresponden a: los senos maxilares y los
que son postbilaterales a excepción del esfenoidal. En la región anterior
corresponden los maxilares, los etmoidales anteriores y el frontal que es
unilateral también y puede estar tabicado o no. Y los posteriores que están
compuestos por el etmoidal posterior y el esfenoidal.
Una característica muy sine qua non de ellos es que drenan al mismo lugar
los anteriores y los posteriores. Los anteriores drenan a nivel del cornete
medio en el complejo osteomeatal del cornete medio y los posteriores drenan
a la hendidura esfenoetmoidal (Muy importante). Entonces aquel paciente
que llega con sinusitis aguda que sintomatología y cuadro clínico presenta?
Hay síntomas mayores y menores:
Dentro de los síntomas mayores tienen que tener obstrucción nasal por
obligación. Cuál es la función de las fosas nasales? La respiración y
olfacción. Por ende por la obstrucción nasal hay trastorno de la respiración
hay lo que se llama disminución del flujo de aire, hay hiposmia (disminución
de la olfacción) o anosmia (sin olfacción).
Tiene que tener rinorrea anterior o posterior, la rinorrea tiene una
característica especifica es PURULENTA, amarillo verdosa, por ser una
rinorrea purulenta usted ve escoriación (lesión superficial por irritación) por
las secreciones que están vertiendo de los senos paranasales (por la misma
rinorrea). La secreción puede ser anterior o posterior. La posterior es lo que
se llama goteo postnasal este goteo si hay irritación anterior a nivel del
vestíbulo nasal hay irritación posterior también, entonces los rodetes que van
en la pared lateral de la faringe están bien enrojecidos, la pared posterior está
reaccionando a la injuria de la secreciones purulentas que vienen de los senos
paranasales, se inflama. La primera injuria es inflamación se ve rojo, los
rodetes bien rojos, la pared posterior multigranulada, enrojecida, hiperemica
y aumentada de volumen.
El paciente dice que tiene cacosmia (Mal olor al respirar) por la secreción
purulenta, la cacosmia puede ser subjetiva (que el paciente lo diga) u objetiva
(el medico se da cuenta).
En cuanto al examen físico el paciente, una característica sine qua non, es
que no tolera la anteflexión de la cabeza o cefálica. Se hace la maniobra de
frankeis (No sé cómo se escribe), refleja dolor a nivel de los senos
paranasales el movimiento de las secreciones dentro de los senos hacia
adelante (es una característica muy clínica para diferenciarlo de una rinitis
que cursa casi con las mismas características, a excepción, hay obstrucción
nasal hay trastornos de la respiración hay trastorno de la olfacción, mas sin
embargo las secreciones son transparentes y no son purulentas, hay
temperatura elevada en la sinusitis mas en la rinitis no al menos que sea
rinitis purulenta) hay cefalea intensa por la acumulación de las secreciones a
nivel de los senos paranasales que excitan los filetes nerviosos que pasan, el
nervio infraorbitario superior y el inferior porque lo inflaman por eso causa
dolor y lo puede exacerbar con la maniobra de frankeis por la pesadez
cefálica con un movimiento de anteflexión. Hay malestar general, pirofagia
porque está tragando pus que irrita el estómago, causa nausea, vómitos,
malestar estomacal mientras la rinitis clásica no causa nada de eso. No hay
sinusitis sin participación de las fosas nasales, hoy en día se llama
RINOSINUSITIS, no hay sinusitis sin participación de la nariz.
Cuál es el mecanismo fisiopatológico? El ostium (la entrada de los senos
paranasales) se inflama la mucosa al inflamarse la mucosa las secreciones
que se producen en los senos paranasales no pueden salir, mucho más
afectados los senos paranasales que son los maxilares, porque los tubos que
drenan a la fosa nasal están más elevados y no están en el piso. Otra vía de
acceso para la formación de sinusitis es la odontogena.
La sinusitis odolontogena es por prótesis dentales (muy frecuente) o un
absceso dentario que le ha perforado el piso del seno maxilar y por eso causa
sinusitis maxilar, provocada por la raíz del diente o una prótesis dental.
Otra vía de infección es la vía orbitaria (no es frecuente), si hay un absceso
que toma del globo ocular la grasa que se encuentra en la porción medial
puede romper la lámina papirácea que es un poco más fuerte que un papel es
decir que una presión a nivel del globo ocular, una proptosis un exoftalmos
rompe la lámina papirácea y causa una sinusitis, en este caso etmoidal.
La mayoría de las sinusitis siempre comienzan a nivel del etmoides porque
el complejo osteomeatal drena a nivel del cornete medio y este se encuentra
a nivel del etmoides anterior por eso comienza siempre a nivel del etmoides.
La sinusitis aguda tiene cefalea, pesadez cefálica, obstrucción nasal, rinorrea
purulenta, goteo postnasal, pirofagia, temperatura elevada, puede cursar con
náuseas y vómitos. Al examen físico puede percatarse de la rinorrea, a la
orofaringoscopia secreciones a nivel de la pared posterior de la faringe, que
si no hay secreciones activas forman costras, esos restos de las secreciones
se quedan impregnadas en la pared de la faringe, se puede observar.
Si las secreciones irritan la fosa nasal, escoriándola, si hacen lo mismo a
nivel de la pared posterior de la garganta y se va un poco más debajo de la
hipofaringe y afecta a nivel de la laringe, que causa en el paciente? Tos, con
eso se da cuenta que las secreciones son abundantes. El paciente cursa
también con fotofobia (la luz le moleta) y lagrimeo nasal.
RT. Cefalea, pesadez cefálica, obstrucción nasal, hiposmia, anosmia,
cacosmia subjetiva y objetiva, rinorrea anterior purulenta, goteo postnasal
purulenta, inflamación de los rodetes a nivel de la pared posterior de la
faringe, inflamación de las amígdalas, reflejo tusígeno, temperatura alta,
pirófaga.
Tratamiento
El tratamiento habitual de la vía aérea superior son los de la OMA (S.
neumoneae, H. influenzae, M. catarralis) generalmente ceden contra Gram
+, ahora se quedan estacionadas las secreciones entonces la presión pasa de
– a + de los senos paranasales porque no pueden salir, se consume por la
mucosa el oxígeno que existe y vierte a la cavidad CO2 aumentando el
nitrógeno (No se aprendan eso) (después de que lo escribí).
Lo que tienen es que añadirle algo que cubra contra Gram – SIEMPRE. 
CEFALOSPORINA 3ra GERENACION: Cefotaxima, Cefixima. Por ser
una infección un poco rebelde el tratamiento se lleva hasta los 14-21 días, en
dependencia de la sintomatología del paciente. V.O, se le debe agregar un
protector gástrico; Omeprazol 40 mg 1/día 30 min antes del desayuno.
Lógico analgésico antiinflamatorio (Mucho), para lavar las fosas nasales
puede utilizar fisionasal para que las secreciones no se queden estacionadas
(Spray nasal) el problema es que producimos 4L de secreciones diarias en
las fosas nasales, hay estasis de los cilios por la misma infección e irritación
de las secreciones purulentas por eso se debe lavar la fosa nasal. El Xylisol
es un spray nasal que es la molécula de carbohidrato más pequeña que ayuda
a restablecer de la función ciliar de la mucosa de los senos paranasales, se
utiliza con lavado nasal 2/día y luego ponerle Xylisol al paciente.
El paciente con sinusitis afecta el anillo del waldeyer, hace inflamación y el
paciente no escucha tiene una OM de que tipo? Primero catarral que luego
pasa a una OMA, la sinusitis puede incluso causar perforación timpánica por
la presión que emite las secreciones. Hay que hacer otoscopia para ver el
oído medio, si la membrana timpánica está deprimida y su color natural está
haciendo una OM catarral entonces aparte de que se le quitaría el Xylisol se
le pone el lavado nasal, mometasona, fluticasona, budesonida lo que sea en
spray nasal para que llegue a la trompa de Eustaquio y que el odio pueda
tener oxígeno y evitar una OMA.
Pacientes alérgicos: Macrolidos (Azitromicina en vez de 3 días tiene que ser
a 9 días; Eritromicina que se debe utilizar protector gástrico a la misma
proporción 500 mg c/8hrs; Clindamicina bajo el mismo concepto; si no hay
entonces IM o IV Bactocin que es lincomicina o fosfomicina que cubre
contra Gram – y +; o Ciprofloxacina pero duele mucho IM por eso el prefiere
bactocin).
RT de SOLA
Los Signos mayores son disnea inspiratoria, como es la disnea? a expensa de
la inspiración porque la inspiración es prolongada, Descenso laríngeo
durante la inspiración, Coronaje o estridor, Tiraje supraesternal que se forma
un hueco a nivel del manubrio del esternón o supraclavicular que son los
músculos accesorios de la respiración ya que existe una presión negativa en
el pulmón porque no pasa oxígeno y para vencer la resistencia los músculos
accesorios tienen que actuar.
Los criterios que son menores son: Trastorno de la voz (es ronca), Tos es
grupal (repetitiva en salvas), Hay aleteo nasal que se llama hambre de aire
buscando oxígeno, En los niños hay anteflexion cefálica para que la faringe
pueda captar más oxígeno, Cianosis que es periférica y el Pulso paradójico
de Kussmaul que durante la disnea inspiratoria el pulso desaparece.
Es decir con que hay que hacer diagnóstico diferencial con ASMA. Como se
diferencia un proceso respiratorio alto de un proceso respiratorio bajo?
 La disnea en respiratorio alto es inspiratoria, mientras que un
respiratorio bajo es espiratoria (durante la espiración).
 En la baja el sonido que emite generalmente son estertores y
crepitantes más a la espiración y sibilantes. En el alto hay coronaje o
huérfago.
 El tiraje en el alto es supraesternal y supraclavicular mientras que en
los asmático el tiraje es intercostal ósea es tiraje bajo.
Dificultad respiratoria, tiraje intercostal, estertores, sibilancias y crepitante
 BAJO
Dificultad respiratoria, descenso laríngeo, disnea inspiratoria, huérfago o
coronaje y no tiene sibilancias  ALTO
Un SOLA por inflamación cede con nebulización, sino traqueotomía
(previene una estenosis traqueal).