HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dr. EDWIN CASTILLO VELARDE

 Los pacientes hipertensos tienen un
riesgo elevado de eventos
cardiovasculares
Framingham Heart Study - Riesgo de episodios cardiovasculares por hipertensión
en pacientes de 35-64 años; seguimiento durante 36 años
Accidente Insuficiencia
Enfermedad Coronaria
50 cerebrovascular Arteriopatía periférica Cardiaca
45.4
Frecuencia bianual ajustada por

40
Normotensos
edad por 1000

Hipertensos
30
22.7 21.3
20
12.4 13.9
9.5 9.9
10 6.2 7.3 6.3
5
3.3 2.4 3.5 2.1
2
0
Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujres
Relac. de riesgo 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0
Exceso de riesgo22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

Factores de Riesgo Cardiovascular y Disfunción Endotelial

Dislipidemia Diabetes Hipertensión Tabaco

Endotelio

DISFUNCION

Vasoconstricción Proliferación Acúmulo de lípidos

Adhesión celular
y/o infiltración y depuración

Dzau VJ. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15(Suppl 5):S59-S64

 Mecanismos de elevaciòn de la PA
 Ingesta de Bajo peso al Alteraciones Factores
Stress Obesidad del endotelio
sodio nacer genéticas

Retención Alteración de Insulina

Renal de Na+  Superficie Sobreactividad RAS
de filtración simpática Memb. celular

Volumen Constricción
venosa
Contractilidad VasoConstricción Hipertrofia
Precarga funcional Estructural

PA = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICA

Circulation 2002 May 28;105(21):2458-61
Am J Physiol Renal 2002 Jul;28(1):F2002-6
HIPERTENSION Y GENETICA
 Hipertensión Arterial
 Sindrome multifactorial y poligénico
 Menos del 5% de los pacientes con Hipertensión
Arterial, tienen causa monogénica
 Se estima que entre 30 – 60% de las familias
hipertensas tienen una base genética poligénica
 Constituye una respuesta fenotípica a la
interacción entre el ambiente y en la mayoría con
un genotipo poligénico
 Su polimorfismo fisiopatológico la aleja entonces
de la monoterapia

McKusik, V.A. Circulation 1970; NIH Guide:SCOR 1993; Henricus S.et al.Am Heart J. 1997; Messerli FH 2004
MUTACIONES Y HIPERTENSION ARTERIAL
RIÑON Y HIPERTENSION
ARTERIAL
 Hipertensión Arterial y Riñón
 La hipertensión puede ser trasplantada con el
riñón
 Existe vasoconstricción renal y respuesta
natriurética anormal en normotensos nacidos de
padres hipertensos
 La sobrecarga de sal, disminuye la presión
intraglomerular en pacientes sal-no sensible, y es
incrementada la presión intraglomerular en
pacientes sal-sensible.
Hipertensión Arterial y Riñón

Am J Kidney Dis 50:655-672

Hipertensión Arterial y Riñón

Contributions to Nephrology Vol. 143 Claudio Ronco

ROL DEL RIÑON EN LA HIPERTENSION
ARTERIAL
 SODIO Y POTASIO EN PATOGENESIS DE
HIPERTENSION ARTERIAL

 Reducir la ingesta de sodio en 50

mmol/dia, disminuye la presion sistolica en
4 mmHg y la presion diastolica en 2.5
mmHg en sujetos hipertensos. En sujetos
normotensos disminuye la presion
sistolica en 2 mmHg y la presion diastolica
en 1 mmHg

Sodium and Potassium in the Pathogenesis of Hypertension

NEJM 2007; 356: 1966-78.
SODIO Y POTASIO EN PATOGENESIS DE
HIPERTENSION ARTERIAL
 Una dieta baja en potasio incrementa la presion
sistolica en 7 mmHg y la presion diastolica en 6
mmHg en sujetos hipertensos
 Poblaciones no industrializadas consumen 150
mmol/dia de potasio, y solo 20 a 40 mmol/dia de
sodio (ratio >3).
 Poblaciones industrializadas ingieren solo 30 a
70 mmol/dia potasio y 100 a 400 mmol/dia sodio
(ratio potasio/sodio <0.4)
Sodium and Potassium in the Pathogenesis of Hypertension
NEJM 2007; 356: 1966-78.
SODIO Y POTASIO EN PATOGENESIS DE HIPERTENSION ARTERIAL

Sodium and Potassium in the Pathogenesis of Hypertensio. NEJM 2007; 356: 1966-78.
 SODIO Y POTASIO EN PATOGENESIS
DE HIPERTENSION ARTERIAL
 El suplemento de potasio, disminuye el nivel de NE en
pacientes con hipertensión esencial (inhibición simpática
centro-renal)
 Suplemento de potasio: inducción probable de
natriuresis.
 Retencion de sodio:
Incremento de factor NkB
Incremento de TGFb
Incremento de ATR1
Incremento de actividad de SNS
Incremento de anion superoxido
Disminucion de ON

Contributions to Nephrology Vol. 143 Claudio Ronco

FASE 1
RINONES DE ESTRUCTURA
Y CAPACIDAD
NATRIURETICA NORMAL
HIPERACTIVIDAD DEL SISTEMA
NERVIOSO SIMPATICO
DIETA BAJA EN POTASIO
INDICE POTASIO/SODIO DISMINUIDO

VASOCONSTRICCION RENAL

FASE 2
INJURIA RENAL ISQUEMIA TUBULAR Y ARTERIOLOPATIA
INICIAL INFLAMACION INTERSTICIAL PREGLOMERULAR

INCREMENTO EN LA EXPRESION ↑ RESISTENCIA

DE VASOCONSTRICTORES Y VASCULAR RENA
DISMINUCION DE DISMINUCION DE VASODILATADORES ↓ GFR
LA EXCRECION EFECTOS
DE SODIO TUBULARES
DISMINUCION DE
INCREMENTO DE LA LA FILTRACION
REABSORCION DE SODIO DE SODIO

MECANISMOS DE HIPERTENSION
SAL SENSIBLE RETENCION DE SODIO
DISMINUCION DE RETENCION DE SODIO
LA EXCRECION
DE SODIO

INCREMENTO
DE LA PRESION SANGUINEA
INCREMENTO
DE LA PRESION
SANGUINEA INCREMENTO DE LA SHIFT CURVA
PERFUSION RENAL PRESION
A TRAVES DE VASOS NATRIURESIS
ARTERIALES
FASE 3 REMODELADOS

ISQUEMIA TUBULAR DISMINUYE

RINON
Y RETORNO DE NATRIURESIS
“HIPERTENSIVO”
A NORMALIDAD
CON NATRIURESIS
NORMAL

Pathogenesis of Hypertension.
Annals of Internal Medicine 2003;139(9):761-776
HIPERTENSION Y DISLIPIDEMIA
 Dislipidemia y Disfunción Endotelial

Vasodilatación dependiente Vasodilatación independiente

del Endotelio del Endotelio
Normocolesterolémico (n=8) Normocolesterolémico (n=8)
Flujo sanguíneo en el antebrazo (%)

1400 Hipercolesterolémicó (n=12) 1400 Hipercolesterolémico (n=12)

1200 1200
1000 1000
800 800
600 600
400 400
200 200
0 0
0 0.15 0.45 1.5 4.5 15 0 1 3 10
Acetilcolina Nitroprusiato de Sodio
(g●100 mL FAV-1●min-1) (g●100 mL FAV-1●min-1)

Spieker LE, et al. Circulation. 2002;105:1399-1402

Sistema nervioso simpático e
Hipertensión arterial
SISTEMA NERVIOSO β1
SIMPATICO

α 1,2 β1 α1 Renina

VS FC RVS Angiotensina II

Aldosterona

Hypertension: The Kidney Weber

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
Sistema renina Angiotensina Aldosterona

Angiotensinogen
Non-Renin
Renin Renin inhibitors •Tonin
•Cathepsin
Bradykinin Angiotensin I
BKR
IECA Non-ECA
ACE inhibitors
BPF •Chymase
ON 
Angiotensin II
• Vasodilation
•  Ischemia
•  Platelet agg Inactive
•  inotrope Peptides AT I AT II
• Vasoconstriction • Vasodilation
• Cell growth • Anti proliferation
• Na+/H2O retention •  Kinins
• SNS activation •  NO
MODULADORES SRAA:
Enzymatic activity Spironolactone
Enzymatic blockade Eplerenone
Product/receptor stimulation Beta blockers
 La angiotensina II juega un papel central en
el daño a órganos
ACV
Aterosclerosis*
Vasoconstricción
Hipertrofia vascular Hipertensión
DIsfunción endotelial
A II AT1
Hipertrofia VI
Receptor
Fibrosis Insufic. cardiaca MUERTE
Remodelación IM
Apoptosis

TFG
Proteinuria
Falla renal
Liberación de aldosterona
Esclerosis glomerular
*información preclínica
VI = ventricular izquierda; IM= infarto del miocardio; TFG = tasa de filtración glomerular

Adaptado de Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5):
S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5):
S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of
Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S
Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179188
VIAS DE SEÑALIZACION DE A-II

Pathogenesis of Hypertension. Annals of Internal Medicine 2003;139(9):761-776

EFECTOS DE LOS ATR
A-II

Receptor AT1 Receptor AT12

Vasoconstriccion
Proliferacion y crecimiento celular
Hipertrofia CV
Expresion PAI
Liberacion de aldosterona
Activacion del sistema simpatico
Rentencion de sodio y agua
Inhibicion de la liberacion de renina
Vasodilatacion
Inhibicion de la hipertrofia
Antiproliferativo
Mediador de NO y PgI2 en el riñon
Natriuresis
Dilatacion de la arteriola aferente
Liberacion de renina

Pathogenesis of Hypertension.
Annals of Internal Medicine 2003;139(9):761-776
MECANISMOS OXIDATIVOS DE LA A-II
A-II

ESTRES OXIDATIVO

DISFUNCION ENDOTELIAL NO

PAI MCP-1, VCAM, ENDOTELINAS FACTOR DE

ICAM, CITOKINAS PROSTANOIDES CRECIMIENTO

TROMBOSIS INFLAMACION VASCONSTRICCION REMODELACION

VASCULAR

Pathogenesis of Hypertension. Annals of Internal Medicine 2003;139(9):761-776

MECANISMOS OXIDATIVOS DE LA A-II
 Biología de la Aldosterona
Glándula
Adrenal

Canal de Sodio
sensitivo a Amiloride
Na+ Aldosterona
RM

mRNA
(-) Proteína Na+
ATP
K+ K+
ADP K+
Túbulo ATP Na+K+ ATPasa Sangre
(Lumen) Síntesis - Citrato (Capilar)

Célula epitelial de nefrón distal. Los receptores también

están localizados en el colon, glándulas salivares y de sudor
 La Aldosterona Contribuye a la Fibrosis
Miocárdica y a la Hipertrofia Ventricular
Plasma ↑PA HVI Fibrosis
Estenosis
unilateral Ang II
de la arteria Aldosterona Si Si Si
renal
Fibrosis
Infusión de
Aldosterona Ang II
en la rata Aldosterona Si Si Si
uni-nefríca
Fibrosis

Ligadura Ang II
aortica Aldosterona Si Si No
infrarenal
No Fibrosis

Ang II, angiotensina II; ↑PA, presión arterial evelada; HVI, hipertrofia ventricular izquierda
Reproducido con permiso de Brilla CG et al. Circ Res. 1990;67:1355
 Lesiones Inflamatorias Vasculares
Cardiacas, Inducidas por Aldosterona
Modelo Ang II/ Rata Hipertensa Sensitiva a Sal

Ang II + NaCl + ADX Ang II + NaCl + ADX +

Aldosterone
Ang II, angiotensina II; NaCl, sal; ADX, adrenalectomía
Martin-Berger CL et al. Hypertension. 2001; 38:500
REMODELACION VASCULAR
REMODELACION VASCULAR
OBESIDAD Y HIPERTENSION ARTERIAL
 CARACTERISTICAS DIFERENCIALES
0BESIDAD VISCERAL 0BESIDAD SUBCUTANEA
CARA
CUELLO GLUTEO/FEMORAL
PARTE ALTA PARTE BAJA CADERAS
HOMBRO
ABD. SUP. ABD. INF.

EPIPLON SUBCUTANEO
VISCERAL MESENTEREO

DESARROLLO MUSCULAR DESARROLLO MUSCULAR

ADIPOCITO/MUSCULO (= ) ADIPOCITO/MUSCUL0 ( )

ROJA (I)
F. MUSCULAR BLANCA (IIB)
DENS. CAP.

RIESGO VASCULAR = RIESGO VASCULAR

 Obesidad Visceral y Riesgo Cardiovascular

Dislipemia Hipertensión
C-Total  Hipertrofia V.I.
LDL-C  Insuficiencia Cardiaca
Triglicéridos 
Apo-B 
HDL-C  Resistencia Insulínica
I.H de Carbono
Obesidad Hiperglucemia
Disfunción
Endotelial Visceral Diabetes Tipo 2

Hiperfiltración
Protrombosis
Renal
Fibrinógeno  Respuesta Albuminuria
PAI-1 
Inflamatoria 
RELACIONES ENTRE OBESIDAD, DIABETES, HTA E TG.

HIPERTRIGLICERIDEMIA

OBESIDAD GRASA SECRECION

ANDROIDE ABDOMINAL AGL

DMNDI RESISTENCIA SECRECION DEPURACION

INSULINA INSULINA INSULINA

HIPERINSULINEMIA

ACTIVIDAD RETENCION HIPERTROFIA

SIMPATICA SODIO VASCULAR

HTA
Alteración de la curva Pr/Natriuresis en la Obesidad

400

Delgado Obeso
300

Excreción
200
Na
(mEq/día)

100

80 90 100 110 120

Presión Arterial (mmHg)
ACIDO URICO E HIPERTENSION
ARTERIAL
 Acido Urico: Un Producto del
Metabolismo de las Purinas
Purinas

Xanthina Alopurinol

Xanthina oxidasa
Mutación Acido Urico
Urato oxidasa (Uricasa)
Hombre y Alantoína
Simios Otros mamíferos
Acido Urico Disminuye los Niveles Oxido Nítrico

Uric acid Inhibits Endothelial (Nitric Oxide)-

Dependent Vasodilation of Aortic Segments

70

60
Percent vasodilation(% )

50

40

30 *
*
20 *

10

0
0mg/dl 0.7mg/dl 4.2mg/dl 8mg/dl 15mg/dl
Uric acid Concentration *p,0.05

Nakagawa et al, Am J Physiol 2006; 290:F625-631

 Adolescentes con Reciente Diagnóstico
Hipertensión y Niveles de Acido Urico
Acido Urico Sérico (mg/dl)

180

9
160

g)
8
7 140

(
6
120
5
4 100

3
80
2 R=0.80, p<0.01

y
1 60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hypertensión Hipertensió Hipertensió Controles Acido Urico mg/dl

Primaria nSecondari n Bata
N=64 a Blanca N=41
Promedio = N=39 N=22 Promedio
6.7 mg/dl Promedio Promedio = 3.6
= 4.3 = 3.5 mg/dl
mg/dl mg/dl

Hypertension 42:247-252, 2003

Hiperuricemia Induce Enfermedad
Vascular Preglomerular

Ratas Ratas Hipertensión

Normales Hiperuricémicas Esencial

Mazzali et al, AJP Renal Physiol 282:F991, 2002

FACTORES ENDOTELIALES E
HIPERTENSION ARTERIAL
Fisiopatologia del endotelio
 ADRENOMEDULINA (AM)
• Péptido de 52 aminoácidos. Vasodilatador. Aislado del
feocromocitoma humano.
• Distribucion sistemica.
• Incremento de Ca IC estímula síntesis de NO sintasa
inducible (eNOs) y de NO
• Efecto antiproliferativo, de la migracion de la celula
muscular lisa y inhibicion del remodelado vascular
• Incremento del FSR, de la FG, natriuresis, y disminucion
de la reabsorcion de Na.
• Concentración plasmática de AM aumenta en pacientes
con FCC, HTA, hiperaldosteronismo primario, shock
séptico y preeclampsia
HIPERTENSION ARTERIAL, RIGIDEZ
ARTERIAL Y ONDA DE REFLEXION
 Distribución de Hipertensos por Edad en los
EE. UU. (NHANES III y Censo de 1991)

30
26% 74%
Distribución de Hipertensos
por Grupos de Edad (%)

25 23.7%
21.3%
20 19.2%

15 13%
9.5% 9.6%
10

5 3.7%

0
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
47.4 millones de 26% de la población
hipertensos Grupos de Edad (años) de EE.UU.

Franklin SS. J Hypertension. 1999. 17 (Suppl 5) S29-S36

Las Arterias Como Amortiguadores

Condiciones Normales

Sístole Diástole PA

Fuga Sistólica
Volumen de Reserva y Fuga Diastólica
 Presión Arterial Sistólica y Diastólica de
Acuerdo a Edad, Sexo y Grupo Étnico
Hombres Mujeres
150 150
Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Sistólica

130 130

Presión Negro No Hispano

110 110

mm Hg
mm Hg

Presión de Pulso Blanco No Hispano

de Pulso Mejicano Americano
80 80

Presión Arterial Diastólica

70 70 Presión Arterial Diastólica

0 0
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80
Edad (años)) Edad (años)

En la población de los EE.UU, la presión sistólica se incrementa con la edad,

mientras que la diastólica llega a una meseta y declina después de los 60.
Igualmente la presión de pulso se incrementa.
Figura adaptada con permiso de Burt VL et al. Hypertension. 1995;25:305-313.
 El Trazado de la Onda de Pulso

Las medidas de presión arterial sistólica (máxima)

y diastólica (mínima) no representan medidas
exactas referentes a la “sobrecarga” del corazón.
La forma del trazado de la
PAS onda de pulso aórtico es
el resultado de la
eyección ventricular, las
propiedades elásticas y
geométricas de la aorta
PAD ascendiente, en ausencia
Tiempo de la onda de reflejo
 Reflejo de la Onda de Pulso en Personas
Jóvenes y de Edad Avanzada
Arterias jóvenes y distensibles: Velocidad de OP Normal (8 m/sec)

Systole
Diástole
(1) Amplificación periférica
(2)  flujo coronario sanguíneo

Arterias viejas calcificadas/rígidas: Velocidad de OP ↑ (12 m/sec)

Sístole
(1) Desalineamiento ventricular-vascular
(2) La onda reflejada se incrementa ó “aumenta” la PAS central durante la sístole tardía:
 Incremento de la sobrecarga vascular con una propensidad al desarrollo
de HVI
 Disminución de la presión de perfusión coronaria
 Incremento de la demanda miocárdica de oxígeno e isquemia sub.
endocárdica
 Incremento de la disfunción endotelial y aterogénesis
 Reconocido por una presión de pulso amplia en la arterial braquial
Adapted from Klassen PS et al. JAMA. 2002;287:1548-1555, with permission.
RIGIDEZ ARTERIAL
 El trazado de la Onda de Pulso Aórtico

PAS P2
Incisura
TIT
P1

PDIT

Sístole Área de diástole

PAD
Duración
eyección
 Onda de Pulso
Onda
Reflejada

PSIT PDIT PSIT PDIT

Representación diagramática de los efectos de la degeneración

arterial (figura a la derecha), sobre la presión sistólica en la aorta,
indexada al tiempo (área anaranjada) y sobre la presión diastólica
indexada al tiempo (área en amarillo)
O‘Rourke MF: The Arterial Pulse. Lea Febiger, 1982
AIx indice de aumento