Atención primaria de Salud 2

Definición

Dolor o molestias de la zona orofaríngea, amigda- lar o ambas.

Preguntas clave

• ¿Desde cuándo le ocurre?

• ¿Fue súbito el inicio?
• ¿Se acompaña de fiebre?
• ¿Se acompaña de síntomas catarrales?

Exploración dirigida

La exploración irá encaminada a observar el as- pecto de la mucosa orofaríngea y

amigdalar (erite- matosa, pultácea, con vesículas, aftas…), así como la simetría e
hipertrofia amigdalar, y a la palpación de adenopatías de cervicales.

Aproximación diagnóstica inicial

El inicio brusco junto a fiebre alta orientan hacia un proceso bacteriano, en contra del
inicio insidioso asociado la mayoría de las veces a coriza (tos, rinitis y/o conjuntivitis),
que orientan a proceso vírico.
Otro dato es el aspecto de la mucosa faringoamig- dalar, que si es eritematosa y con
vesículas y/o aftas asegura casi un proceso vírico o fúngico (si el paciente es
inmunodeprimido, diabético o ha tomado previamente antibiótico). El exudado
blanquecino orienta a infección por Streptococcus pyogenes, principalmente1,2.
Las adenopatías suelen ser inespecíficas a cualquier infección, destacando que las
anterocervicales su- gieren origen bacteriano, mientras que las retrocer- vicales y
asociadas a hepatoesplenomegalia apun- tan a infección por el virus de Epstein Barr.
El diagnóstico, como se ve, es eminentemente clínico, esto es, de presunción, y
clásicamente se basa en los criterios llamados de Centor3,4: exuda- do amigdalino,
adenopatía cervical anterior, au- sencia de tos o síntomas catarrales y presencia de
fiebre. Estos criterios cuentan con una sensibilidad del 75% y con un valor predictivo
positivo (VPP) de un 40 y 48%, según presente 3 ó 4 criterios, respectivamente. Sin
embargo, su valor predictivo negativo (VPN) es mayor del 80% (probabilidad de no ser
estreptocócica si no presenta los 4 crite- rios). Por tanto, los criterios de Centor se
aplicarían más para descartar el tratamiento antibiótico que
para aprobarlo. La duda surge entonces cuando tenemos 3 ó 4 criterios positivos, ya
que casi en el 50% de los casos el tratamiento antibiótico se- ría inapropiado. Se puede
administrar tratamiento antibiótico si el ambiente epidemiológico es fa- vorable, pero
si no lo es se podría diferir 2-3 días (siempre y cuando no se disponga de diagnóstico
microbiológico)4.
El diagnóstico microbiológico es de certeza y se realiza mediante cultivo (no se suele
pedir por la tardanza de 24-48 horas en el resultado) o test de detección rápida del
antígeno del estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA) (de coste elevado y no
disponible en todos los centros de salud)5.
Otra observación sería vigilar la asimetría amigda- lar, ya que su existencia, junto con
otalgia y trismus (dolor severo que impide la apertura bucal), orien- tan hacia un
absceso periamigdalar.
Es importante tener en cuenta estos signos y sín- tomas, ya que del total de las
faringitis un 40% son víricas, y del resto sólo un 15-20% son causadas
por el EBHGA (S. pyogenes)6,7 (tabla 1).

Tabla 1. Causas de dolor de garganta6,7

Causas más comunes

Víricas: 40-50% (rinovirus, adenovirus, virus respiratorio sincitial, influenza…)
Bacterianas: 20%
• Streptococcus pyogenes (5-20%)
• Mycoplasma pneumoniae (10%)
• Chlamidia pneumoniae (10%)
Causas menos comunes
Cuerpo extraño
Tumores
Otras: tabaco, esofagitis por reflujo