Modulo 3

Corporación Empresarial Educativa San Vicente E.I.R.
L
1. LA ETICA MÉDICA EN EL MUNDO DEL
MERCADO
Aquiles J. Roncoroni 1
"Pocas tendencias podrían socavar más completamente los pilares de

nuestra libre sociedad que la aceptación por los ejecutivos de las
corporaciones de otra responsabilidad social que producir tanto
dinero como sea posible para sus accionistas"
Milton Friedman
El avance de conocimientos y tecnología aumentó, entre 1920 y 1990,

en 25 años la supervivencia media y también el gasto. Para
contenerlo se aplicaron técnicas empresariales que consideran la
salud como una mercancía, a los pacientes, "consumidores", y a los
médicos "proveedores". Organizaciones ("Gerenciadoras de Salud")
dirigidas por economistas, gestores de negocios y contadores lucran
intermediando entre "consumidores" y "proveedores". Deciden
cuándo, cuánto y cómo se gastará. Intervienen entre médicos y
pacientes y han convertido una relación amistosa e interactiva en una
relación conflictiva. Desde el paternalismo de la era del médico,
pasando por la era del paciente hemos llegado a la del pagador. El
médico es forzado a ignorar su responsabilidad fiduciaria y a
someterse a los intereses económicos corporativos a través del
racionamiento, sujeción a guías de práctica sin respetar la
individualidad, selección de procedimientos sub-óptimos y evitando
los pacientes ancianos, crónicos y/o complejos. La tecnología, de fácil
control administrativo, sustituye a la labor intelectual del que
escucha, entiende, examina, diagnostica y compadece. Su depreciada
actividad lo obliga a expandir demasiado su lista de consultas y acota
su relación con el paciente. La empresa se jacta de la calidad que
brinda, ésta es el uso oportuno y adecuado de los recursos de hoy. La
calidad del mañana depende de la búsqueda del progreso, sin ella la
medicina pasa de la práctica de una profesión al desarrollo de un
negocio. El centro médico-académico donde se enseña e investiga, la
"cenicienta del Estado" es discriminado por su compromiso con la
función fiduciaria, su incierto destino simboliza el desinterés por el
desarrollo de la excelencia. El bienestar general de un país con más
de 14% de desocupación y un tercio sin cobertura de salud exige
instituir el seguro universal de salud.
Recientemente Medicina publicó un editorial sobre el cuidado de la

salud en la actualidad1, además en varios artículos periodísticos y
cartas de lector2-9 se intentó informar al público del riesgo que se
corría si el cuidado de la salud se convertía en una mercancía
1
Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos
Aires
4
Corporación Empresarial Educativa San Vicente E.I.R.L
transable como cualquier otra del mercado. Diversos intermediarios y
gestores de negocios incitan hoy a universalizar en nuestro país el
modelo gerencial de USA donde cientos de organizaciones explotan el
lucrativo negocio de intermediar entre proveedoras de fondos como
Medicare (PAMI) y Medicaid y los "beneficiarios". Estas organizaciones
Health Maintenance Organizations (HMO) consumen hasta 30% del
recurso retaceando servicios, utilizando guías de práctica destinadas a
uniformar suprimiendo la individualidad, sus contadores intervienen
entre médicos y pacientes acotando la responsabilidad fiduciaria y la
relación médico-paciente. De esta manera la medicina está en trance
de perder su cualidad fundamental de una relación amistosa e
interactiva entre seres humanos, a una vinculación a veces
conflictiva. En esta nueva relación el médico debe elegir entre los
intereses del paciente física y emocionalmente vulnerable, confiado
en su responsabilidad fiduciaria y las disposiciones de los
administradores sólo interesados en el éxito económico de la
corporación. El cuidado de la salud al fin del milenio se ha convertido
entonces en una práctica crecientemente insalubre para la integridad
moral del médico y también crecientemente insatisfactorio para los
ancianos y pacientes crónicos y/o complejos así como para el progreso
de la medicina. Pretendo describir las impresiones, que cerca del final,
surgen ante un médico con 50 años de intensa actividad realizada con
un paradigma diferente del que actualmente se pretende imponer.
Discutiré algunas consecuencias de la expansión del complejo
industrial-médico10, la invasión de las técnicas del mercado, la
relación médico-paciente, el futuro previsible del centro médico-
académico y la nueva ética.
Cientos de organizaciones de diverso tamaño, algunas con estructura

de "boutique" de negocios trafican febrilmente aquí y en USA con los
"dueños" de los paquetes de "consumidores". Mientras antaño uno
conocía a los organizadores o responsables de las organizaciones
médicas creadas con otro paradigma (los hermanos Mayo en quizás el
primer intento en USA de organización médica, el OMINT de Aberg-
Cobo o el TIM de C. Taquini y otros) hoy el anonimato cubre a
personalidades inversoras del más diverso origen. La actividad
médica es hoy comparable a la de los obreros de la línea de montaje,
aquella que hizo la fama y la fortuna de Henry Ford en la planta de
River Rouge, Detroit, hace 75 años. ¿Cómo se generalizó esta
intrusión? En 1994 el Congreso de USA con mayoría republicana
abortó el plan de salud ideado por Einthoven a pedido de Hillary
Rodham Clinton. Fue entonces claro que las reformas necesarias en la
organización del cuidado de la salud no serían realizadas por el
gobierno y que tampoco habría salud para todos. Hasta la década del
80 era universal en USA el cobro por prestación que el seguro pagaba
sin discusión. La relación médico-paciente carecía de ingredientes
económicos para los asegurados. La aplicación en gran escala de
tecnología moderna, nuevos y más efectivos medicamentos, mayor
seguridad y confort hospitalario y en mucha menor medida el
5
envejecimiento11 provocó que el avance del gasto en salud alcanzara
4-5% entre 1975 y 1993. Este incremento muy superior al del
producto bruto presagiaba la quiebra futura del sistema y ocasionó la
introducción en 1983 del pago global según diagnóstico sin considerar
la individualidad. Esta técnica así como la "capitación" transfieren el
riesgo al prestador (médico, hospital). En pacientes complicados,
agotado el monto del paquete, si no hay una militante vigilancia de un
sindicato de pacientes aún inexistente, crece su riesgo en relación
directa al costo de la prestación imprevista que se posterga o anula.
La insuficiente reducción obtenida del gasto impulsó luego el ingreso
masivo de las técnicas de mercado en la salud a partir de 1990.
De acuerdo a Hipócrates, siglo de oro de Atenas, el deber del médico

es atender las necesidades del paciente con exclusión de cualquier
otra consideración. Desde entonces y hasta las primeras décadas de
este siglo fue la era del médico, un modelo paternalista.
Progresivamente las preferencias del paciente influyen en la
conducción del tratamiento y se inaugura la era de ambos.
Rápidamente, luego un modelo de libertad y consentimiento
informado lleva a una disminución de la responsabilidad del médico.
Esta era del paciente termina abruptamente cuando se establece
(USA, 1983) el módulo de pago según el diagnóstico que limita la
elección. Comienza así la era del pagador que decide, de acuerdo a
cálculos y pronósticos, cuál será la calidad de vida residual luego de
procedimientos complejos y pretende legalizar, de acuerdo al
concepto de futilidad, el abandono de pacientes de recuperación
improbable que así convierte en imposible. El mercado considera los
enfermos, "consumidores", sin reparar en que la salud no es un bien
consumible a voluntad como las gaseosas o los autos, y a los médicos
"proveedores". El proceso ha realizado el giro completo y dado que la
salud se ha convertido en una mercancía más, le aplica las leyes del
mercado aunque en forma peculiar. Así esta industria es la única cuyo
provecho se basa en restringir el consumo de la mercadería que sus
clientes desean consumir y ella comercializa. De una relación ideal de
mutua confianza (relación entre amigos) se ha pasado, una vez
desaparecida la promotora, a una relación conflictual en que empresa
y cliente tratan de obtener el mejor partido y el médico puede
convertirse en mudo espectador. Incentivado para racionar el
consumo de los recursos caros y arriesgando su permanencia en la
empresa si actúa como representante fiduciario del paciente a lo que
lo obliga el juramento hipocrático, el médico puede vivir
conflictualmente su actuación como agente de la empresa.
Qué es lo que el paciente anhela obtener en la relación con el médico:

1) libre elección, 2) capacidad con juicio clínico, 3) comunicación
(escuchar, entender y explicar), 4) compasión (empatía), 5)
continuidad en la relación, 6) ausencia de conflicto de intereses. Qué
se limita en el tipo de modelo economicista adoptado:
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1) El paciente no puede elegir el médico sino de un grupo contratado
por la empresa, tampoco el enfermo complejo puede acceder al
mejor experto en su dolencia sin consentimiento del médico de
familia, paradigma de la empresa de salud y convertido en
"guardián" incentivado del ingreso. El paciente no es informado de
los conflictos de intereses.
2) Es improbable que el modelo virtuoso del médico general del
pasado que suplía con su bondad el atraso de la medicina de la
época y atendía en niños el resfrío o la neumonía y en adultos el
infarto de miocardio, la hemorragia cerebral o cualquier otra
dolencia sea efectivo en la era tecnológica donde el conocimiento
cambia tan rápidamente que aun los especialistas pueden no estar
al día. ¿Sabrá este médico apreciar sus limitaciones, hará el
diagnóstico precoz que a menudo significa la diferencia entre la
vida y la muerte? ¿Es que la empresa hace estudio de resultados
de los cambios que ha impuesto para maximizar su ganancia?
3) ¿Es acaso posible establecer alguna relación en los 10-15 minutos
que el médico puede dedicar a cada consulta dado la escasa
remuneración que le obliga a una expansión constante de su lista?
El atareado clínico no puede escuchar, entender y explicar; no hay
tiempo para la práctica del consentimiento informado. 4) La
compasión es quizás la tarea más desgastante y agotadora del
médico que se hace depositario de la angustia. Requiere más que
ninguna, tiempo y energías. 5) La competición de precios es la
característica fundamental del modelo desarrollado en USA, su
teórico más destacado A. Einthoven, agregaba universalidad,
cuidado de la calidad y satisfacción del cliente, pero su paradigma
no fue respetado. La empresa selecciona a los sanos, idealmente
la pareja joven12 para ejercer la bendición inocente y barata de la
medicina preventiva: consejos de moderación a cargo del sujeto y
algunos análisis de tanto en tanto. Algunas inclusive expulsan a
los ancianos (incremento de cuotas) que pagaron cuando sanos
para asegurarse una vejez protegida, la que quizás hubiera sido
más segura con la buena inversión de sus cuotas médicas. Es
decir podría compararse a un seguro disponible salvo cuando se
necesita. 6) La relación sin conflicto se hace difícil cuando el
médico debe cohonestar los intereses del paciente, los propios y
los de la empresa. Es similar a la dimensión angustiosa que
adquiere la ecuación médico-paciente-enfermedad-sociedad en
hospitales sin presupuesto como los universitarios, donde el gasto
generado por cada paciente complejo debe ser racionado para
permitir la supervivencia del hospital. En resumen la dimensión
ética del sistema de salud es inadecuada (Fig. 1).
Ética del Sistema de Salud

 No equitativo (relacionado a nivel económico)
 Esquiva a los más enfermos y/o ancianos
 Prefiere a jóvenes sanos
7
 Puede reclasificar diagnósticos para > cobro
 Auditorías controlan excesos, no defectos de
diagnóstico o tratamiento
Fig. 1
A pesar de los cambios el médico continúa siendo el protagonista del

cuidado de la salud. Responsable de más del 90% de las prestaciones
y de sólo el 20% del consumo. Sus roles son variados y
frecuentemente conflictivos: abogado del paciente (hasta donde se lo
permiten las regulaciones empresarias), consejero ilustrado de las
decisiones (dentro de las guías adoptadas por la empresa),
representante visible (aunque ya no el más importante) del sistema
de salud público o privado y miembro responsable de la sociedad a la
que debe asesorar respecto a la calidad, excelencia y costo/beneficio
de las acciones de salud. Cada médico tiene su modo propio de
conducta: 1) desempeño sin restricciones de su responsabilidad
fiduciaria afrontando riesgo económico personal; 2) cumplimiento de
las normas impuestas con el menor perjuicio posible para su paciente;
3) obediencia completa con corrupción de su integridad y aun
adquiriendo interés económico en la empresa13. Excluyendo el
modelo paternalista inicial en el cual el médico prácticamente tomaba
todas las decisiones, el adelanto general del conocimiento justifica un
rol médico como consejero que elabora planes concordantes con los
valores y necesidades individuales de su paciente.
En el sistema corporativo el rol principal es el del grupo administrativo

que determina: cuándo, cómo y cuánto se concederá a cada
enfermedad, habitualmente sin considerar la individualidad. Los
requisitos burocráticos impuestos en nombre del control del gasto
consumen gran parte del tiempo y energías del médico que se
sustraen a su actividad específica. Sin embargo el progreso en la
comprensión de: mecanismos de enfermedad, nuevas modalidades
diagnósticas y terapéuticas, la respuesta de la enfermedad y el
paciente y la inagotable fuente de aprendizaje que proporciona la
relación médico-paciente son objetivos más útiles para la sociedad y
son además el oficio del médico. También en el sector público el rol
principal lo desempeña el poder administrativo que establece
presupuesto y prioridades. La contención del gasto se aplica
preferentemente a los niveles de ejecución mientras se preserva el
consumo de los organismos de decisión. A nivel privado las economías
no afectan el gasto en propaganda, la retribución gerencial o del
capital accionario. En resumen, las economías obtenidas no se
vuelcan a mejorar la salud sino a aumentar el beneficio de quienes las
imponen. Por ese motivo este sistema se extiende velozmente y
abarcará toda la oferta de salud de nuestro país, también se
concentrará crecientemente dada la importancia de los capitales que
arriban al mercado argentino atraídos por la ausencia de regulación.
Es decir que aumentará el racionamiento y la declinación de la
autonomía del paciente y del médico.
8
Nuestro gasto global en salud no sería exagerado ni escaso (similar al

de Gran Bretaña) si se distribuyera equitativamente. Sin embargo el
estímulo ordenador es la competitividad por precio; un criterio
frecuente de cobertura, "lo posible para quien lo demande", no
considera las necesidades sino la disponibilidad de recursos
ocasionando mal resultado asistencial y baja eficiencia aunque a
menor costo14. Más de un tercio de los argentinos no tienen
cobertura de salud y dependen de los variables recursos del hospital
público. La medicina de nuestros días está condicionada por las
transformaciones exigidas por el modelo económico en apogeo por el
momento en el mundo. Sus reglas, aplaudidas por los innumerables
actores de la vida pública que de una u otra manera son sus socios, se
han extendido al hospital público, que de una misión de servicio,
sobre todo para los más necesitados, ha debido pasar a una suerte de
empresa cuya subsistencia se basa en la recaudación. En el mismo, el
médico es obligado a olvidar 25 siglos de doctrina occidental, el
juramento hipocrático y su función fiduciaria y a requerir, antes de
cualquier acto, cómo se va a pagar. De este modo la relación médico-
paciente, antes una relación "entre amigos", ha pasado a ser un acto
comercial y la medicina, de la práctica de una profesión al ejercicio de
un negocio.
El incremento en la desocupación y la pobreza, oficios de dedicación

exclusiva que parecen haber llegado para quedarse, ha provocado
que más del 30% de la población carezca de cobertura médica. Este
sector indigente acude al hospital público. Los hospitales municipales
y provinciales argentinos cuentan con presupuestos que les permiten
subsistir sin otro aporte. En contraste puede decirse que el hospital
universitario carece de presupuesto dado que en los últimos 15 años
la Universidad ha considerado oportuno restringirlo progresivamente
para dedicarse a formar inadecuadamente una masa creciente de
profesionales que luego constituyen un proletariado insatisfecho, pero
quizás antes apoyan a quienes les otorgaron el dudoso privilegio de
una educación masificada y deficiente y un título poco útil para
subsistir. Los gastos necesarios deben ser cubiertos con recursos
provenientes de la venta de servicios médicos. A pesar entonces de
un aumento en el número de personas sin cobertura, su proporción en
el hospital universitario ha debido necesariamente pasar en los
últimos 15 años del 80% a menos del 15% del total. La creación en
1993 del hospital de "autogestión" permite celebrar convenios para
prestar servicios médicos remunerados; se produjo así un giro radical
en la política estatal de salud que pasó de financiar la oferta (el
hospital) a financiar la demanda de servicios. En este sistema la
suerte económica del hospital depende de su éxito en captar
pacientes con cobertura o mejor dicho a las entidades (Obras Sociales
y otras) que poseen los pacientes. El éxito del sistema requiere una
transformación profunda del hospital que debe evaluar el
costobeneficio de cada acto médico y eludir los actos con cobertura
9
dudosa o ausente. Implica también la colaboración del personal en la
prolija contabilidad de procedimientos y consumos que deben ser
facturados. El personal administrativo debe también pasar de su
fidelidad al sistema burocrático tradicional a una acción dedicada a
facturar y cobrar. La educación y la investigación pasan también a un
segundo plano ya que el primero es ocupado por las prácticas
rentables y de cobro asegurado. En un sistema ideal los recursos así
obtenidos se volcarían luego en educación, investigación y atención
de indigentes, sin embargo la renuencia de las obras sociales a pagar
sus cuentas y la falta de personería jurídica del hospital conspira
crecientemente con este propósito. Un método de remuneración como
la capitación asegura las finanzas del pagador y transfiere el riesgo al
prestador. En poblaciones añosas como la de PAMI es frecuente que la
cápita de 100 personas (23 $/mes) sea consumida por un sólo
paciente complejo.
Probablemente la mayor dificultad del hospital universitario proviene

de ser un centro médico-académico. Este nombre se aplica a las
instituciones donde diversas disciplinas biológicas coinciden y realizan
esfuerzos concertados para buscar nuevos paradigmas de
comprensión de la biología humana que resulten en progreso, es decir
excelencia, en la prevención y tratamiento de la enfermedad y
preservación de la salud, mientras aplican a enfermos más bien
complejos la mejor calidad asistencial disponible y aprovechan ambas
actitudes (excelencia y calidad) para formar profesionales destinados
a expandir su campo de acción. La coexistencia de asistencia,
docencia e investigación ha sido tradicionalmente capaz de promover
una suerte de fertilización cruzada entre experiencia, conocimiento e
ingenuidad capaz de promover la creación. En términos generales,
tanto aquí como en USA, estos centros son discriminados porque su
solvencia técnica, la presencia de residentes y médicos
comprometidos antes que nada con los intereses del paciente y su
tradición de investigación los hace intolerantes con tácticas
económicas que privilegian la acumulación de capital en lugar de su
empleo en las necesidades del enfermo. El asedio al centro médico-
académico no tiene atenuantes y el desinterés del Estado presagia
que su supervivencia depende de que se haga indistinguible de
quienes compiten por el éxito económico. Quién se ocupará entonces
de la enseñanza y formación de profesionales y de la investigación
desinteresada es una pregunta pertinente. Los grandes cambios en el
cuidado de la salud se hacen en nombre de la economía del gasto
pero ¿desea la sociedad controlar y retardar el avance tecnológico
que ha resultado en prolongar la expectativa de vida de 50 años en
1920 a 75 en 1990? ¿No deseará más bien restringir el consumo
improductivo e irritante de los protagonistas del poder?
Es fácil y razonable observar los objetivos contrapuestos de sanos (la

mayoría) y los pacientes (Fig. 2). Debemos preguntarnos si una
sociedad que pretende denominarse democrática debe aplicar al
10
cuidado de la salud, la educación o la cultura, la filosofía de los que
venden gaseosas, hamburguesas o automóviles. ¿Deberá perecer a
manos del "marketing" y otros "adelantos" economicistas lo que
distinguió a la civilización occidental en los últimos 25 siglos?
¿Deberemos cambiar la orientación que recibimos de nuestros
maestros y educar a un médico que privilegie el ajuste en el gasto en
lugar de la compasión? ¿Existe en nuestro entorno una actitud de
integridad moral y restricción del gasto frívolo que permita observar
que quienes preconizan el ajuste lo practican? ¿El producto de la
educación médica debe ser un individuo que sepa cada vez "menos y
menos de más y más" una especie de gerente general destinado a la
atención superficial de hombres, mujeres y niños? Las tácticas
empresarias comunes son (Fig. 3)
1) Selección de "clientes" jóvenes y sanos que sólo requieren

prevención y consejos de vida sana;
2) exclusión de ancianos o expulsión a través del aumento de la cuota
en la época de declinación de la capacidad productiva;
3) retaceo o postergación de procedimientos diagnósticos o
terapéuticos caros hasta la evolución natural de la enfermedad los
haga innecesarios; 4) institución del médico de familia con escasa
retribución y necesidad de atención de un número creciente de
pacientes que se verá obligado a ignorar los pacientes complejos cuyo
diagnóstico y atención consumirían un tiempo no retribuido.
¿Objetivos contrapuestos?
Cada paciente La sociedad reclama:
reclama: tiempo Menor gasto en
necesario, empatía salud
sensibilidad Menor uso de
Diagnóstico tecnología compleja
correcto Medicamentos más
Tratamiento óptimo baratos
Sin escatimar Prepagos menos
gastos caros
Fig. 2
Mientras es razonable y conveniente la cobertura de las necesidades
en la forma más económica posible las formas ensayadas: pago por
diagnóstico, capitación, control gerencial tropiezan con la invariable
corrupción particular y previsible de cada procedimiento. Cualquier
nueva técnica requerirá el control de auditores independientes y
personalmente responsables dedicados a vigilar no sólo el exceso,
como lo hacen ahora por cuenta de la empresa, sino también el
defecto en la prestación. Es invariable en la propaganda de la
empresa realzar la "calidad"15 del servicio que presta, esta cualidad
se evalúa por el acto preventivo o curativo apropiado y oportuno para
cada situación y sujeto empleado con características establecidas
(Fig. 4, 5). La calidad sin embargo sólo se vincula a la medicina de
hoy, el "consumidor" de mañana demandará algo o mucho más que
no estará disponible sin la búsqueda del progreso que no es una
11
cualidad del mercado sino de la profesión (Fig. 6). Cualquiera
temblaría si sus dolencias de hoy se trataran con los recursos de la
medicina de hace 50 años, cuando me gradué. ¿Cómo se obtendrá el
progreso con las tácticas del mercado de la salud, quien enseñará a
los médicos de mañana?
Tácticas empresariales
 Técnicas uniformantes del mercado
– Médico de Familia (guardián del acceso)
– Métodos diagnósticos y tratamientos relacionados y
estipulados por guías de práctica colectivas
– Acotamiento de la responsabilidad fiduciaria
 Capitación con transferencia del riesgo
Fig. 3
Evaluación de calidad
 l Servicio apropiado y oportuno para c/paciente
 l Juicio clínico y habilidad
 l Empatía y sensibilidad
 l Responsabilidad fiduciaria y honestidad
 l Compromiso c/deseos y expectativas del paciente
informado
 l Sin conflictos de intereses
Fig. 4
Calidad médica (evaluada por)

 Mortalidad observada/esperada
 Resultados en calidad de vida residual
 Ajuste por severidad
 Criterios de uso apropiado de métodos Vinculación
cuestionable c/medicina individual
Fig. 5
Calidad vs Excelencia
 Calidad es lo mejor obtenible hoy, es una cualidad
del mercado
 Excelencia es lo mejor del mañana, es una cualidad
de la profesión
 El "consumidor" demanda hoy la mejor calidad, la de
mañana la creará el médico y la disfrutará el futuro
"consumidor"
Fig. 6
Para intentar humanizar y controlar las leyes del mercado se

pretende: 1) atenuar la selección; 2) obligar a la atención de
enfermedades catastróficas evitando la transferencia al hospital
público cuando la cobertura se ha agotado; 3) regular el co-seguro; 4)
12
vigilar la calidad impidiendo la carencia de tratamiento y diagnóstico
adecuado por razones económicas.
Estos propósitos se cumplirían con:

1) Seguro Universal de salud;
2) conjunto de prestaciones mínimas obligatorias;
3) creación de un fondo de redistribución para ayudar a las
instituciones que acrediten pérdidas intolerables por el
cumplimiento de estas disposiciones;
4) creación de un Ente de vigilancia y mediación entre empresa y
pacientes a su cargo que debe ejercer una función informativa de
los pacientes y auditoría no sólo del exceso como ahora sino
también del defecto de diagnóstico y tratamiento.
Las perversiones de estos mecanismos de control son frecuentes y

públicas:
1) los reglamentos tienden a ser elaborados por las empresas y sus
asociados en la función pública de manera tal que sean
inoperantes;
2) el fondo de redistribución está controlado en función de la
capacidad o poder político de manera que elude su objetivo;
3) para los Entes de control, los intereses de las corporaciones tienen
prioridad respecto a los de los "consumidores" como es de fácil
observación en nuestro país con los servicios públicos.
Cuidando el dinero, los economistas en función de gobierno pretenden

crear una nueva ética16. El médico debe olvidar el compromiso
hipocrático y preocuparse del posible exagerado consumo del
paciente que confía en su responsabilidad fiduciaria y supeditarlo a
las posibles necesidades de aquellos a quienes no atiende (Fig. 7).
Implícitamente deberá confiar en que personalidades "superiores"
economistas, empresarios, políticos distribuirán en forma equitativa
este dinero ahorrado tal como lo han hecho en nuestro país con los
jubilados no privilegiados.
¿Debe adoptarse una nueva Etica Médica?

1) Etica individual: Métodos óptimos y adecuados al
paciente confiado a nuestra responsabilidad
fiduciaria
2) Etica colectiva: Basada en el bienestar comunitario
o distributiva
¿Racionamiento dirigido a preservar recursos para
otros?
Fig. 7
¿Deberá perecer a manos del "marketing" y otros "adelantos"

economicistas lo que distinguió a la civilización occidental en los
últimos 20 siglos? Deberemos cambiar la orientación que recibimos de
nuestros maestros y educar a un médico que privilegia el ajuste en el
13
gasto en lugar de la compasión. ¿Existe en nuestro entorno una
actitud de integridad moral y restricción del gasto suntuario que
permita creer que quienes nos obligan al ajuste lo practican? ¿El
producto de la educación médica debe ser un individuo que sepa cada
vez "menos y menos de más y más", una especie de gerente general
destinado a la atención superficial de hombres, mujeres y niños?. En
un país democrático pero sin educación universal, vivienda adecuada
para todo ni pleno empleo la actividad médica parece
desesperanzada. La extendida y creciente pobreza, actividad de
dedicación exclusiva, hace ilusorias la nutrición adecuada, la
prevención, el uso de medicamentos o la consulta médica.
¿Es que debemos abandonar toda esperanza? No lo creo, más bien

aplicarnos a luchar por una medicina de consenso en lugar de
conflicto. Es imperativo que el Estado brinde un marco regulatorio
para la actividad industrial médica. Deben crearse Consejos técnicos
de supervisión de prácticas y resultados. Las empresas deben
establecer un grupo técnico donde pueda apelarse la decisión
controvertida, se debe tolerar la función fiduciaria del médico, es más,
su cumplimiento debe ser vigilado. El médico debe ser ayudado con
información en lugar de represión, para mejorar su costo-beneficio.
Las guías de diagnóstico y tratamiento deben ser públicas y sujetas a
revisión periódica. Se deben ofrecer al paciente todas las opciones de
tratamiento para permitir su autonomía. En un país con una más
desarrollada conciencia social y marco de protección gremial, es
posible que los médicos debieran constituir grupos de práctica
manteniendo sus principios éticos. Los economistas de salud han
establecido que se necesitan 850 personas de la población general
para mantener un médico; dado que en nuestro país hay sólo 340
habitantes/médico será siempre posible encontrar médicos dispuestos
a aceptar condiciones de trabajo conflictivas. Por otra parte la
creciente desocupación ha provocado que quizá casi un tercio de los
argentinos no tenga cobertura de salud. El seguro universal de salud
es la única solución rápida. La Sociedad debe decidir si se cuida el
dinero o las personas. En el primer caso no es aceptable que los
médicos deban romper su compromiso inalienable con el bienestar del
paciente para preservar fondos cuyo ulterior destino social no es
confiable. Algunos aspectos de la vida están fuera del comercio. Está
prohibido vender niños, comprar esposas, jueces u órganos para
trasplantes. El cuidado de la salud es demasiado precioso, íntimo y
corruptible para confiarlo sin más al comercio17.
Bibliografía
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investor-owned care. N Engl J Med 1999; 341: 444-6.
2. AUDITORIA MÉDICA: DEMANDAS Y

RESPONSABILIDAD POR NEGLIGENCIAS
MÉDICAS. GESTION DE CALIDAD: RIESGOS Y
CONFLICTOS
El abismante aumento de las demandas por responsabilidad médica;

problema que no es nuevo, sólo lo es su gran incremento; ha
generado un aumento de los costos de todo tipo en la atención
sanitaria y, en muchos casos, el ejercicio de una medicina defensiva.
Esto ha llevado a las instituciones de salud al desarrollo de programas
de Auditoría Médica que tienen por objeto la evaluación crítica
periódica de la calidad de la atención médica que reciben los
pacientes. Su objetivo específico es elevar la calidad de la atención
sanitaria a través de acciones de evaluación y control periódico. Su
aplicación en Radiología no difiere de otras áreas de la medicina, aun
cuando en la gestión de riesgos y el manejo de conflictos tiene
algunas características que le son propias.
Introducción
15
Los aspectos relacionados con la responsabilidad médica y el aumento
de demandas por resultados adversos y/o por reales negligencias
médicas son temas que han estado siempre presentes en el ejercicio
de la medicina, con una exacerbación en las últimas décadas,
generando un incremento de costos y preocupación en el ámbito de
los prestadores sanitarios. Las cifras que proporcionan las estadísticas
del Servicio Médico Legal dan cuenta de un crecimiento exponencial,
ya que en los inicios de los años 80 se reportaban 5 casos por año
para peritaciones derivadas de casos de supuestas o reales
negligencias médicas, llegando a 50 casos por año en los albores de
la década de 1990 y a 500 casos por año en el inicio de los 2000.
Una de las consecuencias derivadas de este entorno es el aumento

sideral de los costos y pérdidas financieras originadas en
reclamaciones por asistencia sanitaria tanto en el ámbito
internacional como nacional, que según cifras publicadas en un
informe de la OMS y del Consejo Europeo sobre Seguridad del
Paciente del año 2001 y otras fuentes de información asciende para
algunos países mas o menos a (1):
a) En el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte un monto de

casi US$ 9.000 millones entre costos por indemnizaciones,
estadías hospitalarias, responsabilidad por reclamos e infecciones
hospitalarias, estimándose que un 15% de éstas pueden ser
evitadas.
b) En EE.UU. el costo nacional por eventos médicos adversos, lucro
cesante, demandas por discapacidad y otros, asciende a alrededor
de US$ 40.000 millones por año.
c) En España, considerando sólo los costos de las primas de seguros
del sector público INSALUD, compromete un monto de US$ 60
millones, debiendo tener presente que de acuerdo a la información
del año 2002 los seguros estarían retirándose del mercado
asegurador sanitario español porque habría incurrido en pérdidas.
d) En Chile se estima que las demandas que debió enfrentar el sector
público de salud los años 2001 y 2002 ascenderían a la suma de
US$ 40 a 50 millones por año.
Frente a este panorama desalentador, nuestro propósito es poder

aportar una nota de optimismo y esperanza, transmitiendo nuestra
experiencia en Clínica Alemana de Santiago con el propósito de evitar
el ejercicio de una medicina defensiva que es ingrata y onerosa, a
través de la implementación de medidas destinadas a obtener una
mejoría continua de la calidad de las prestaciones de salud, unido a
una mayor humanidad y seguridad de éstas a través de la
implementación y perfeccionamiento de un programa de Auditoría
Médica, dentro de la cual tienen especial relevancia la prevención y
detección de riesgos, la gestión de los reclamos y el manejo precoz de
los conflictos que puedan surgir en el proceso de atención de los
pacientes.
16
Auditoría Médica (AM)
La AM de las prestaciones y servicios en salud, no se aparta de las

auditorías que se realizan en otros campos del quehacer humano en
cuanto a proceso, objetivos, evaluación e informe, constituyéndose en
un instrumento de perfeccionamiento y educación continuas, que
permite tomar resguardos en aspectos técnicos, administrativos,
éticos y médico-legales en búsqueda de la excelencia. Consiste en
una evaluación sistemática, realizada por médicos, que compara las
características o calidad de la atención brindada y observada con la
calidad ideal y deseada, de acuerdo a criterios y normas
preestablecidas. Las acciones anteriores se complementan con la
gestión de riesgos, reclamos y conflictos además de la realización de
auditorías programadas en forma prospectiva, con una visión de
futuro, de acuerdo a las necesidades institucionales (2). Así, la AM se
concibe como una instancia educadora mas que punitiva y
sancionadora, donde se trata de aprovechar las experiencias, tanto
las negativas, a través del análisis de incidentesaccidentes, como de
las positivas para ir introduciendo en forma gradual correcciones y
mejoramiento en cada uno de los procesos de atención, para
satisfacer los requerimientos de los pacientes y sus familiares y así
poder cubrir las crecientes expectativas de los clientes que acuden a
nuestras instituciones de salud.
En el cumplimiento de estos requerimientos, la AM se constituye en:
A. Un sistema de educación y perfeccionamiento continuos,

preocupado de la calidad, seguridad, calidez y humanidad de las
prestaciones sanitarias, tratando de lograrlo a través de un
proceso de enseñanza-aprendizaje, motivación y participación de
todas y cada una de las personas que atienden pacientes.
B. Una instancia de mediación, conciliación y solución de conflictos
que puedan surgir en la relación médico, paciente, pariente e
instituciones en beneficio de los involucrados y afectados.
C. Un sistema que más que sancionar, tiene un carácter preventivo
del error médico y reparador del mismo de orden no penal.
Lograr que la AM cumpla estos 3 objetivos y que los pacientes y

familiares dispongan de una instancia institucional administrativa y
técnica que acoja y trate en forma imparcial y justa los reclamos y
contemple una forma de reparación oportuna y efectiva, ha sido una
de nuestras metas, las que fueron planteadas tan sabiamente hace
más de una década por el actual Presidente de la Excelentísima Corte
Suprema de Justicia Don Mario Garrido Montt.
En el cumplimiento de sus objetivos, la AM tiene algunos campos de

acción, los que solo enumeraremos:
17
1. Aspectos educativos: estimulando una educación y
perfeccionamiento continuos, lo que permite la obtención del
aprendizaje y experiencia para enseñar.
2. Aspectos Técnico-Evaluativos: a través de la calificación de
actos y conductas, lo que implica un control de calidad.
3. Aspectos de Investigación: detección de problemas, deficiencias
y grado de cumplimiento de las normas y de adecuación a la Lex
Artis médica, lo que facilita establecer y delimitar la responsabilidad
médica.
4. Aspectos Normativos: estimulación en la elaboración y
readecuación de guías clínicas, normas, protocolos y manuales de
procedimientos, lo que facilita y objetiva el grado de cumplimiento
y sujeción a éstas.
5. Aspectos Médico-Legales: Cautelar que se cumplan las normas
legales y las disposiciones sanitarias vigentes. A) Prevención de la
mala práctica y el error médico. B) Recomendaciones para el
manejo de conflictos. C) Tratamiento de conflictos y eventos
potencialmente indemnizables (EPI) D) Actuación en estrecha
colaboración con la Asesoría Legal de la institución.
6. Aspectos Éticos: cautelar el fiel cumplimiento de las conductas de
las personas de acuerdo a las normas éticas y morales.
7. Aspectos financieros y de Mercado: conociendo toda la información
que proporciona la AM se puede analizar la calidad, la relación
costo-beneficio y la eficiencia, permitiendo la elaboración de
indicadores de calidad.
En todos estos aspectos de la AM es de gran importancia trabajar en

la elaboración de programas, estimular la elaboración o readecuación
de protocolos, guías clínicas, manuales de procedimientos, desarrollar
sistemas para los distintos procesos de atención sanitaria y controlar
su funcionamiento. Aún de mayor relevancia es hacer en la gestión
sanitaria un uso juicioso de todos los medios y de la información
generada, la cual al ser analizada, medida y evaluada, per mite
conocer la situación real y actualizada en que se desarrollan los
procesos, procedimientos y acciones en las distintas Unidades y
servicios de un hospital o clínica.
Si contar con los distintos instrumentos, analizarlos, medirlos y

evaluar los resultados es importante, es de mayor trascendencia
poder tomar conciencia de las deficiencias y errores para poder
introducir las modificaciones que permitan corregirlas y mejorar la
calidad y seguridad de los servicios; "el cambio no solo se produce al
planificarlo sino también tomando conciencia de lo que no
funciona"(3).
Gestión de Riesgos Sanitarios
Una vez expuestos los conceptos anteriores, quisiera explicar que

entendemos por gestión de riesgos Sanitarios dentro de las acciones
18
de nuestra AM. La definimos como la utilización de todos los medios
disponibles y de la información generada como un antecedente
histórico, la cual al ser analizada, medida y evaluada, permite conocer
mejor los riesgos que existen y que se han presentado, por qué, con
que frecuencia y su gravedad relativa en los diferentes procesos y
procedimientos en los distintos Ser vicios y unidades tanto clínicas
como administrativas. De esta manera se podrá disminuir los riesgos
y sus consecuencias físicas, psíquicas y económicas en los pacientes,
familiares y personal sanitario, cumpliendo así con la finalidad de
mejorar la calidad, seguridad, humanidad, eficacia, eficiencia y
disminuir los costos por reclamaciones. "El futuro no se puede prever,
sí se puede preparar". Por si sola la instalación de un sistema de
calidad no asegura que necesariamente deba generarse una mejoría y
que no se presenten conflictos. La calidad, si bien es cierto debe ser
planificada, no se impone "desde arriba" pudiendo asistirse a un
fracaso si no se cuenta con el compromiso y la motivación de cada
uno de sus integrantes (3).
Gestión de Reclamos
También es necesario hacer una adecuada gestión de los reclamos,

debiendo contar con una planificación, procedimientos y personal
capacitado, ya que para una relación de ayuda y de servicio no bastan
los conocimientos técnicos y teóricos, sino que se necesita tener una
actitud empática y ser capaz de ponerse en el lugar del otro, para su
adecuado reporte, manejo, tratamiento y resolución en la instancia
correspondiente. Una vez producida la condición o deficiencia que dio
origen al reclamo y registrado éste en los instrumentos destinados
para tal efecto, deben seguirse esquemáticamente las siguientes
etapas (4):
Recepción y acogida empática del reclamante.

• Auditoría (escuchar, anamnesis y registro)
• Análisis de lo sucedido (humano, técnico, médico y jurídico)
• Distribución. Solicitud de informes a los involucrados.
• Solicitud de auditoría técnica a los expertos.
• Revisión de la bibliografía.
• Manejo y tratamiento. Trabajo en equipo.
• Solución, medidas adoptadas (explicación, completar tratamiento,
reembolso, indemnización)
• Información al cliente.
• Informe para archivo, aprendizaje y enseñanza.
• Revisión y evaluación de la efectividad de las medidas
implementadas.
Intervención en Conflictos
19
Todo lo antes expuesto lleva a lo que hemos denominado intervención

en conflictos en que es necesario contar con una estrategia,
alternativas y hacer concesiones. Es básica una relación inter personal
empática, generar una relación de confianza, ponerse en el lugar del
otro y tratar de llegar a una solución en que ganen ambas partes. "El
mejor negociador no es el que más habla sino el que mejor escucha".
Para la intervención en conflictos, hemos desarrollado un esquema
"medicalizado", abordando su manejo con un criterio clínico
epidemiológico similar a como se enfrentan las enfermedades. Muy
esquemáticamente hemos definido las siguientes etapas (4):
• Conceptualización. Los conflictos existen, son personalizados y

de distintos tipos.
• Prevención. Es de gran rendimiento, ya que lo mejor es evitarlo.
• Detección. Deber ser lo más precoz posible; no descartar los
"banales".
• Comunicación y Reporte con el Especialista.
 También precoz.
 Tratamiento y manejo. Son necesarios
conocimientos y habilidades.
• Solución. Explicar y reparar. Experiencia.
 Aprendizaje y enseñanza.
• Revisión. Auditar, controlar, complementar y readecuar las
medidas.
Conflictos en el Departamento de Radiología
Los conflictos en el Departamento de Radiología pueden surgir por

diferentes causas; entre otras se pueden consignar:
a. Forma de la atención previa al examen por diferentes motivos:
información inadecuada sobre el examen o sobre la preparación
necesaria o sus consecuencias, acogida inadecuada por el
personal y falta de información sobre los costos.
b. Demora en la atención misma o una falta de explicación por el
retraso.
c. Trato percibido como poco humano durante el examen por parte
del personal auxiliar o médico.
d. Condición desfavorable en la espera después del examen, por falta
de comodidad, frío, falta de compañía o cuidado, falta de
información, sensación de abandono.
e. Reacción adversa al medio de contraste por reacción "alérgica" sin
haber investigado adecuadamente los antecedentes.
f. Complicación del procedimiento efectuado sin información ni
consentimientos informados previos.
g. Error en la percepción de las imágenes por el radiólogo, lo que
redunda en informe erróneo o incompleto.
20
h. Error en la transcripción por el personal de secretaría y falta de
revisión por el informante al firmar.
i. Error por usar plantillas para la redacción de informes y no revisar.
j. Error al firmar y no revisar las imágenes de exámenes realizados
por otro radiólogo.
k. Entrega de exámenes equivocados, por el nombre o contenido del
informe.
l. No contar con el informe al haber lo hecho manuscrito en la misma
orden y no guardar en forma electrónica.
m. Informes parciales, incompletos en los cuales sólo se da cuenta de
un hallazgo.
n. Extravío de placas y exámenes anteriores traídos por el paciente.
Esta conflictividad no difiere de la descrita en las diferentes

publicaciones en la literatura revisada (5-7).
Conclusión
Como Corolario de esta reflexión, dirigida a los miembros de la

Sociedad Chilena de Radiología, estimo adecuado terminar haciendo
una cita del Dr. Justin Smith, del Departamento de Radiología de la
Universidad de Washington, Seattle, hecha en el año 1988 y que
mantiene toda su vigencia hoy día: «La relación médico-paciente,
personal y humana es la que evita los conflictos legales al producirse
un error o un resultado adverso» que resume en pocas palabras el
contenido de nuestra reflexión (8).
El enunciado anterior se ajusta más a la frase bíblica "por sus frutos

los conoceréis", parafraseando el título de un artículo de los doctores
García y Ortega, ya que más importante que los "dichos" (Informe
Radiológico) son las acciones y actitudes de las personas (9).
Bibliografía
1. Informe de la OMS/Consejo Europeo sobre la Seguridad del Paciente. Diciembre
2001.
2. Feld S, Rizzi CH, Goberna A. El Control de la Atención Médica. López Libreros
Editores. Bs As. 1978.
3. Aranguren EA, Rezzónico RA. Auditoría Médica. Garantía de Calidad en la Atención
de Salud. Centro Editor de la Fundación Favaloro. Bs. As. 1999.
4. Rencoret G, Auditoría Médica en la Gestión de Riesgos y Manejo de Conflictos. II
Seminario Internacional de Derecho Sanitario. Santiago. 2002.
5. Ortega D, García C. Prevención de Riesgo en Radiología: El Error y el Radiólogo.
Rev Chil Radiología 2002; 8:135-140.
6. Ber lin L, Hendr ix RW. Perceptual Errors and Negligence. AJR 1998; 170: 863-
867.
7. The Evidence-Based Radiology Wor king Group. Evidence-Based Radiology: A New
Approach to the Practice of Radiology. Radiology 2001; 220: 566-575.
8. Smith JP. Building a Winning Team: Management for the Radiologist’s Employees.
AJR 1988; 151: 135-140.
21
9. García C, Ortega D. El informe radiológico: "Por sus dichos los conoceréis". Rev
Chil Radiol 2001; 7: 65-69.
22
3. PRINCIPIOS DE ÉTICA MÉDICA APLICABLES A
LA FUNCIÓN DEL PERSONAL DE SALUD,
ESPECIALMENTE LOS MÉDICOS, EN LA
PROTECCIÓN DE PERSONAS PRESAS Y
DETENIDAS CONTRA LA TORTURA Y OTROS
TRATOS O PENAS CRUELES, INHUMANOS O
DEGRADANTES
Adopción: Asamblea General de la ONU Resolución 37/194, 18 de

diciembre de 1982
PRINCIPIO 1
El personal de salud, especialmente los médicos, encargado de la

atención médica de personas presas o detenidas tiene el deber de
brindar protección a la salud física y mental de dichas personas y de
tratar sus enfermedades al mismo nivel de calidad que brindan a las
personas que no están presas o detenidas.
PRINCIPIO 2
Constituye una violación patente de la ética médica, así como un

delito con arreglo a los instrumentos internacionales aplicables, la
participación activa o pasiva del personal de salud, en particular de
los médicos, en actos que constituyan participación o complicidad en
torturas u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, incitación a
ello o intento de cometerlos. 1
PRINCIPIO 3
Constituye una violación de la ética médica el hecho de que el

personal de salud, en particular los médicos, tengan con los presos o
detenidos cualquier relación profesional cuya sola finalidad no sea
evaluar, proteger o mejorar la salud física y mental de éstos.
PRINCIPIO 4
Es contrario a la ética médica el hecho de que el personal de salud, en

particular los médicos:
a) Contribuyan con sus conocimientos y pericia a interrogatorios de

personas presas y detenidas, en una forma que pueda afectar la
condición o salud física o mental de dichos presos o detenidos y
que no se conforme a los instrumentos internacionales
pertinentes,2
23
b) Certifiquen, o participen en la certificación, de que la persona
presa o detenida se encuentra en condiciones de recibir cualquier
forma de tratamiento o castigo que pueda influir
desfavorablemente en su salud física y mental y que no concuerde
con los instrumentos internacionales pertinentes, o participen de
cualquier manera en la administración de todo tratamiento o
castigo que no se ajuste a lo dispuesto en los instrumentos
internacionales pertinentes.
PRINCIPIO 5
La participación del personal de salud, en particular los médicos, en la

aplicación de cualquier procedimiento coercitivo a personas presas o
detenidas es contraria a la ética médica, a menos que se determine,
según criterios puramente médicos, que dicho procedimiento es
necesario para la protección de la salud física o mental o la seguridad
del propio preso o detenido, de los demás presos o detenidos, o de
sus guardianes, y no presenta peligro para la salud del preso o
detenido.
PRINCIPIO 6
No podrá admitirse suspensión alguna de los principios precedentes

por ningún concepto, ni siquiera en caso de emergencia pública.
24
4. DEBERES DE LOS MEDICOS EN GENERAL
EL MEDICO Aplicar su opinión profesional independiente y

siempre DEBE mantener el más alto nivel de conducta profesional.
Respetar el derecho del paciente competente a
EL MEDICO DEBE
aceptar o rechazar un tratamiento.
Permitir que su opinión sea influenciada por
EL MEDICO NO DEBE
beneficio personal o discriminación injusta.
Dedicarse a proporcionar un servicio médico
competente, con plena independencia profesional y
EL MEDICO DEBE
moral, con compasión y respeto por la dignidad
humana.
Tratar con honestidad a pacientes y colegas, e
informar a las autoridades apropiadas sobre los
EL MEDICO DEBE médicos que practiquen en forma antiética e
incompetente o a los que incurran en fraude o
engaño.
Recibir ningún beneficio financiero ni otros
EL MEDICO NO DEBE incentivos sólo por derivar pacientes o prescribir
productos específicos.
Respetar los derechos y preferencias del paciente,
EL MEDICO DEBE
de los colegas y de otros profesionales de la salud.
Reconocer su importante función en la educación
de la opinión pública, pero debe obrar con la debida
EL MEDICO DEBE cautela al divulgar descubrimientos o nuevas
técnicas, o tratamientos a través de canales no
profesionales.
EL MEDICO DEBE Certificar sólo lo que ha verificado personalmente.
Esforzarse por utilizar los recursos de salud de la
EL MEDICO DEBE mejor manera para beneficio de los pacientes y su
comunidad.
EL MEDICO Buscar atención y cuidados apropiados si sufre una
DEBE enfermedad mental o física.
EL MEDICO
Respetar los códigos de éticas locales y nacionales.
DEBE
25
DEBERES DE LOS MEDICOS HACIA LOS PACIENTES
Recordar siempre la obligación de respetar la vida

EL MEDICO DEBE
humana.
Considerar lo mejor para el paciente cuando preste
EL MEDICO DEBE
atención médica.
A sus pacientes toda su lealtad y todos los recursos
científicos disponibles para ellos. Cuando un
EL MEDICO DEBE examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el
médico debe consultar o derivar a otro médico
calificado en la materia.
Respetar el derecho del paciente a la
confidencialidad. Es ético revelar información
confidencial cuando el paciente otorga su
EL MEDICO DEBE consentimiento o cuando existe una amenaza real e
inminente de daño para el paciente u otros y esta
amenaza sólo puede eliminarse con la violación del
secreto.
Prestar atención de urgencia como deber
EL MEDICO DEBE humanitario, a menos que esté seguro que otros
médicos pueden y quieren prestar dicha atención.
En situaciones cuando represente a terceros,
EL MEDICO DEBE asegurarse que el paciente conozca cabalmente
dicha situación.
Tener relaciones sexuales con sus pacientes
EL MEDICO NO DEBE actuales, ni ninguna otra relación abusiva o de
explotación.
DEBERES DE LOS MEDICOS HACIA LOS COLEGAS
Comportarse hacia sus colegas como él

EL MEDICO DEBE desearía que ellos se comportasen con
él.
Dañar la relación médico-paciente de los
EL MEDICO NO DEBE
colegas a fin de atraer pacientes.
Cuando sea médicamente necesario,
comunicarse con los colegas que
atienden al mismo paciente. Esta
EL MEDICO DEBE
comunicación debe respetar la
confidencialidad del paciente y limitarse
a la información necesaria.
EN EL MOMENTO DE SER ADMITIDO COMO MIEMBRO DE LA

PROFESION MÉDICA:
 PROMETO SOLEMNEMENTE consagrar mi vida al servicio de la

humanidad;
 OTORGAR a mis maestros el respeto y la gratitud que merecen;
 EJERCER mi profesión a conciencia y dignamente; VELAR ante todo
por la salud de mi paciente;
 GUARDAR Y RESPETAR los secretos confiados a mí, incluso después
del fallecimiento del paciente;
 MANTENER, por todos los medios a mi alcance, el honor y las
nobles tradiciones de la profesión médica;
26
 CONSIDERAR como hermanos y hermanas a mis colegas;
 NO PERMITIRE que consideraciones de edad, enfermedad o
incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad, afiliación
política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier otro
factor se interpongan entre mis deberes y mi paciente;
 VELAR con el máximo respeto por la vida humana;
 NO EMPLEAR mis conocimientos médicos para violar los derechos
humanos y las libertades ciudadanas, incluso bajo amenaza;
 HAGO ESTAS PROMESAS solemne y libremente, bajo mi palabra de
honor.
DECLARACION DE GINEBRA
 Adoptada por la 2ª Asamblea General de la AMM Ginebra, Suiza,

septiembre 1948
 Enmendada por la 22ª Asamblea Médica Mundial Sydney, Australia,
agosto 1986
 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983
 46ª Asamblea General de la AMM Estocolmo, Suecia, septiembre
1994
 Revisada en su redacción por la 170ª Sesión del Consejo Divonne-
les-Bains, Francia, mayo 2005
 173ª Sesión del Consejo, Divonne-les-Bains, Francia, mayo 2006
 Asamblea General de la AMM, Pilanesberg, Sudáfrica, octubre 2006
5. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA ÉTICA

MÉDICA
27
¿Qué tiene de especial la medicina?
A lo largo de casi toda la historia registrada y virtualmente en cada

lugar del mundo, el ser médico significa algo especial. La gente va al
médico para pedir ayuda para sus necesidades más urgentes: aliviar
el dolor y el sufrimiento y recuperar la salud y el bienestar. Ellos
permiten que el médico vea, toque y manipule cada parte de su
cuerpo, incluso las más íntimas; lo hacen porque tienen confianza en
que su médico lo hará por su bien. La posición del médico es distinta
según el país e incluso dentro del país. En general, parece que se está
deteriorando. Muchos médicos sienten que ya no son respetados
como lo eran antes. En algunos países, el control de la atención
médica ha pasado de los médicos a manos de administradores
profesionales y burócratas, algunos de los cuales los consideran como
obstáculos en lugar de asociados en las reformas de salud. Los
pacientes que antes aceptaban las órdenes del médico
incuestionablemente a veces le piden defender sus recomendaciones
si son distintas a las que han obtenido de otros médicos o de Internet.
Algunos procedimientos que antes sólo los médicos realizaban ahora
los llevan a cabo técnicos médicos, enfermeras o paramédicos.
A pesar de estos cambios que afectan la posición del médico, la

medicina sigue siendo una profesión muy bien considerada por los
enfermos que necesitan sus servicios. También sigue siendo atractiva
para grandes cantidades de los estudiantes más dotados, esforzados
y dedicados. A fin de satisfacer las expectativas de los pacientes y
estudiantes, es importante que los médicos conozcan y muestren con
ejemplos los valores centrales de la medicina, en especial la
compasión, la competencia y la autonomía. Estos valores, junto con el
respeto de los derechos humanos fundamentales, sirven de base a la
ética médica.
¿Qué tiene de especial la ética médica?
La compasión, la competencia y la autonomía no son exclusividad de

la medicina. Sin embargo, se espera que los médicos las ejemplifiquen
más que otras personas, incluidos muchos otros tipos de
profesionales. La compasión, definida como el entendimiento y la
preocupación por la aflicción de otra persona, es esencial en la
práctica de la medicina. A fin de tratar los problemas del paciente, el
médico debe identificar los síntomas que tienen el paciente y sus
causas de fondo y debe ayudarlo a lograr su alivio. Los pacientes
responden mejor al tratamiento si perciben que el médico aprecia sus
preocupaciones y los trata a ellos en lugar de su enfermedad.
Se espera y se necesita del médico un grado de competencia muy

alto. La falta de competencia puede tener como resultado la muerte o
una grave enfermedad para el paciente. Los médicos tienen un largo
28
período de formación para asegurar la competencia, pero si se
considera el rápido avance en los conocimientos médicos, para ellos
es un continuo desafío mantenerse competentes. Por otra parte, no
sólo deben mantener los conocimientos científicos y técnicos, sino
que los conocimientos y actitudes éticas también, ya que los nuevos
problemas éticos se plantean con los cambios en la práctica médica y
su entorno social y político. La autonomía, o autodeterminación, es el
valor central de la medicina que más ha cambiado en los últimos
años. El médico tradicionalmente ha gozado de un amplio margen de
autonomía clínica para decidir cómo tratar a sus pacientes. Los
médicos de manera colectiva (la profesión médica) han tenido la
libertad de determinar los niveles de educación y práctica médicas.
Como se demostrará en este Manual, ambas maneras de ejercer la
autonomía del médico han sido reguladas en muchos países por los
gobiernos y otras autoridades que imponen controles a los médicos. A
pesar de estos desafíos, los médicos todavía valoran su autonomía
clínica y profesional y tratan de mantenerla en la medida de lo
posible. Al mismo tiempo, los médicos en el mundo han aceptado
ampliamente la autonomía del paciente, lo que significa que los
pacientes deben ser los que decidan en definitiva sobre los asuntos
que los afectan. Este Manual presentará ejemplos de conflictos
potenciales entre la autonomía del médico y el respeto de la
autonomía del paciente.
Además de estos tres valores centrales, la ética médica se diferencia

de la ética general aplicable a todos porque se profesa públicamente
en un juramento como la Declaración de Ginebra de la Asociación
Médica Mundial o un código. Los juramentos y códigos varían según el
país e incluso dentro de un país, pero tienen características comunes,
incluidas promesas en las que el médico considerará el interés del
paciente por sobre el suyo, no discriminará contra los pacientes por la
raza, religión u otros derechos humanos, protegerá la confidencialidad
de la información del paciente y prestará atención de emergencia a
toda persona que la necesite.
¿Quién decide lo que es ético?
La ética es pluralista. Las personas no se ponen de acuerdo entre ellas

sobre lo que es correcto o incorrecto e incluso cuando logran estar de
acuerdo puede ser por distintas razones. En algunas sociedades, este
desacuerdo se considera normal y existe mucha libertad para hacer lo
que uno quiera, siempre que se respeten los derechos de los demás.
Sin embargo, en las sociedades más tradicionales hay un mayor
acuerdo sobre la ética y más presión social, a veces respaldadas por
leyes, para comportarse de cierta manera en vez de otras. En estas
sociedades, la cultura y la religión a menudo tienen un rol dominante
para determinar la conducta ética. Por lo tanto, la respuesta a la
pregunta “¿quién decide lo que es ético?” varía según la sociedad e
incluso dentro de la misma sociedad. En las sociedades liberales, las
29
personas tienen mucha libertad para decidir por ellos mismos lo que
es ético, aunque es probable que reciban la influencia de sus familias,
amigos, religión, medios de comunicación y otros elementos externos.
En las sociedades más tradicionales, la familia y los ancianos del clan,
las autoridades religiosas y los líderes políticos generalmente tienen
un papel más importante que las personas para determinar lo que es
ético.
A pesar de estas diferencias, al parecer la mayoría de los seres

humanos pueden estar de acuerdo en ciertos principios éticos
fundamentales, específicamente los derechos humanos básicos
proclamados en la Declaración universal de Derechos humanos de las
Naciones Unidas y otros documentos ampliamente aceptados y
aprobados de manera oficial. Los derechos humanos especialmente
importantes para la ética médica son el derecho a la vida, a no ser
discriminado, no sufrir tortura y trato cruel, inhumano o degradante,
libertad de opinión y expresión, derecho a acceso igualitario a los
servicios públicos de un país y a la atención médica. Para el médico,
la pregunta “¿quién decide lo que es ético?” ha tenido hasta ahora
una respuesta un poco distinta de la que tiene para la gente en
general. Durante siglos, la profesión médica ha elaborado sus propias
normas de conducta para sus miembros, que se expresan en los
códigos de ética y políticas afines. A nivel mundial, la AMM ha
elaborado una amplia gama de declaraciones éticas que especifican la
conducta que deben tener los médicos, sin importar donde vivan y
trabajen. En muchos o en la mayoría de los países, las asociaciones
médicas han tenido la responsabilidad de elaborar y hacer cumplir las
normas éticas aplicables. Estas normas pueden tener fuerza de ley,
según el planteamiento que tenga el país sobre el derecho médico.
No obstante, el privilegio de la profesión médica para poder

determinar sus propias normas éticas nunca ha sido absoluto, por
ejemplo:
 El médico siempre ha estado sujeto a la legislación general del país

y a veces han sido castigados por infringir las leyes.
 Algunas organizaciones médicas reciben mucha influencia de las
enseñanzas religiosas que imponen obligaciones adicionales a sus
miembros, además de las aplicables a todos los médicos.
 En muchos países, las organizaciones que establecen las normas
para la conducta de los médicos, y controlan su cumplimiento,
ahora tienen muchos miembros que no son médicos.
Las directrices éticas de las asociaciones médicas son generales, no

pueden abordar cada situación que el médico pueda experimentar en
su consulta médica. En la mayoría de los casos, el médico debe
decidir por sí mismo la manera correcta de actuar, pero al tomar
dichas decisiones es útil saber qué harían los otros médicos en
30
situaciones similares. Los códigos de ética médica y las declaraciones
de políticas reflejan el consenso general sobre cómo deben actuar los
médicos y deben seguirse, a menos que existan buenas razones para
actuar de otra manera.
¿Cambia la ética médica?
No existen dudas de que algunos aspectos de la ética médica han

cambiado con los años. Hasta hace poco el médico tenía el derecho y
el deber de decidir cómo tratar a sus pacientes y no existía la
obligación de obtener el consentimiento informado del paciente. Sin
embargo, la Declaración de la AMM sobre los Derechos del Paciente,
versión 2005, comienza con esta afirmación: “La relación entre los
médicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufrido importantes
cambios en los últimos años. Aunque el médico siempre debe actuar
de acuerdo a su conciencia y en el mejor interés de paciente, se
deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar la autonomía y
justicia con el paciente.” Muchas personas ahora consideran que son
sus propios prestadores de atención primaria y que la función del
médico es la de su consultor o instructor. Aunque este énfasis en la
autoatención no es universal, tiende a propagarse y es característico
de una evolución más general en la relación médico-paciente, lo que
plantea distintas obligaciones éticas para el médico. Hasta hace poco
tiempo, por lo general, el médico se consideraba responsable sólo
ante sí mismo, ante sus colegas en la profesión médica y, por
creencias religiosas, ante Dios. Hoy en día, tiene responsabilidades
adicionales: ante sus pacientes, terceros, como los hospitales y
organizaciones de salud administrada, las autoridades médicas
reguladoras y de otorgamiento de licencias y, a menudo, los
tribunales de justicia. Estas responsabilidades diferentes pueden
entrar en conflicto entre ellas.
La ética médica ha cambiado en otros aspectos. La participación en el

aborto estuvo prohibida en los códigos de ética médica hasta hace
poco, pero ahora es tolerada en ciertas circunstancias por la profesión
médica en muchos países. Mientras que en la ética médica tradicional
la única responsabilidad del médico era por sus pacientes, ahora por
lo general hay acuerdo en que el médico también debe considerar las
necesidades de la sociedad, por ejemplo, en la distribución de los
recursos de salud escasos.
Los avances en la ciencia y tecnología médicas plantean nuevos

problemas éticos a los que la ética médica tradicional no puede
responder. La reproducción asistida, la genética, la informática
aplicada a la salud, las tecnologías que aumentan y alargan la calidad
de vida, todas necesitan la participación del médico, tienen un gran
potencial para beneficiar a los pacientes, pero también tienen
potencial para causar daño, dependiendo de cómo se apliquen. Para
ayudar al médico a decidir si deben participar en estas actividades y
31
bajo qué condiciones, las asociaciones médicas necesitan utilizar
métodos de análisis distintos, en lugar de confiar simplemente en los
códigos de ética existentes. A pesar de estos cambios obvios en la
ética médica, existe consenso general entre los médicos con respecto
a que los valores fundamentales y los principios éticos de la medicina
no cambian o al menos no deben hacerlo. Como es inevitable que el
ser humano siempre esté expuesto a enfermedades, seguirá
necesitando médicos compasivos, competentes y autónomos que lo
atiendan.
¿Es diferente la ética médica en cada país?
Al igual que la ética médica puede cambiar, y lo hace, con el tiempo,

en respuesta a los avances de la ciencia y tecnología médicas y los
valores de la sociedad, también varía según el país dependiendo de
estos mismos factores. Por ejemplo, sobre la eutanasia existe una
gran diferencia de opinión entre las asociaciones médicas nacionales.
Algunas la condenan, pero otras son neutrales y al menos una, la
Asociación Médica de Holanda, la acepta bajo ciertas condiciones.
Asimismo, sobre el acceso a la atención médica algunas asociaciones
nacionales apoyan la igualdad de todos los ciudadanos, mientras que
otras están dispuestas a tolerar grandes desigualdades. En algunos
países, existe gran interés en los problemas éticos que plantea la
tecnología médica avanzada, en tanto que los países que no tienen
acceso a dicha tecnología no tienen esos problemas. Los médicos en
algunos países confían en que sus gobiernos no los forzarán a hacer
algo antiético, mientras que en otros países puede ser difícil para ellos
cumplir con sus obligaciones éticas, como por ejemplo, mantener la
confidencialidad de los pacientes frente a las exigencias de la policía o
del ejército para informar sobre las heridas “sospechosas”.
Aunque estas diferencias pueden parecer importantes, las similitudes

lo son mucho más. Los médicos en el mundo tienen mucho en común
y cuando se reúnen en organizaciones como la AMM, por lo general
logran consenso sobre temas éticos polémicos, aunque a menudo es
necesario largos debates. Los valores fundamentales de la ética
médica, como la compasión, la competencia y la autonomía, junto con
la experiencia de los médicos en todos los aspectos de la medicina y
de la atención médica, proporcionan una base sólida para el análisis
de los problemas éticos en la medicina y el logro de soluciones que
son mejores para cada paciente y ciudadano y la salud pública en
general.
La función de la Asociación Médica Mundial - AMM
Como única organización internacional que trata de representar a

todos los médicos, sin considerar la nacionalidad o la especialidad, la
AMM ha asumido la función de establecer normas generales en la
ética médica que sean aplicables en todo el mundo. Desde su
32
creación en 1947, se ha esforzado por evitar toda reaparición de la
conducta antiética presentada por los médicos en la Alemania nazi y
en otras partes. La primera tarea de la AMM fue actualizar el
juramento hipocrático para su uso en el siglo XX, esto tuvo como
resultado la Declaración de Ginebra, adoptada por la 2ª Asamblea
General de la AMM en 1948. Este documento ha sido revisado varias
veces, la última fue en 2006. La segunda tarea fue la elaboración del
Código Internacional de Ética Médica, adoptado en la 3ª Asamblea
General en 1949 y revisado en 1968, 1983 y 2006. Este código está
siendo revisado ahora. Después se elaboraron normas éticas para la
investigación en seres humanos. Esto llevó mucho más tiempo que los
primeros dos documentos, sólo en 1964 se adoptó este texto conocido
como la Declaración de Helsinki. Este documento también ha sido
revisado periódicamente, la última vez en el 2000.
Además de estas declaraciones éticas fundamentales, la AMM ha

adoptado declaraciones sobre más de 100 temas específicos, la
mayoría de naturaleza ética, otras abordan temas médico-sociales,
incluidos la educación médica y los sistemas de salud. Cada año, la
Asamblea General de la AMM revisa las declaraciones existentes o
adopta otras nuevas.
¿Cómo decide la AMM lo que es ético?
Lograr acuerdos internacionales sobre problemas éticos polémicos no

es nada fácil, incluso en un grupo relativamente unido, como son los
médicos. La AMM asegura que sus declaraciones éticas reflejen un
consenso porque es necesario el 75% de los votos a favor para
adoptar cualquier política nueva o revisada durante su Asamblea
anual. Una condición previa para llegar a este nivel de acuerdo es la
amplia consulta de los proyectos de declaración, la consideración
cuidadosa de los comentarios recibidos en el comité de Ética Médica
de la AMM y a veces en un grupo de trabajo nombrado especialmente
para el tema, la nueva redacción de las declaraciones y a menudo
más consultas. El proceso puede ser largo, lo que depende de la
complejidad o la novedad del tema.
Por ejemplo, una versión reciente de la Declaración de helsinki se

inició a principio de 1997 y se terminó en octubre de 2000. Incluso
entonces quedaron algunos temas pendientes que continuaron a ser
estudiados por el comité de Ética Médica y otros grupos de trabajo. Es
esencial contar con un buen proceso, pero esto no garantiza un buen
resultado. Para decidir qué es ético, la AMM se sirve de una larga
tradición en ética médica, como lo reflejan las declaraciones éticas
previas. También se consideran otras posiciones sobre el tema
debatido, tanto de organizaciones nacionales como internacionales y
de personas con conocimientos sobre ética. En algunos temas, como
el consentimiento informado, la AMM está de acuerdo con la opinión
de la mayoría. En otros, como la confidencialidad de la información
33
médica personal, la posición de los médicos debe ser promovida
enérgicamente contra la de los gobiernos, los administradores de
sistemas de salud o las empresas comerciales. Una característica que
define a la AMM en el enfoque de la ética es la prioridad que asigna a
cada paciente o persona participante en una investigación. Al recitar
la Declaración de Ginebra, el médico promete “velar ante todo por la
salud de mi paciente”. Y la Declaración de helsinki estipula: “En
investigación médica en seres humanos, el bienestar de la persona
que participa en la investigación debe tener siempre primacía sobre
todos los otros intereses.”
¿Cómo deciden las personas lo que es ético?
Para cada médico y estudiante de medicina la ética médica no

consiste simplemente en seguir las recomendaciones de la AMM o de
otras organizaciones médicas. Por lo general, estas recomendaciones
son generales y la persona necesita determinar si se aplican o no a la
situación que enfrenta. Además, muchos problemas éticos surgen
durante la práctica médica para la que no existe una orientación de
las asociaciones médicas. La persona finalmente es responsable de su
propia decisión ética y de su implementación. Existen distintas
maneras de abordar los problemas éticos, como los casos que se
presentan al comienzo de este Manual. Estas se pueden dividir
aproximadamente en dos categorías: no racionales y racionales. Es
importante aclarar que las no racionales no significan que sean
irracionales, sino que simplemente es para distinguirlas del uso de la
razón reflexivo y sistemático en la toma de decisiones.
Enfoques no racionales:
La obediencia es una manera común de tomar decisiones éticas,

especialmente por los niños y los que trabajan en estructuras
autoritarias (por ejemplo, los militares, la policía, algunas
organizaciones religiosas, muchas ocupaciones). La moralidad
consiste en seguir las reglas o instrucciones de las autoridades, se
esté en acuerdo o desacuerdo con ellas. La imitación es similar a la
obediencia, puesto que subordina la opinión de alguien sobre lo que
es correcto o equivocado a la de otra persona, en este caso, un
modelo. Esta es quizás la manera más común en que los aspirantes a
médicos aprenden ética médica, en la que los consultores más
antiguos son los modelos y la observación y la asimilación de los
valores proyectados es el modelo de aprendizaje moral.
El sentimiento o el deseo es un enfoque subjetivo en la toma de

decisión y el comportamiento morales. Lo que es correcto es lo que
uno siente como correcto o lo que satisface nuestro deseo, lo que es
equivocado es lo que uno siente como equivocado o lo que frustra
nuestro deseo. La medida de la moralidad está en cada persona y, por
supuesto, puede variar mucho de una persona a otra, incluso en el
34
mismo individuo a través del tiempo. La intuición es la percepción
inmediata de la manera correcta de actuar en una situación. Es similar
al deseo, ya que es totalmente subjetiva; sin embargo, es diferente
por su ubicación en la mente en lugar de la voluntad. Hasta tal punto,
se acerca más a las maneras racionales de la toma de decisiones, que
a la obediencia, la imitación, el sentimiento y el deseo. No obstante,
no es sistemática ni reflexiva, sino que dirige las decisiones morales
con un simple instante de discernimiento. Al igual que el sentimiento
y el deseo, la intuición puede variar mucho de una persona a otra,
incluso en el mismo individuo a través del tiempo.
El hábito es un método muy eficaz en la toma de decisiones, ya que

no es necesario repetir un proceso para lograr una decisión cada vez
que surge un problema moral similar a otro que ya ha sido
solucionado con anterioridad. Sin embargo, existen hábitos malos (por
ejemplo, mentir) y buenos (decir la verdad); por otra parte, las
situaciones que parecen similares pueden necesitar decisiones muy
distintas. Por lo tanto, por muy útil que sea un hábito, no se puede
confiar en él totalmente.
Enfoques racionales:
Como el estudio de la moralidad, la ética reconoce la frecuencia de

estos enfoques no racionales en la toma de decisiones y el
comportamiento, aunque ella se ocupa principalmente de los
enfoques racionales. Cuatro de estos enfoques son la deontología, el
consecuencialismo, el principialismo y la ética de las virtudes:
• La deontología implica una búsqueda de reglas bien fundadas

que pueden servir como base para tomar decisiones morales. Un
ejemplo de regla es: “tratar a todos por igual”. Su fundamento puede
ser religioso (por ejemplo, la creencia de que todas las criaturas
humanas de Dios son iguales) o no religioso (por ejemplo, los seres
humanos comparten casi todos los mismos genes). Una vez que se
establecen las reglas, tienen que ser aplicadas en situaciones
específicas y aquí es donde con frecuencia surge el desacuerdo sobre
lo que exige la regla (por ejemplo si la regla de no matar a otro ser
humano prohibiría el aborto o la pena de muerte). El
consecuencialismo basa la toma de decisiones éticas en un análisis de
las consecuencias o resultados probables de las distintas opciones y
acciones. La acción correcta es la que produce los mejores resultados.
Por supuesto que puede existir desacuerdo sobre lo que se considera
un buen resultado. Una de las formas más conocidas del
consecuencialismo, específicamente el utilitarismo, usa la “utilidad”
como medida y la define como “el mayor bien para la mayor
cantidad”. Otras medidas de resultado utilizadas en la toma de
decisiones en salud incluyen la rentabilidad y la calidad de vida, que
se miden en AVCA (años de vida de calidad) y AVDIS (años de vida de
discapacidad). Por lo general, los defensores del consecuencialismo no
35
utilizan demasiado los principios porque son muy difíciles de
identificar, dar prioridad y aplicar y en todo caso, no consideran lo que
en su opinión interesa realmente en la toma de decisiones morales:
los resultados. Sin embargo, el hecho de dejar de lado los principios
permite que el consecuencialismo esté abierto a ser catalogado como
que “el fin justifica los medios”, por ejemplo que los derechos
humanos individuales puedan ser sacrificados para lograr un objetivo
social.
El principialismo, como su nombre lo indica, utiliza principios éticos

como base para tomar decisiones morales. Aplica estos principios a
casos o situaciones particulares para determinar qué es lo correcto,
tomando en cuenta las reglas y las consecuencias. El principialismo
ha influido mucho en debates éticos recientes, en especial en Estados
Unidos. Se han identificado cuatro principios en particular como los
más importantes para la toma de decisión en la práctica médica: el
respeto por la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la
justicia. Los principios sí tienen un papel importante en la toma de
decisiones racionales. Sin embargo, la elección de estos cuatro
principios, en especial la prioridad que tiene el respeto por la
autonomía sobre los otros, es una reflexión de la cultura liberal
occidental y no es necesariamente universal. Por otra parte, estos
cuatro principios entran en conflicto en situaciones particulares y es
necesario ciertos criterios o procesos para solucionarlos.
• La ética de las virtudes se centra menos en la toma de

decisiones y más en el carácter de los que las toman, como se refleja
en su conducta. Una virtud es un tipo de excelencia moral. Como se
ha dicho con anterioridad, una virtud que es especialmente
importante para el médico es la compasión. Otras incluyen la
honestidad, la prudencia y la dedicación. Es más probable que el
médico que posee estas virtudes tome buenas decisiones y las
implemente de buena manera. Sin embargo, incluso las personas
virtuosas a menudo no están seguras cómo actuar en situaciones
particulares y pueden tomar decisiones equivocadas.
Ninguno de estos cuatro enfoques, u otros que se han propuesto, ha

logrado una aprobación universal. Las personas tienen preferencias
distintas por un enfoque racional en la toma de decisiones éticas y
también en sus preferencias por un enfoque no racional. Esto se
puede explicar en parte por el hecho de que cada enfoque tiene sus
aspectos fuertes y débiles. Tal vez una combinación de los cuatros
enfoques que incluya las mejores características de cada uno sea la
mejor manera de tomar decisiones éticas racionalmente. Habría que
considerar seriamente las reglas y los principios para identificar los
más importantes en la situación o caso que se examina y para
implementarlos en la mayor medida posible. También examinaría las
posibles consecuencias de decisiones alternativas y determinaría qué
consecuencias serían preferibles. Por último, intentaría asegurar que
36
la conducta de la persona que toma la decisión, tanto para llegar a
esa decisión como para implementarla, sea admirable. Este proceso
podría tener las siguientes etapas:
1. Determinar si el problema examinado es ético.

2. Consultar fuentes autorizadas como los códigos de ética y las
políticas de las asociaciones médicas y colegas respetados para ver
cómo los médicos resuelven generalmente estos problemas.
3. Considerar soluciones alternativas en vista de los principios y
valores que sustentan y sus posibles consecuencias.
4. Conversar sobre su solución propuesta con las personas que
afectará.
5. Tomar su decisión y aplicarla con sensibilidad por otras personas
afectadas.
6. Evaluar su decisión y estar preparado a actuar de otra manera
en el futuro.
37

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