E – 5-049-D-22

Fisiología del inicio espontáneo

del trabajo de parto
P.-F. Ceccaldi, M.-C. Lamau, O. Poujade, L. Mougel, G. Ducarme,
C. Davitian, D. Luton

El proceso fisiológico del parto es complejo. Intervienen en él tres actores en constante

interacción: la madre, el niño y la placenta. Actualmente, su comprensión está limi-
tada en el plano metodológico tanto por los límites justificados de la investigación en la
mujer embarazada como por la inadecuación de los estudios realizados en los modelos
animales. Parece estar basado en mecanismos endocrinológicos, como el balance pro-
gesterona/estrógenos, la hormona liberadora de corticotropina, e inmunológicos, como
el NF-␬B y la familia de los receptores tipo Toll. Existen numerosas moléculas efectoras,
desde las prostaglandinas hasta las proteínas de membrana acopladas a proteínas G con
el fin de conectar la señal en las células. El conjunto de estas acciones actúa, entre otras
formas, por contigüidad entre los diferentes microentornos que son el miometrio, el cuello
uterino, las membranas fetales y la placenta. Parece ser que diferentes elementos exó-
genos, infecciosos pero también ambientales, pueden interferir con estos mecanismos y
provocar el inicio del trabajo del parto. Es indispensable conocer mejor estos mecanismos
para prevenir partos prematuros o para manejar mejor el parto.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Parto; Fisiología

Plan
■ Introducción
■ Teorías fisiológicas en diferentes mamíferos
Aportes de la descripción del parto en diferentes
mamíferos
Similitudes y especificidades de la especie humana
■
Circunstancias patológicas o iatrogénicas que
influyen en la duración del parto
■ Modificación de las membranas fetales
■ Modificación cervical
■ Miometrio: aspectos celulares y moleculares
de la contracción uterina
Aspectos anatómicos y celulares de la contracción uterina
Aspectos moleculares de la contracción uterina
■ Esquema de síntesis y perspectivas de investigación
■ Particularidades farmacológicas del parto humano
Inductores del parto
Medicamentos tocolíticos
Inhibidor de los receptores de la progesterona
■ Conclusión
 Introducción
1 El proceso fisiológico del parto es complejo. Intervie-
2 nen en él tres actores en constante interacción: la madre,
el niño y la placenta. En la actualidad, su comprensión
2 está limitada en el plano metodológico tanto por los lími-
3 tes justificados de la investigación en la mujer embarazada
como por la inadecuación de las observaciones proceden-
tes de modelos animales.
5
El parto es una asociación de mecanismos inmunoló-
6 gicos y endocrinológicos presentes tras el desarrollo de la
6 placenta en los mamíferos. La relativa homogeneidad del
término del embarazo en la especie humana, arbitraria-
7 mente 37 semanas de amenorrea (SA) según la definición
7 de la Organización Mundial de la Salud, sugiere, para
7 algunos autores, la existencia de un reloj biológico cuya
localización aún se desconoce. El inicio del trabajo de
9 parto previo al término específico de cada especie es por lo
9 general responsable de una morbilidad y mortalidad fetal
9 importante.
9 En el útero, el parto implica una regulación tanto celu-
10 lar como molecular de la actividad contráctil miometrial,
11 así como la maduración y posterior borramiento cervi-
cal. Si se compara con el resto del tiempo dedicado a la

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 49 > n◦ 2 > junio 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(13)64895-X
E – 5-049-D-22  Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto
gestación, la fisiología propia del inicio del trabajo de
parto parece corta, de algunos días como mucho en la
especie humana. El conjunto de este proceso se traduce
finalmente en la involución uterina tras la salida del feto
y sus anexos.
Este artículo trata en primer lugar las principales teorías
fisiológicas comparativas en los mamíferos y las particula-
ridades propias de la especie humana. A continuación se
abordarán las modificaciones cervicales uterinas, la rup-
tura de las membranas fetales y el inicio de la dinámica
contráctil miometrial que serán detallados a escala celular
y molecular. Para terminar, se describe un intento de sín-
tesis, así como la implicación terapéutica de las hipótesis
desarrolladas en los recientes estudios sobre la fisiología
del inicio espontáneo del trabajo de parto.
 Teorías fisiológicas
en diferentes mamíferos
Aportes de la descripción del parto
en diferentes mamíferos
Los estudios en la oveja y en la rata han podido demos-
trar la disparidad del origen de la señal de inicio del parto y
de los mecanismos que intervienen en el útero, a pesar de
que existe una anatomía común, exceptuando la estruc-
tura placentaria [1] . Csapo ha sido el primero en sugerir el
predominio de la progesterona y su acción inhibidora de
las contracciones miometriales [2] . El conjunto de estos tra-
bajos, farmacológicos o ensayos quirúrgicos, sugiere que
el parto es un fenómeno hormonal en varios mamíferos,
que se basa en modificaciones de síntesis de progesterona
y/o de cortisol, con conversión de precursores hormonales
fetales en la placenta.
Modelos ovino y bovino
El modelo ovino ha sido uno de los primeros mode-
los de investigación del parto en los mamíferos. Las
medidas fetales y la facilidad de las tomas de muestras
biológicas tanto fetales como maternas han permitido
establecer hipótesis [3] . En el cordero, 3 semanas antes del
nacimiento, se ha constatado una maduración del eje
hipotálamo-hipofisario, con aumento de la concentración
de corticotropina (ACTH) en la circulación fetal y de su
cortisolemia [4, 5] . El cortisol desempeña dos importantes
funciones: estimular la maduración funcional de los pul-
mones fetales y favorecer la conversión placentaria de la
progesterona en estrógeno a través de la expresión de enzi-
mas placentarias (17␣ hidroxilasa, C17-C20 liasa, esterol
sulfatasa, aromatasa). El aumento de la cortisolemia fetal
durante los últimos días de gestación se debe en parte
al aumento del volumen de las suprarrenales fetales y
a una mayor sensibilidad a la ACTH. La hipofisectomía
y la suprarrenalectomía fetal prolongan la gestación; la
inyección de ACTH o de corticoide provoca el parto pre-
maturo de la oveja. Por otro lado, el cortisol fetal favorece
la maduración pulmonar y la síntesis del surfactante.
En la placenta, la progesterona se transforma en
estrógenos, con una inversión de la relación estró-
genos/progesterona responsable de la síntesis de las
prostaglandinas a través de la expresión de la ciclooxige-
nasa 2 (COX-2 o prostaglandina-endoperóxido sintasa 2).
La conversión en estrógenos inhibe la acción progestá-
gena antagonizando su receptor (RP) y provoca el parto.
El modelo ovino muestra la participación fetal en la
inducción del trabajo de parto, pero la preponderancia de
la progesterona limita su aplicación en la explicación del
parto humano.
El estudio del parto en estas dos categorías de mamífe-
ros (ovinos y bovinos) ha permitido también demostrar
una participación inmunológica durante el parto [6] .
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
Diferentes inductores exógenos (lipopolisacáridos bacte-
rianos) o endógenos (proteína A del surfactante [PS-A],
hemo, hialuronano, etc.) son reconocidos por los RP de
membrana Toll 1-10 (receptores tipo Toll [TLR]) endome-
triales y activan el NF-␬B. En la oveja, el ácido ribonucleico
mensajero (ARNm) de TLR-2 y TLR-4 aumenta durante la
gestación. En la especie humana, se han detectado dife-
rentes TLR en la placenta y en el miometrio [7, 8] .
Modelo murino
Existen dos diferencias fundamentales entre el modelo
murino y el modelo ovino. Primero, la progesterona se sin-
tetiza en el cuerpo lúteo y no en la placenta. Sin embargo,
la caída de la actividad de la progesterona conduce al
parto. Segundo, el feto parece participar en menor medida
que el cordero en el parto, pero este hecho requiere explo-
raciones complementarias.
La ventaja del modelo murino es su corta duración de la
gestación, con la posibilidad de invalidar diferentes genes
implicados en el parto [9] . Ratas knock-out (KO) han per-
mitido precisar el papel de los diferentes elementos que
participan, su interacción y considerar varios mecanismos
compensatorios en caso de deficiencia. Para las hormo-
nas esteroideas, la invalidación de la aromatasa o del RP ␣
al estradiol ha producido ratas infértiles. La ausencia de
5␣-reductasa mantiene la fertilidad de las ratas KO, pero
con anomalías del parto a causa de una incompetencia
cervical para dilatarse a término [10] . La invalidación de
la síntesis de las prostaglandinas o de sus RP, en parti-
cular de PGF2 ␣, causa graves disfunciones en el parto,
con embarazos prolongados y muertes fetales in utero por
degeneración placentaria. Esta prostaglandina estimula la
luteólisis, provocando la caída de la concentración plas-
mática de progesterona anulando así su acción tocolítica.
En ausencia de RP de las prostaglandinas, ni la inyec-
ción de oxitocina ni la de PGF2 ␣ actúan sobre el útero
murino, pero la supresión de la progesterona por ovariec-
tomía restablece la sensibilidad uterina a la oxitocina. La
ausencia de PGF2 ␣ puede, por lo tanto, reemplazarse por
la oxitocina y su RP. En la rata, la invalidación del RP de
la oxitocina (OXTR) no provoca anomalía del parto [11] .
Cuando el término está cerca, existe una sobreexpresión
de los genes útiles en el parto, como el RP de PGF2 ␣,
el OXTR y la conexina 43 en el miometrio. La cone-
xina 43 es importante durante el trabajo de parto, ya
que coordina las células miometriales durante la con-
tracción uterina. La invalidación de la COX-1 afecta a
la presencia de prostaglandina, principalmente la PGF2 ␣,
provocando, como consecuencia, un trabajo de parto pro-
longado y una clara disminución de las contracciones
uterinas [12] .
El desarrollo fetal, en particular la maduración pulmo-
nar, se realiza mediante los glucocorticoides, la hormona
liberadora de corticotropina (CRH) y el cortisol, que
favorecen la síntesis del surfactante pulmonar. Condon
et al han propuesto que el aumento del surfactante en
el líquido amniótico sería una señal fetal de inicio del
parto [13] . La PS-A presenta una acción proinflamatoria que
activa los macrófagos alveolares, aumentando la síntesis
de citocinas y activando el NF-␬B.
En la región cervical, las ratas deficientes en relaxina,
una hormona peptídica que interviene en el reblande-
cimiento cervical uterino modificando el colágeno o su
RP, presentan un trabajo de parto ineficaz con distocia
cervical [14] . La invalidación de 5␣ reductasa 1 provoca
igualmente una ausencia de modificación del colágeno
cervical.
Otros modelos animales
Cobayas
Este pequeño mamífero presenta una gestación más
larga que la rata, pero con la ventaja de tener una ana-
tomía placentaria hemomonocorial más parecida a la del
 Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto  E – 5-049-D-22

Cuadro 1.
Comparación del parto en ovinos, murinos y humanos.
Especie Oveja Rata Cobaya Humano
Gestación (d) 147 ± 4 20 ± 1 67 ± 3 266 ± 14
Número medio de 1-2 10 ± 5 3±2 1
concepciones
Constitución Epiteliocorial, Hemotricorial, Hemomonocorial, Hemomonocorial,
placentaria cotiledonaria laberíntica laberíntica, discoide vellosa, discoide
Fuente de progesterona Cuerpo lúteo, después Cuerpo lúteo Cuerpo lúteo, después Cuerpo lúteo, después
placenta placenta placenta
Descenso de la Si Si Parcial (d40-d50), Descenso de la actividad
actividad de la ausente durante el parto local de la progesterona
progesterona
Inducción del parto ACTH fetal, Antiprogesterona, Antiprogesterona Maduración cervical
glucocorticoides, ovariectomía, LPS después oxitocina (PGE2 ,
antiprogesterona antiprogesterona)
después oxitocina
Ventajas en el estudio Facilidades de Gestación de corta Papel de la progesterona –
del parto exploración quirúrgica y duración, estudio similar al del parto
de toma de muestras genético (rata KO) y humano
biológicas fetales y biología molecular
materna (miometrio) (citocinas)
Inconvenientes en el Papel predominante de Papel predominante de Modelo menos –
estudio del parto la progesterona la progesterona conocido que los
modelos murinos
Secuenciación
incompleta

ACTH: corticotropina; LPS: lipopolisacáridos, fragmento bacteriano que activa la cascada inflamatoria; rata KO: rata knock-out, uno o varios genes
inhibidos; PGE2: prostaglandina E2.

ser humano y un paso del cuerpo lúteo a la placenta para
el mantenimiento de la síntesis de progesterona. Lo que
resulta interesante es sobre todo la ausencia del descenso
de esta hormona durante el parto. El principal problema
que frena su estudio es que no se ha secuenciado por
completo su genoma [15] .
Primates
La placenta del primate es la única que produce CRH sin
disponer de las enzimas necesarias para la conversión de la
progesterona en derivados estrogénicos (17␣ hidroxilasa,
C17-C20 liasa). La CRH desempeña el papel de media-
dor a nivel fetal, favoreciendo la síntesis de ACTH, de
sulfato de dihidroepiandrosterona (S-DHA) y de cortisol
suprarrenal [16] . La progesterona jugaría un papel inhibi-
dor de la CRH que participa activamente en la producción
de surfactante, en particular PS-A por el pulmón fetal, e
interactúa con otra categoría importante de moléculas, las
prostaglandinas, que intervienen tanto en el miometrio y
el cuello uterino como en las membranas fetales. No hay
muchos estudios sobre estos modelos debido al tiempo
de gestación y a las condiciones de realización (medidas,
etc.) (Cuadro 1).
Similitudes y especificidades
de la especie humana
La aplicación de los datos obtenidos en los demás
mamíferos, como el mantenimiento del embarazo gracias
a la progesterona, sólo es válido en las primeras 7 semanas
de gestación, es decir, hasta el paso de la síntesis de pro-
gesterona del cuerpo lúteo a la placenta. Parece además
que junto a la participación endocrinológica interviene
un proceso inflamatorio. Varios elementos apuntan a
favor de esta participación inflamatoria: invasión por
los leucocitos (células T, macrófagos y polimorfonuclea-
res neutrófilos) membranas fetales y uterinas (miometrio,
cuello del útero) en el momento del comienzo del
trabajo de parto, sobreexpresión de citocinas proinfla-
matorias y de NF-␬B [17] . Existen muchas interrelaciones
entre estas dos vías, principalmente en el miometrio; des-
tacan tres elementos: la progesterona, el NF-␬B y la CRH.
Progesterona. Estrógenos
La progesterona es indudablemente conocida por man-
tener un buen estado de reposo uterino durante la
gestación. Se observa un descenso de su concentración
plasmática en el momento de inicio del trabajo de parto
en los mamíferos; sin embargo, su concentración parece
constante al final del embarazo en la especie humana.
Parece ser que su «valor funcional» es mayor que su
concentración plasmática materna, como lo sugiere la efi-
cacia de antagonistas de la progesterona (mifepristona,
RU486) y la aparición de un metabolito menos activo
(20 ␣-dihidroprogesterona) tras el desencadenamiento del
trabajo de parto [18] . Su acción pudiera estar modulada a
distintos niveles: sobreexpresión de las enzimas que la
metabolizan, expresión de isoformas alteradas de su RP,
interacción antagonista con NF-␬B, expresión alterada de
correguladores de RP.
En la rata, se ha demostrado la sobreexpresión de las
enzimas que metabolizan la progesterona. Durante el ini-
cio del trabajo de parto se ha constatado un aumento de
20 ␣ hidroxiesteroide deshidrogenasa (20 ␣ HSD) y de 5
␣ reductasa a nivel cervical y a nivel uterino. Como se
explicó en el estudio del modelo murino, una inactivación
de la 5 ␣ reductasa provoca una ausencia de permeabilidad
cervical.
Hay diversas isoformas de RP y parece existir una leve
modificación de la relación entre las dos principales iso-
formas de su RP nuclear. El receptor A (RP-A) presenta
una acción inhibidora sobre la otra isoforma, el recep-
tor B (RP-B), que tiene una acción promotora de genes
sensibles a la progesterona. El RP-A es una forma trun-
cada de RP-B. El RP-B provoca una respuesta génica y el
RP-A reprime la actividad transcripcional inducida por
el RP-B. Las isoformas RP se expresan en el miometrio;
Mesiano et al han demostrado que la proporción de ARNm
RP-A/RP-B aumentaba durante el trabajo de parto en el

EMC - Ginecología-Obstetricia 3
E – 5-049-D-22  Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto
Progesterona
Acción hormonal Acción inmunitaria Acción sobre el miometrio
Inhibición de los Inhibición del NF-κB Tocolítico
receptores Inhibición de la síntesis
estrogénicos de las citocinas
Papel antiinflamatorio
Figura 1. Acciones de la progesterona.
miometrio humano, en particular en el segmento infe-
rior [19, 20] . Una tercera isoforma, RP-C, fija la progesterona,
pero a causa de su naturaleza truncada, no puede fijarse al
ácido desoxirribonucleico (ADN) y, por lo tanto, secuestra
a la progesterona fuera del núcleo celular. Recientemente,
se han descubierto isoformas acopladas a proteínas G de
membrana (mPR␣, mPR␤) que participan en la contrac-
ción muscular uterina, ya que favorecen la fosforilación de
las cadenas ligeras de miosina. Estas mPR son más nume-
rosas en la mujer en trabajo de parto que en la que no lo
está. Así como RP-A y RP-B presentan algunas homologías
constitucionales, existen vías de regulación diferentes. De
esta forma, Madsen et al han demostrado que la PGF2 ␣
induce una expresión del ARNm del RP-A sin aumento
de la de RP-B en el miometrio y que la PGE2 induce un
aumento de la proporción de ARNm RP-A/RP-B [21] . Estas
prostaglandinas desempeñan un importante papel en la
inducción del trabajo de parto. Las prostaglandinas son
inductoras de contracciones uterinas y su síntesis está faci-
litada, entre otros, por citocinas como la interleucina 1ß
(IL-1ß) y el factor de necrosis tumoral ␣ (TNF-␣).
De los numerosos correguladores que interactúan en los
RP, dos de ellos son actualmente importantes durante el
parto e incluso en el parto prematuro: la adenosina mono-
fosfato cíclica (AMPc) y el receptor de los estrógenos ␣
(RE-␣).
La AMPc se describe en numerosas acciones celulares
como un segundo mensajero y activa enzimas como la
proteína cinasa A (PKA), que fosforila otras proteínas a
través de la transducción intracelular. La AMPc se une a
un factor de transcripción celular ubicuo, la proteína de
unión a elementos de respuesta a AMPc (CREB), que, una
vez activado, recluta otros coactivadores transcripciona-
les como el la proteína de unión a CREB (CBP) y el P300.
Estos coactivadores facilitan la unión de la CREB al ADN y
provocan la transcripción de genes implicados en la proli-
feración celular, la hematopoyesis, etc. Condon et al han
demostrado que la disminución de cofactores transcrip-
cionales en el miometrio fúndico uterino como la AMPc
provoca una disminución de transcripción de los RP y
haría que el útero fuera potencialmente más sensible a
los estímulos que originan contracciones uterinas [22] . Esta
caída de la expresión de CREB-CBP se debería a la cascada
inflamatoria.
Los estrógenos presentan un efecto estimulante en las
contracciones miometriales al favorecer la expresión de
proteínas como la conexina 43 y los RP a la oxitocina.
La expresión de RE-␣ aumenta al final del embarazo en el
miometrio [23] . Smith et al han demostrado recientemente,
en una cohorte de pacientes a término, una modificación
de la proporción estradiol/estriol y progesterona al final
del embarazo [24] que parece estar a favor de una modifica-
ción local de la acción de la progesterona o de una pérdida
de funcionalidad, sin que se traduzca realmente en caída
de su concentración plasmática materna (Fig. 1).
NF-␬B
El NF-␬B es una proteína central de tipo factor trans-
cripcional, observada en la respuesta celular al estrés, a las
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
NF-κB
Acción Acción Acción sobre
hormonal inmunitaria el miometrio
Inducción de la Aumento de la
Antagoniza la actividad
cascada síntesis de COX-2 y
de la progesterona
proinflamatoria PGE2
Favorece los efectos
Sobreexpresión local Favorece la
de los estrógenos
de la IL-8 y la IL-1β contractilidad uterina
Figura 2. Acciones de NF-␬B. IL: interleucina; COX: ciclooxi-
genasa; PG: prostaglandina.
citocinas y a los antígenos bacterianos o virales, así como
en la respuesta inmunitaria, dado que es un compuesto
de inmunoglobulinas. Al liberarse en el citoplasma, favo-
rece la transcripción de genes antiapoptósicos en el núcleo
celular e inhibe principalmente la vía de las caspasas
efectoras de la apoptosis celular. El NF-␬B, a través de
su subunidad p65, reprime la expresión de los RP a la
progesterona. La activación del NF-␬B está directamente
implicada en el inicio prematuro del trabajo de parto,
pero parece que la progesterona presenta una acción anti-
inflamatoria que podría limitar la acción del p65 en el
miometrio [25] . Por otro lado, se observa también su expre-
sión en las células de las membranas fetales, con una
estimulación a través del surfactante, principalmente la
PS-A, que actúa sobre el TLR-4 [26, 27] .
A término, la acción de la progesterona se reduce como
consecuencia de la activación del NF-␬B, una modifica-
ción del número de RP gracias a diferentes cofactores
como la AMPc y un cambio de estos últimos en favor
del RP-A. El conjunto de estas modificaciones miometria-
les favorece las contracciones uterinas, pero también la
ruptura de las membranas fetales y la maduración cervi-
cal [28] . Por otro lado, el estiramiento de las membranas
requiere del NF-␬B, la expresión de COX-2 y la producción
de PGE2 [29] (Fig. 2).
Hormona liberadora de corticotropina
La CRH es un péptido de 41 aminoácidos secretado por
el hipotálamo, donde estimula la secreción de ACTH por
la hipófisis. Se detecta también CRH en la placenta y en
los fibroblastos. Pertenece a la familia CRH/urocortina,
una importante vía neuroendocrina en la gestación en
los primates y en la especie humana [30, 31] . Estos péptidos
presentan diversas acciones sobre la contracción uterina,
la función inmunitaria y la tonicidad vascular. La CRH
se sintetiza no sólo por la placenta, sino también por las
membranas fetales. Su concentración aumenta durante
una inflamación. Fuera del embarazo, su concentración
plasmática en la mujer es baja (15 mg/ml), incluso inde-
tectable; durante el embarazo, la síntesis placentaria es
importante, de 800 pg/ml hasta 2.000 pg/ml durante el
trabajo de parto. Se observa una caída drástica de la con-
centración plasmática materna en las 24 horas siguientes
al parto.
En la placenta, varios factores regulan su síntesis, como
las prostaglandinas, algunos neurotransmisores como la
acetilcolina, neuropéptidos, IL-1 y glucocorticoides [32] . La
progesterona y el monóxido de nitrógeno (NO) limitan su
síntesis placentaria [30] .
Existen dos isoformas de RP para la CRH unidas a
proteínas G, pero esta última presenta una importante
afinidad para el CRH-R1, mientras que el CRH-R2 está
más asociado a otras urocortinas cuyo papel exacto no
se conoce bien, exceptuando una posible actividad de
la urocortina 2 en la síntesis placentaria de estrógeno
a través del aumento de la síntesis de la aromatasa [33] .

Hormona liberadora de corticotropina
Acción
Acción hormonal Acción vascular
inmunitaria
ACTH Vía del NO vía
Citocinas
Prostaglandinas GMPc
Fas-FasL
Balance Músculo liso
ACE-CAM1
estrógenos/progesterona vascular
Al nivel plasmático materno, la CRH es transportada por
una proteína (proteína de unión a la CRH [CRH-BP]) cuya
concentración también varía al final del embarazo. La
CRH-BP tiene una mayor afinidad para la CRH que su
RP. Sus concentraciones disminuyen mucho al final del
embarazo; en cambio, las pacientes que presentan un
embarazo prolongado tienen una concentración elevada
de CRH-BP y una concentración materna plasmática baja
de CRH [34, 35] .
En el feto, participa activamente en la síntesis del sur-
factante, en particular en la PS-A por el pulmón. La PS-A
presenta una acción proinflamatoria que activa los macró-
fagos en los alvéolos, las citocinas y el NF-␬B. Se ejerce
un retrocontrol positivo por la IL-1 a través del NF-␬B.
Una de las hipótesis de inducción del parto sería una
acción proinflamatoria de PS-A en el líquido amniótico
y, como consecuencia, la aparición de contracciones mio-
metriales a través de las membranas fetales. Smith et al
han demostrado que en un primer momento la CRH
presentaba una acción directa sobre la suprarrenal fetal,
privilegiando la S-DHA, sustrato de la síntesis de estróge-
nos en la placenta [36] . La suprarrenal es un importante
órgano de mantenimiento de la homeostasis fetal y de la
maduración pulmonar a través del cortisol [37] .
Se ha demostrado también una alta concentración
plasmática materna durante el parto prematuro, en com-
paración con las pacientes en la misma etapa gestacional
pero no en trabajo de parto [38] . Según Smith y su equipo, la
CRH podría intervenir indirectamente en el balance pro-
gesterona/estriol y estriol/estradiol a través de una acción
suprarrenal fetal, favoreciendo de esta forma un «clima»
estrogénico procontráctil a término [24] (Fig. 3).
 Circunstancias patológicas
o iatrogénicas que influyen
en la duración del parto
La duración del parto puede variar en función de dis-
tintos sucesos tanto patológicos fetales como maternos.
Se ha demostrado la participación fetal en los mecanis-
mos del parto en dos circunstancias particulares de la
especie humana: los niños portadores de una hiperplasia
congénita de las suprarrenales y los fetos anencefáli-
cos. O’Sullivan et al han comparado un grupo de unos
30 niños que presentaban un déficit de 21-hidroxilasa con
un grupo control de 120 niños nacidos durante el mismo
período en Inglaterra [39] . El número de niños nacidos
pasadas las 41 SA era más de cuatro veces superior en
el grupo déficit de 21-hidroxilasa (19,3% frente al 4,6%,
p < 0,001) en relación con el grupo control. Otro estudio
inglés, más antiguo, de Laurence et al, mostraba ya enton-
ces la influencia del eje pituitario en las suprarrenales, con
un término prolongado en ausencia de esta influencia [40] .
En el plano materno, el término del inicio fisiológico del
trabajo de parto puede adelantarse en presencia de varios
elementos: enfermedad infecciosa materna, fenómeno
EMC - Ginecología-Obstetricia
Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto  E – 5-049-D-22
Figura 3. Acciones de la hormona liberadora de cor-
ticotropina. ACTH: corticotropina; FasL: ligando Fas;
CAM: molécula de adhesión celular; NO: monóxido
de nitrógeno; GMPc: guanosina monofosfato cíclica;
Acción sobre AMPc: adenosina monofosfato cíclica; PKA: proteína
el miometrio cinasa A; PLC: fosfolipasa C.
AMPc
PKA
PLC
alérgico agudo, etc. Romero et al propusieron definirlo
como un «síndrome de parto prematuro» (preterm partu-
rition syndrome). Agrupa las modificaciones anatómicas
(dilatación cervical, ruptura de las membranas fetales,
etc.), fisiológicas (contracciones uterinas), bioquímicas
(consumos de adenosina trifosfato [ATP], despolarización
de membrana, acción de las matrices metaloproteinasas
[MMP] en las membranas amnióticas, etc.), endocrinoló-
gicas (cese de la tocólisis fisiológica por la progesterona)
e inmunológicas (NF-␬B, TNF-␣, IL-2, IL-10, etc.) antes de
la fecha prevista del término [18, 41, 42] . Existen varias etiolo-
gías responsables de este síndrome, pero en la actualidad
algunas siguen siendo hipótesis, como la acción de xeno-
bióticos o fármacos, no citada directamente como en la
propuesta descrita por Romero (Fig. 4) [43] .
El origen principal del inicio del parto sigue siendo hoy
en día desconocido; probablemente sea un intercambio
tripartito complejo entre el feto, la madre y la placenta.
Presentar el síndrome tal y como lo describe Romero
traduce la maduración anticipada de elementos síncro-
nos indispensables para el parto o la brusca aparición
de señales patológicas que rompen la homeostasia exis-
tente entre la madre y el niño, cuyo final sólo puede ser
el parto. Por ejemplo, algunos estudios epidemiológicos
han propuesto la primera hipótesis para los inhibido-
res de proteasa (IP) del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) [44, 45] . Powis et al observaron un riesgo
dos veces superior de parto prematuro en las pacientes
que comenzaban una multiterapia antirretroviral contra
el VIH durante el tercer trimestre de embarazo que conte-
nía IP en comparación con un tratamiento antirretroviral
control con una ganancia de peso menor [46] . Reciente-
mente, Simon et al han demostrado, en niños expuestos
in utero y en período posnatal, una concentración supe-
rior de 17OH progesterona y S-DHA en comparación con
el grupo control. En el adulto y en el niño, se ha descrito la
insuficiencia suprarrenal transitoria asociada con el rito-
navir, pero es la primera vez que se ha demostrado este
hecho tras una exposición in utero [47, 48] . Las modifica-
ciones aportadas tras la exposición al lopinavir/ritonavir
podrían referirse tanto al metabolismo materno como a
la fisiología fetoplacentaria. Una primera modificación
es la del metabolismo hepático materno por el paso de
hormonas esteroideas. La actividad global de algunos
citocromos, como el CYP3A4 que metaboliza numerosos
medicamentos, aumenta durante el embarazo. La adición
de fármacos sustratos de este último se traduce por una
competición con el catabolismo de la progesterona y de
los estrógenos, promotor de CYP3A4 a través del receptor
X de pregnano (PXR). Aunque el ritonavir es conocido
por ser un agonista de PXR, su actividad inhibitoria de
CYP3A4 es predominante. Fiore et al sugieren así mismo
una acción indirecta de los inhibidores de proteasa a tra-
vés de la restitución parcial de la inmunidad materna, con
modificación inversión del balance de las citocinas Th1
y Th2, dado que habitualmente durante una evolución
normal del embarazo hay un aumento de las Th2 y una
supresión de la síntesis de Th1 [49] . En circunstancias muy
particulares, se puede observar por lo tanto una alteración,
5
E – 5-049-D-22  Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto
Reacciones de tipo rechazo de aloinjerto
Distensión uterina (hidramnios, múltiple)
Isquemia fetoplacentaria
Medicamentos, xenobióticos
Afectaciones cervicales (fisura, conización)
tanto del metabolismo hepático materno como inmuno-
lógico, con la activación de citocinas inflamatorias [50] .
 Modificación
de las membranas fetales
Las membranas fetales están compuestas por una yux-
taposición de tres capas, amnios y corion, de origen fetal,
y decidua, materna [51] . Las tres membranas son ricas en
colágeno de diversas variedades (I, III, IV, V, VI) y en
proteoglucanos. La disposición del conjunto permite su
solidez y su despliegue durante el crecimiento fetal. Aun-
que son paucicelulares, persisten células trofoblásticas en
el corion y células mesenquimatosas en el amnios.
Las membranas fetales participan también en el parto.
Se ha sugerido que la progesterona sintetizada localmente
por las membranas fetales (amnios/corion) tiene una
acción directa sobre el miometrio en el parto, con modi-
ficación del balance estrógenos/progesterona a favor del
estradiol. Durante el trabajo de parto, también parece exis-
tir en estas membranas un aumento de la relación de los
RP con la progesterona RP-A/RP-B en comparación con las
mujeres que no han iniciado el trabajo de parto [52] .
Se ha demostrado recientemente que la COX-2 se expre-
saba de forma preferente en las membranas próximas
a la placenta durante el trabajo de parto y que existía
una buena correlación con la concentración resultante
de PGE2 [53] . Lee et al observaron también que al inicio
del trabajo de parto espontáneo a término, el nivel de
COX-2/PGE2 era más elevado que en las pacientes en tra-
bajo de parto prematuro. Las membranas fetales serían la
mayor fuente de PGE2 a término en el líquido amniótico,
actuando como un efecto paracrino de la CRH placentaria,
que procedería por lo tanto por contigüidad; secundaria-
mente, esta prostaglandina se difunde en el miometrio,
provocando las contracciones uterinas.
El trabajo de parto y la inflamación favorecen tam-
bién la aparición de RP de la oxitocina en el amnios [54] .
Durante el trabajo de parto, se han detectado las principa-
les moléculas de la inflamación en las membranas y por
contigüidad en el líquido amniótico, como las citocinas
(IL-1ß, IL-6, IL-8, TNF-␣). La ruptura de las membra-
nas fetales traduce este estado proinflamatorio local, no
sólo un aumento de la síntesis de prostaglandinas como
PGE2 , sino también una actividad catabólica. Se define
por un aumento de la MMP-9 y un descenso de los inhi-
bidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP) y, por lo
tanto, un aumento de la proporción MMP/TIMP [55] . Una
región particular de las membranas próximas al cuello
uterino presenta esta actividad, con una apoptosis celular
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
Figura 4. Diferentes etiologías responsa-
bles de un síndrome de parto prematuro
Enfermedades endocrinológicas (modificada según [44] ).
Fenómeno alérgico
Infección
de membrana más importante [56] . La expresión de MMP-9
aumenta por las prostaglandinas, la CRH y el TNF-␣ [57] .
Si la placenta es un paso indispensable para acceder a la
circulación fetal, las membranas fetales son una interfase
que ha demostrado recientemente su valor en la difusión
de una señal procontráctil a través de las prostaglandinas
y por su ruptura.
 Modificación cervical
La rigidez del cuello uterino se debe a los colágenos de
tipo I y III. La maduración cervical proviene de la degra-
dación de esta estructura colágena y del remodelado de
su tejido conjuntivo. Se traduce por una invasión de leu-
cocitos y un aumento de las concentraciones de IL-8,
IL-6 y de los factores estimuladores de colonias de gra-
nulocitos [58] . La IL-8 estimula la liberación de enzimas de
degradación como las serina-proteasas y las MMP (MMP-
8, MMP-9), que participarán de forma secundaria en la
degradación de los componentes del colágeno y de los glu-
cosaminoglucanos de la matriz extracelular, provocando
así la maduración del cuello [59, 60] . Las MMP provendrían
de los fibroblastos incorporados a la acción inflamatoria
local [61] . El NF-␬B puede también ser activado a través
del TLR-4 gracias a los productos de degradación proteica
de la matriz extracelular, como fragmentos de fibronec-
tina fetal, lo cual refuerza la acción inflamatoria [62] . La
relajación cervical proviene, por lo tanto, de una degra-
dación de su estructura en colágeno y de un aporte celular
inmunitario, así como de agua, ácido hialurónico y gluco-
saminoglucanos. En relación con la progesterona, parece
también, como para el resto del útero, que existe una
inversión de la relación RP-A/RP-B con disminución de
la expresión del RP-B [63] . La relaxina, hormona peptídica
similar a la insulina, sintetizada por el cuerpo lúteo con un
pico sérico hacia la 8-12 SA y por la placenta en las sema-
nas previas al parto, participa localmente en la relajación
cervical uterina [64, 65] . En algunos estudios se ha demos-
trado que una concentración sérica elevada a las 30 SA
favorecería un parto prematuro [66] .
 Miometrio: aspectos
celulares y moleculares
de la contracción uterina
La maduración conjunta de los mecanismos inmuni-
tarios y endocrinológicos, su mutua interacción, tiene
como consecuencia la aparición y la sincronización de las

Retículo sarcoplasmique
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
+
Ca
Gαq
P
P
P IP3
PLC
DAG Relajación
PKC
CPI-17
Figura 5. Aspecto molecular de la regulación de la contracción miocitaria. PLC: fosfolipasa C; IP3: glicerol 1,4,5-trifosfato; DAG: dia-
cilglicerol inositol; PKC: proteína cinasa C; CPI-17: proteína inhibidora de 17 kDa potenciada por proteína cinasa C; ATP: adenosina
trifosfato; AMPc: adenosina monofosfato cíclico; PKA: fosfocinasa A; MLCK: cinasa de la cadena ligera de la miosina; MLCF: fosfatasa MLC;
GTP: guanosina trifosfato; ROQ: Rho-cinasa asociada.
contracciones uterinas en vista a la progresión fetal en
el canal genital materno tras la dilatación cervical com-
pleta [67] . La mala sincronización de las contracciones
uterinas y la ausencia de abertura cervical originan una
distocia dinámica del trabajo de parto.
Aspectos anatómicos y celulares
de la contracción uterina
En el plano anatómico, el miometrio está organizado
en tres planos musculares unidos por haces de asociación.
Existe una capa interna principalmente de orientación cir-
cular, una capa media rica en vasos y una capa subserosa
externa longitudinal. En la coordinación de los esfuerzos
musculares, la capa longitudinal provoca la actividad de
la capa circular.
La unidad celular uterina es la fibra muscular lisa mio-
metrial que ya posee una actividad contráctil espontánea.
Esta fibra muscular presenta un aspecto fusiforme y su
tamaño aumenta con el término, el contenido uterino y
bajo la influencia estrogénica. Lo esencial de su compo-
sición está constituido por el citoesqueleto y el aparato
contráctil, formado por filamentos finos, la actina, y
gruesos, la miosina. Clásicamente, su membrana cito-
plasmática es trilaminar, con presencia de vesículas de
superficie o caveolas que forman invaginaciones cerca
del retículo endoplasmático y de las mitocondrias. Bajo
esta membrana se colocan cuerpos densos que sirven de
puntos de anclaje para los filamentos de actina. Las unio-
nes de hendidura, estructuras permeables a los iones y a
otras moléculas, se reparten también por esta membrana
citoplasmática. Las uniones de hendidura garantizan la
sincronización entre las células musculares uterinas. La
estructura interna de estas células se compone, por lo
tanto, en la gran mayoría de los casos, de un aparato
contráctil. Los filamentos gruesos de miosina están com-
puestos por dos cadenas pesadas y dos pares de cadenas
ligeras. El aspecto de esta miosina permite distinguir un
EMC - Ginecología-Obstetricia
Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto  E – 5-049-D-22
GαS
Ca AMPc ATP
Ca
Calmodulina
Ca PKA
Ca Calmodulina MLCK
-
Ca +
Miosina Miosina Contracción
P
+
MLCP
-
GTP
- ROK RhoA
polo cefálico, que posee tres zonas donde respectivamente
se llevan a cabo la interacción con la actina, la fijación de
una cadena ligera con fosforilación responsable de la con-
tracción, y una zona enzimática ATPásica. Existe también
un retículo sarcoplásmico bajo la superficie de membrana
cuyo papel es el de almacenar el calcio. También se loca-
lizan mitocondrias cerca de la superficie de membrana,
lugar de la actividad enzimática oxidativa.
Aspectos moleculares de la contracción
uterina
El elemento más importante que induce la contracción
muscular es la elevación de la concentración citoplásmica
del calcio libre (Ca2+ ), más de 10 veces superior a su con-
centración en reposo (0,1 ␮M). La contracción uterina es
el resultado del deslizamiento de las fibras de actina y
miosina con fosforilación a nivel de la miosina por una
cinasa (cinasa de la cadena ligera de la miosina [MLCK]) y
consumo de ATP (Fig. 5). En detalle, varias enzimas trans-
miten el mensaje de los efectores o inhibidores que se
describen más adelante. Las señales activadoras, como las
iniciadas por la oxitocina, la endotelina F2a-1 o la PGF2 ␣,
están generalmente mediadas por RP unidos a las proteí-
nas G (RCPG), que están ligadas por la subunidad G␣q a
la fosfolipasa C (PLC). La PLC cataliza el fosfatidilinositol
4,5-bifosfato en glicerol 1,4,5-trifosfato (IP3) y el diacilgli-
cerol inositol (DAG) en la membrana. El IP3 estimula la
liberación de Ca2+ del retículo sarcoplásmico, lo que pro-
voca entonces un aumento de la entrada de Ca2+ a partir
del espacio extracelular. La entrada de Ca2+ a través de
la membrana plasmática se produce por canales especia-
lizados. El aumento de Ca2+ activa la calmodulina, que
estimula la MLCK y fosforila las cadenas ligeras de miosina
(MLC) para iniciar la contracción del miocito. La contrac-
ción acaba por la actividad de la fosfatasa MLC (MLCP)
por eliminación del fosfato de fosfo-MLC. Algunos
RCPG pueden activar también la proteína monómera de
7
E – 5-049-D-22  Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto
actividad GTPasa, RhoA, que, tras la unión GTP, activa una
Rho-cinasa asociada (ROK). La acción de ROK es inhibir la
MLCP y consolidar así las concentraciones de fosfo-MLC
y potencializar la actividad contráctil producida por el
aumento de Ca2+ , provocando una sensibilización de la
célula a la entrada de Ca2+ . El DAG puede activar, por su
parte, la proteína cinasa C (PKC), que a su vez va a fosfori-
lar y activar una proteína de 17 kDa (IPC-17) cuya acción
es inhibir directamente MLCP contribuyendo también a
la sensibilización al flujo cálcico.
Por lo general, las señales inhibidoras de la contrac-
ción de los miocitos uterinos también están mediadas por
los RCPG ligados por G␣s, que estimula la producción de
AMPc para activar la PKA. La PKA puede presentar una
amplia variedad de efectos inhibidores, pero el más cono-
cido es la fosforilación de MLCK para evitar la interacción
del complejo calmodulina- Ca2+ y miosina.
La contracción o la relajación de la célula miometrial
provienen de la variación de la concentración intracelular
de Ca2+ , cuya acción es antagonizada por otros mediado-
res como la AMPc.
Regulación de la actividad contráctil
uterina
Además de su actividad propia para contraerse (activi-
dad marcapasos), inhibida por la progesterona durante
la gestación, las células miometriales son el objetivo
de numerosos mecanismos de regulación de esta activi-
dad, que parece claramente depender poco del sistema
nervioso autónomo simpático y parasimpático en rela-
ción con otros órganos. Se han descrito también otros
neuromediadores (péptido relacionado con el gen de la
calcitonina, neuropéptido Y, etc.); los más significativos
son la oxitocina y la CRH.
Cerca del término y del parto, la cantidad de proteí-
nas G cambia entre las G␣q y las G␣s, lo que aporta una
mayor sensibilidad de la célula miometrial a los estímulos
externos. Ocurre lo mismo en algunos RP, como los de la
oxitocina.
Oxitocina
Es un péptido de nueve aminoácidos de semivida
corta (1-6 minutos) inicialmente descubierto en el cerebro
Eje HH Placenta
ACTH Pg, CRH
Pulmones
Surfactante
Membranas
Suprarrenales fetales
Surfactante
Cortisol
PG
Cuello uterino
PG
Maduración cervical
Figura 6. Síntesis de los diferentes elementos que interactúan durante el parto. Eje HH: eje hipotálamo-hipofisario; ACTH: corticotropina;
PG: prostaglandina; RP: receptor de la progesterona; mPR: receptor de la progesterona de membrana; TLR: receptor tipo Toll; CRH: hormona
liberadora de corticotropina; COX: ciclooxigenasa; MMP: matriz metaloproteinasa; TIMP: inhibidores tisulares de metaloproteinasas; Pg:
progesterona.
8 EMC - Ginecología-Obstetricia
y liberado por el lóbulo posterior de la hipófisis. Su
estructura es parecida a la de otra neurohormona, la
vasopresina. Su receptor (OXTR), de siete puntos trans-
membrana, localizado en el miometrio, es de tipo proteína
G unido a la vía de la PLC. La oxitocina se une al OXTR
e induce la abertura de los canales de calcio, aumen-
tando la concentración intracelular de calcio iónico;
además, inhibe la enzima ATPasa Ca2+ Mg2+ responsable
de la depleción celular de calcio. A término, existe un
aumento de la síntesis de OXTR, lo que provoca una
mayor sensibilidad del aparato contráctil, pero también
a nivel de la membrana fetal gracias a los estrógenos. Su
concentración plasmática es máxima al final del trabajo
de parto y se asocia a un reflejo neuroendocrinológico lla-
mado reflejo de Ferguson cuyo origen es la progresión fetal
y la dilatación cervical completa.
Prostaglandinas (PGE2 , PGF2 ␣)
Son potentes efectores bajo el control de la relación
progesterona/estrógenos, de la oxitocina, del NF-␬B y de
la CRH [68, 69] . La enzima central es la COX-2; su síntesis
se realiza en las membranas fetales y en la decidua. La
PGF2 ␣ favorece las contracciones uterinas y su sincroni-
zación, aumentando la expresión de la conexina 43 y la
entrada del calcio en la célula muscular. La PGE2 presenta
una acción cervical uterina que favorece su flexibilidad y
su abertura.
 Esquema de síntesis
y perspectivas
de investigación
Seguramente, la realización de un esquema de síntesis
para el parto humano sea parcial, teniendo en cuenta las
diferentes hipótesis emitidas en la actualidad y la ausen-
cia de un elemento dominante entre la vía inflamatoria
y la endocrinológica (Fig. 6). Mitchell y Taggart propusie-
ron una síntesis del parto en el ser humano, no como una
sucesión de eventos biológicos que conducen al parto ni
como el progreso de la acción tocolítica de la progeste-
rona en algunos mamíferos, sino como una maduración
parcial de diferentes elementos cuya consecuencia sería
Oxitocina
Estrógenos R-oxitocina
+
CRH Prostaglandinas (PGF2α, PGE2)
RP-A/RP-B
Progesterona mPRα, mPRβ
RP-A - RP-B Contracciones uterinas
-
NF-κB
+
TLR
Surfactante
COX-2 Citocinas
(IL-8, IL-1β)
PGE2 MMP/ TIMP
PGF2 α
Ruptura de membranas

el inicio de las contracciones uterinas y el borramiento
cervical junto a la preparación a los intercambios respi-
ratorios a nivel fetal [15] . Tras las distintas observaciones
llevadas a cabo en situaciones patológicas en la mujer
embarazada, se pueden distinguir diferentes elementos:
inductores (balance progesterona/estrógenos, CRH, NF-
␬B) y efectores (prostaglandinas, oxitocina, MMP/TIMP,
citocinas) que intervienen en cada lugar (membranas feta-
les, placenta, etc.). En el feto, la interacción entre el eje
central hipotálamo-hipofisario, las suprarrenales y el timo
es importante para indicar su maduración. Se debe desa-
rrollar y confirmar la hipótesis de la acción del surfactante
en las membranas fetales en la especie humana.
 Particularidades
farmacológicas del parto
humano
Numerosos avances farmacológicos se han llevado a
cabo tras los estudios sobre la fisiología del desencadena-
miento y de la contracción uterina. Estos medicamentos,
cuya indicación abarca desde la tocólisis, es decir, la
inhibición de las contracciones uterinas, a la madura-
ción cervical con inducción en un segundo momento del
parto, son de distintas clases terapéuticas, pero, salvo el
atosiban, son poco específicos. La mayoría interactúa por
el mecanismo de entrada de calcio y, por lo tanto, induce
una contracción uterina.
Inductores del parto
La inducción artificial del trabajo de parto aumenta de
forma constante en los últimos años. Existen numero-
sas razones médicas, tanto maternas como fetales, que
motivan una inducción del trabajo de parto, pero es
preponderante el embarazo prolongado debido al riesgo
de morbilidad fetal [70] . En la actualidad no existe un
elemento o índice pronóstico que permita juzgar el
momento de inicio del trabajo de parto; sin embargo,
para la inducción del parto, una puntuación establecida
por Bishop permite decidir entre una maduración cervical
o un desencadenamiento. Recientemente, Toricelli et al
han demostrado que la relación estriol/estradiol en las
primíparas que han sobrepasado el término sería, junto
a la medida de la longitud cervical uterina en la ecogra-
fía, un interesante enfoque para estimar la tasa de éxito
de esta inducción [71] . En la actualidad se emplean dife-
rentes medios de inducción artificial del trabajo de parto,
que provienen de derivados de las moléculas o de las con-
diciones fisiológicas observadas en el parto [72] . Se deben
mencionar en primer lugar los derivados de la oxitocina
y las prostaglandinas como la PGE2 (misoprostol, dino-
prostona, prostaglandina intravenosa). La elección de la
sustancia de inducción varía en función de las condi-
ciones cervicales uterinas, de la indicación médica de la
maduración y de los antecedentes ginecoobstétricos de la
paciente, en particular la presencia de un útero cicatrizal.
Existen procedimientos mecánicos de dilatación cervical
(balón de Foley, laminares).
Oxitocina y sus derivados
En 1955 Douglas et al describieron la oxitocina como
inductora de una dinámica uterina [73] . El uso de la oxi-
tocina como inductora del parto presenta un riesgo un
poco mayor de cesárea en relación con el uso de las prosta-
glandinas, probablemente debido a la inmadurez cervical
uterina. En el caso de ruptura precoz de membranas, se
ha descrito también una mayor tasa de infección mater-
nofetal en el grupo donde se emplearon prostaglandinas
en función del modo de administración.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto  E – 5-049-D-22
Prostaglandinas
Las prostaglandinas se emplean en la inducción al tra-
bajo de parto desde la década de 1960. Se han estudiado
diferentes vías de administración (oral, parenteral, vagi-
nal), que siguen siendo utilizadas, pero la vía oral no es
la más práctica debido a sus efectos digestivos (náuseas,
vómitos, diarrea). El misoprostol, PGE1 , es muy utili-
zado en los países anglosajones para inducir el trabajo de
parto por vía intravaginal. Un metaanálisis demuestra un
aumento de la tasa de partos por vía natural en 24 horas
en relación con placebo, pero también un aumento de
la tasa de hipertonía sin modificación del ritmo cardíaco
fetal, lo que subraya la inadaptación de su galénica para la
administración vaginal [74] . La dinoprostona es otra pros-
taglandina en gel vaginal estéril, que debe aplicarse en
el fondo de saco vaginal posterior. Aunque el misopros-
tol, en relación con la dinoprostona, presenta una tasa de
partos por vía vaginal a las 12-24 horas con buenos resul-
tados ligeramente superior, el nacimiento por cesárea es
comparable en ambos grupos [75] . Se ha constatado una
duración del parto menor en caso de uso del misoprostol
por vía vaginal y un mayor uso de oxitocina en el grupo
de dinoprostona.
Dilatación mecánica
En 1970 se describió la inducción del trabajo de parto
mediante procedimiento mecánico de abertura del cue-
llo [76] . Sin embargo, estas técnicas de dilatación mecánica
requieren el uso de oxitocina en la mayoría de los
casos [77, 78] . No parecen ser mejores que el empleo de pros-
taglandinas [79] . No están recomendadas de rutina. Una
vez que el cuello es permeable y las membranas amnió-
ticas son accesibles, es posible romperlas artificialmente
para acelerar el proceso.
Medicamentos tocolíticos
La tocólisis es fundamental en el marco del inicio de
trabajo de parto prematuro. Antes de las 32 SA, término
que corresponde a la gran prematuridad, las consecuen-
cias de un parto pueden ser muy importantes para el
recién nacido. La tasa de nacimiento prematuro, antes
de las 37 SA, representa, por ejemplo en Francia, el 7-8%
de los nacimientos, es decir, cerca de 55.000 recién naci-
dos al año. De 1995 a 2003, esta tasa ha aumentado cerca
del 20%, con una prevalencia de la gran prematuridad
del 1,5% de los nacimientos. La tocólisis presenta varios
objetivos, se realiza en 48 horas con el fin de diferir el
trabajo de parto para conseguir una maduración pulmo-
nar fetal con corticoides evitando así la enfermedad de las
membranas hialinas. Permite así mismo transferir a las
pacientes con amenaza de parto prematuro a maternida-
des adaptadas para el tratamiento del recién nacido. En
ocasiones, puede permitir que se prolongue el embarazo
desde varios días hasta varias semanas hasta alcanzar la
37 SA, lo que mejora el pronóstico neonatal. Se debe ele-
gir entre los agonistas ␤2 miméticos, los antagonistas del
calcio y los antagonistas de la oxitocina [80] . Los antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE), con su acción inhibidora
de las COX, sólo se emplean de forma excepcional, ya que
presentan graves efectos secundarios fetales y neonatales,
en particular sobre el conducto arterial, inhibiendo la sín-
tesis de prostaglandinas responsables de la permeabilidad
de este conducto.
Antagonistas del calcio
El calcio desempeña un papel central en la activación
de las proteínas contráctiles musculares lisas uterinas. Los
antagonistas del calcio se unen a los canales de calcio
y previenen así la entrada de calcio, disminuyendo la
amplitud de las contracciones uterinas. Existen varias cla-
ses de antagonistas del calcio, como las dihidropiridinas,
9
E – 5-049-D-22  Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto
que presentan una mayor acción tocolítica, sobre todo
el nifedipino y el nicardipino, empleados tanto por vía
parenteral como oral. La inhibición de los canales cálci-
cos aumenta igualmente de forma indirecta la producción
de NO mediante una elevación de las bradicininas; el NO
presenta también un efecto tocolítico.
La biodisponibilidad del nifedipino por vía oral es supe-
rior al 50%; el efecto aparece rápidamente en 5 minutos,
es máximo en 20 minutos y dura alrededor de 5 horas. Su
semivida es de 4 horas por vía oral. El nifedipino se meta-
boliza en el hígado a través de los citocromos P450 con
una metabolización del 30-40% en el primer paso hepá-
tico, en tres derivados no activos. Más del 90% de su
eliminación es renal. La insuficiencia renal no modifica
la semivida del nifedipino, al contrario de lo que sucede
con la cirrosis o las sustancias que interactúan con el cito-
cromo P450.
Los efectos adversos más frecuentemente descritos son
cefaleas, sofocos vasomotores, vértigos y palpitaciones.
También se han descrito hipotensiones, pero son raras.
El nifedipino podría disminuir la tolerancia a la glucosa,
por lo que es necesario controlar la tolerancia glucídica de
las mujeres diabéticas.
␤2 miméticos
Los ␤2 miméticos actúan sobre RP ␤ adrenérgicos en
siete dominios transmembrana unidos a la adenilato
ciclasa por una proteína G. El salbutamol es un agonista
de los RP adrenérgicos de tipo ␤2, por lo que provoca
relajación de los músculos lisos uterinos y bronquiales,
presentando así un efecto tocolítico. En dosis altas aparece
un efecto ␤1 responsable de un aumento de la frecuen-
cia cardíaca. El salbutamol se reabsorbe con rapidez en
su mayor parte en el tracto gastrointestinal. La elimi-
nación es fundamentalmente renal y su semivida es de
4 horas por vía oral. Los efectos adversos de los ␤2 ago-
nistas están debidos principalmente a su efecto parcial ␤1
fuente de taquicardia, de hipertensión arterial, incluso de
alteraciones del ritmo cardíaco o de insuficiencia cardíaca
aguda con algunos casos descritos de edema agudo de
pulmón. El origen de estas alteraciones también se debe-
ría a importantes movimientos iónicos intracelulares por
estimulación de la bomba sodio/potasio, responsables de
hipopotasemia. Con frecuencia se observan también cefa-
leas, vértigos y temblores. Los ␤2 miméticos son también
responsables de hiperglucemia, por lo que deben evitarse
en caso de diabetes. Se aconseja efectuar un estudio prete-
rapéutico con ionograma sanguíneo, electrocardiograma
y glucemia, y controlar la tolerancia cardíaca y renal de la
paciente en tratamiento.
Inhibidor de la oxitocina
El atosiban, molécula tocolítica más reciente, es un
antagonista de los RP de la oxitocina, inhibiendo así
las contracciones uterinas. Los antagonistas oxitócicos
actúan específicamente sobre el OTXR, lo que explica la
buena tolerancia del atosiban. El atosiban por vía paren-
teral presenta una semivida de 15 minutos y su acción se
inicia a las 2-8 horas. Se han descrito pocos efectos adver-
sos del atosiban, salvo náuseas y vómitos.
Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE disminuyen la síntesis de los prostanoi-
des a través de la inhibición de las COX, presentando
así un efecto antiprostaglandina por inhibición de la
transformación del ácido araquidónico en prostaglan-
dina. La absorción se realiza casi en su totalidad en el
tracto gastrointestinal; se obtiene el pico plasmático en
30-120 minutos. La semivida es de 3-4 horas. Su meta-
bolización es hepática por dimetilación y acetilación en
metabolitos inactivos y la eliminación es principalmente
renal. Los efectos adversos y las contraindicaciones son
10
numerosos; es el motivo fundamental de la disminu-
ción del uso del más estudiado, la indometacina. Las
complicaciones están principalmente ligadas al efecto
antiprostaglandina no selectivo. Así, se observan numero-
sos casos de insuficiencia renal, incluso en el feto, edema
agudo de pulmón, broncoespasmo, descompensaciones
de hipertensión arterial o también úlcera gastroduodenal.
También se ha observado toxicidad hepática predomi-
nante durante la administración rectal de AINE. Están
contraindicados en el tercer trimestre de embarazo, ya que
existe en este momento un riesgo de cierre prematuro del
conducto arterial fetal. También se observan más casos
de enterocolitis ulceronecrosantes y hemorragias intra-
craneales. En la paciente que toma de forma excepcional
indometacina, se recomienda, como si se tratara de una
amenaza de aborto tardío, por ejemplo, controlar estre-
chamente la diuresis, la presión arterial, las frecuencias
cardíaca y respiratoria y el ionograma sanguíneo.
Inhibidor de los receptores
de la progesterona
La mifepristona es un antagonista de los receptores
de los glucocorticoides y de la progesterona [81] . Presenta
las mismas contraindicaciones que las prostaglandinas:
hipertensión arterial, ángor, síndrome de Raynaud, insu-
ficiencia cardíaca y alteraciones del ritmo cardíaco. La
mifepristona sensibiliza el miometrio a las contracciones
inducidas por las prostaglandinas y permite la dilatación
y la abertura cervicales [82] . Está indicada en las interrup-
ciones voluntarias del embarazo antes de la 14 SA y en
intervenciones más avanzadas de interrupciones médi-
cas del embarazo o de muerte fetal in utero. También se
emplea en la anticoncepción de urgencia.
Algunas de estas moléculas no carecen de efectos secun-
darios sistémicos. Debido a que los tipos de estudios,
sobre todo animales, no pueden forzosamente prevenir
este riesgo, Equils et al han expuesto recientemente un
original método de estudio de las diferentes posibilidades
farmacológicas, en particular la búsqueda de un inhibidor
selectivo de la COX, desarrollando un modelo informá-
tico del entorno inmunoendocrinológico, previamente
descrito de la célula miometrial, que integra las interaccio-
nes entre estos diferentes sistemas [83] . El modelo se basa
principalmente en la dualidad estrógeno/progesterona
y sus receptores. Entre las influencias externas a este
modelo, se encuentra la infección que induce la activa-
ción de NF-␬B, aumentando por ejemplo la proporción
RP-A/RP-B. Su modelo computarizado predice que una
alta concentración en progesterona e inhibidor de la
COX-2 sería eficaz en la prevención de un aumento de
esta proporción RP-A/RP-B por el NF-␬B.
 Conclusión
La fisiología del parto en el ser humano no responde
satisfactoriamente a los esquemas unicistas de los otros
mamíferos. Existe una cierta dualidad durante la gestación
entre las hormonas esteroideas sexuales, con una primacía
de la progesterona sobre los estrógenos, pero se constata
una inversión de las relaciones progesterona/estrógenos
durante la preparación al parto. Otros elementos, detec-
tados en el parto prematuro o en la corioamnionitis, de
naturaleza endocrinológica, como la CRH y la oxitocina,
o inmunitaria, como las citocinas y el NF-␬B, intervienen
rápidamente en el inicio de las contracciones uterinas en
paralelo a la preparación fetal al parto. En ausencia de ele-
mento preponderante, de «reloj placentario» u otro como
algunos equipos sugieren, el parto humano parece por lo
tanto ser sobre todo la consecuencia de la maduración
de diferentes vías implicadas, de naturaleza seguramente
hormonal pero también inmunitaria, localizadas en la
EMC - Ginecología-Obstetricia

unidad fetoplacentaria. El parto humano es un fenómeno
esencialmente localizado, síntesis de sucesos molecula-
res en el marco de diferentes microentornos (miometrio
frente a membranas fetales frente a placenta), pero que
pueden formar parte de un mismo órgano como el mio-
metrio y el cuello uterino.
Un mejor conocimiento de estos mecanismos será
muy beneficioso para prevenir el parto prematuro y sus
dramáticas consecuencias gracias a una terapéutica más
orientada que la actual. Pero no hay que olvidar también
las dificultades de los estudios en la mujer embarazada y
una farmacología que es tan particular como la prosta-
glandina por vía vaginal o los agonistas de la oxitocina.
“ Puntos esenciales
• El parto humano no está completamente expli-
cado y no corresponde del todo a los mecanismos
descritos en los demás mamíferos
• Probablemente corresponda a una interacción
entre el sistema inmunitario (NF-␬B, vía de las
citocinas) y el sistema hormonal propio del emba-
razo (balance estrógeno/progesterona), junto a
vías efectoras (prostaglandinas, varios receptores
hormonales)
• El conjunto de estos mecanismos es el responsa-
ble final de la aparición de contracciones uterinas,
de una maduración cervical y de la ruptura de las
membranas fetales
 Bibliografía
[1] Ratajczak CK, Fay JC, Muglia LJ. Preventing preterm birth:
the past limitations and new potential of animal models. Dis
Model Mech 2010;3:407–14.
[2] Csapo AI. Model experiments and clinical trials in the con-
trol of pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol
1963;85:359–79.
[3] Liggins GC. Parturition in the sheep and the human. Basic
Life Sci 1974;4(PtB):423–43.
[4] Liggins GC. Adrenocortical-related maturational events in
the fetus. Am J Obstet Gynecol 1976;126:931–41.
[5] Challis JRG, Matthews SG, Gibb W, Lye SJ. Endocrine and
paracrine regulation of birth at term and preterm. Endocr Rev
2000;21:514–50.
[6] Kannaki TR, Shanmugam M, Verma PC. Toll-like recep-
tors and their role in animal reproduction. Anim Reprod Sci
2011;125:1–12.
[7] Youssef RE, Ledingham MA, Bollapragada SS, O’Gorman
N, Jordan F, Young A, et al. The role of toll-like receptors
(TLR-2 and -4) and triggering receptor expressed on myeloid
cells 1 (TREM-1) in human term and preterm labor. Reprod
Sci 2009;16:843–56.
[8] Patni S, Wynen LP, Seager AL, Morgan G, White JO, Thorn-
ton CA. Expression and activity of Toll-like receptors 1-9 in
the human term placenta and changes associated with labor
at term. Biol Reprod 2009;80:243–8.
[9] Ratajczak CK, Muglia LJ. Insights into parturition biology
from genetically altered mice. Pediatr Res 2008;64:581–9.
[10] Mahendroo MS, Porter A, Russell DW, Word RA. The par-
turition defect in steroid 5alpha-reductase type 1 knockout
mice is due to impaired cervical ripening. Mol Endocrinol
1999;13:981–92.
[11] Kimura T, Saji F, Nishimori K, Ogita K, Nakamura H,
Koyama M, et al. Molecular regulation of the oxytocin recep-
tor in peripheral organs. J Mol Endocrinol 2003;30:109–15.
[12] Gross G, Imamura T, Muglia LJ. Gene knockout mice in the
study of parturition. J Soc Gynecol Investig 2000;7:88–95.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto  E – 5-049-D-22
[13] Condon JC, Jeyasuria P, Faust JM, Mendelson CR. Surfactant
protein secreted by the maturing mouse fetal lung acts as a
hormone that signals the initiation of parturition. Proc Natl
Acad Sci USA 2004;101:4978–83.
[14] Samuel CS, Zhao C, Bathgate RA, Du XJ, Summers RJ,
Amento EP, et al. The relaxin gene-knockout mouse: a model
of progressive fibrosis. Ann N Y Acad Sci 2005;1041:173–81.
[15] Mitchell BF, Taggart MJ. Are animal models relevant to key
aspects of human parturition? Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol 2009;297:R525–45.
[16] McLean M, Smith R. Corticotrophin-releasing hormone and
human parturition. Reproduction 2001;121:493–501.
[17] Golightly E, Jabbour HN, Norman JE. Endocrine immune
interactions in human parturition. Mol Cell Endocrinol
2011;335:52–9.
[18] Zakar T, Hertelendy F. Progesterone withdrawal: key to par-
turition. Am J Obstet Gynecol 2007;196:289–96.
[19] Mesiano S, Wang Y, Norwitz ER. Progesterone receptors in
the human pregnancy uterus: do they hold the key to birth
timing? Reprod Sci 2011;18:6–19.
[20] Merlino AA, Welsh TN, Tan H, Yi LJ, Cannon V, Mer-
cer BM, et al. Nuclear progesterone receptors in the human
pregnancy myometrium: evidence that parturition involves
functional progesterone withdrawal mediated by increased
expression of progesterone receptor-A. J Clin Endocrinol
Metab 2007;92:1927–33.
[21] Madsen G, Zakar T, Manuelpillai U, Wallace E, Kwek K,
Yeo GS, et al. Intracrine control of estrogen action in human
gestational tissues at parturition. J Soc Gynecol Investig
2004;11:213–9.
[22] Condon JC, Jeyasuria P, Faust JM, Wilson JW, Mendel-
son CR. A decline in the levels of progesterone receptor
coactivators in the pregnant uterus at term may antagonize
progesterone receptor function and contribute to the ini-
tiation of parturition. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:
9518–23.
[23] Mesiano S, Chan EC, Fitter JT, Kwek K, Yeo G, Smith R.
Progesterone withdrawal and estrogen activation in human
parturition are coordinated by progesterone receptor A
expression in the myometrium. J Clin Endocrinol Metab
2002;87:2924–30.
[24] Smith R, Smith JI, Shen X, Engel PJ, Bowman ME, McGrath
SA, et al. Patterns of plasma corticotropin releasing hormone,
progesterone, estradiol, and estriol change and the onset of
human labor. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2066–74.
[25] Christiaens I, Zaragoza DB, Guilbert L, Robertson SA, Mit-
chell BF, Olson DM. Inflammatory processes in preterm and
term parturition. J Reprod Immunol 2008;79:50–7.
[26] Guillot L, Balloy V, McCormack FX, Golenbock DT, Chig-
nard M, Si-Tahar M. Cutting edge: the immunostimulatory
activity of the lung surfactant protein-A involves Toll-like
receptor 4. J Immunol 2002;168:5989–92.
[27] Yadav AK, Madan T, Bernal AL. Surfactant proteins A and D
in pregnancy and parturition. Front Biosci 2011;3:291–300.
[28] Cookson VJ, Chapman NR. NF-kappaB function in the
human myometrium during pregnancy and parturition. Histol
Histopathol 2010;25:945–56.
[29] Mohan AR, Sooranna SR, Lindstrom TM, Johnson MR,
Bennett PR. The effect of mechanical stretch on cyclooxy-
genase type 2 expression and activator protein-1 and nuclear
factor-kappaB activity in human amnion cells. Endocrinology
2007;148:1850–7.
[30] Petraglia F, Imperatore A, Challis JR. Neuroendocrine
mechanisms in pregnancy and parturition. Endocr Rev
2010;31:783–816.
[31] Bowman ME, Lopata A, Jaffe RB, Golos TG, Wickings J,
Smith R. corticotropin releasing hormone-binding protein in
primates. Am J Primatol 2001;53:123–30.
[32] Ceccaldi PF, Saada J, Nicolas M, Ducarme G, Blot P,
Guibourdenche J, et al. Modulation of free corticotrophin-
releasing hormone, adrenal and placental steroid hormone
levels induced by mifepristone during pregnancy. Fetal Diagn
Ther 2012;32(4):267–70.
[33] Imperatore A, Li W, Petraglia F, Challis JR. Urocortin 2 sti-
mulates estradiol secretion from cultured human placental
cells: an effect mediated by the type 2 corticotrophin releasing
hormone (CRH) receptor. Reprod Sci 2009;16:551–8.
11
E – 5-049-D-22  Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto
[34] Perkins AV, Eben F, Wolfe CD, Schulte HM, Linton EA.
Plasma measurements of corticotrophin releasing hormone-
binding protein in normal and abnormal human pregnancy. J
Endocrinol 1993;138:149–57.
[35] Florio P, Lowry PJ, Benedetto C, Galleri L, Torricelli
M, Giovannelli A, et al. Maternal plasma corticotro-
pin releasing factor (CRF) and CRF-binding protein
(CRF-BP) levels in post-term pregnancy: effect of pros-
taglandin administration. Eur J Endocrinol 2007;157:
279–84.
[36] Smith R, Mesiano S, Chan EC, Brown S, Jaffe RB.
corticotropin releasing hormone directly and preferentia-
lly stimulates dehydroepiandrosterone sulfate secretion by
human fetal adrenal cortical cells. J Clin Endocrinol Metab
1998;83:2916–20.
[37] Ishimoto H, Jaffe RB. Development and function of the
human fetal adrenal cortex: a key component in the feto-
placental unit. Endocr Rev 2011;32:317–55.
[38] Smith R, Nicholson RC. Corticotrophin releasing hormone
and the timing of birth. Front Biosci 2007;12:912–8.
[39] O’Sullivan J, Iyer S, Taylor N, Cheetham T. Congenital
adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency is asso-
ciated with a prolonged gestational age. Arch Dis Child
2007;92:690–2.
[40] Laurence KM, Anderson AB, Turnbull AC. Relationship in
anencephaly between the size of the adrenal gland and length
of gestation. Arch Dis Child 1970;45:148.
[41] Gotsch F, Romero R, Erez O, Vaisbuch E, Kusanovic JP,
Mazaki-Tovi S, et al. The preterm parturition syndrome
and its implications for understanding the biology, risk
assessment, diagnosis, treatment and prevention of preterm
birth. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22(Suppl. 2):
5–23.
[42] Plunkett J, Doniger S, Orabona G, Morgan T, Haataja R,
Hallman M, et al. An evolutionary genomic approach to
identify genes involved in human birth timing. PLoS Genet
2011;7:e1001365.
[43] Romero R, Espinoza J, Gotsch F, Kusanovic JP, Friel
LA, Erez O, et al. The use of high-dimensional biology
(genomics, transcriptomics, proteomics, and metabolomics)
to understand the preterm parturition syndrome. BJOG
2006;113(Suppl. 3):118–35.
[44] Simon A, Warszawski J, Kariyawasam D, Le Chenadec J,
Benhammou V, Czernichow P, et al. Association of prenatal
and postnatal exposure to lopinavir-ritonavir and adrenal dys-
function among uninfected infants of HIV-infected mothers.
JAMA 2011;306:70–8.
[45] Azria E, Moutafoff C, Schmitz T, Le Meaux JP, Krivine
A, Pannier E, et al. Pregnancy outcomes in women with
HIV type-1 receiving a lopinavir/ritonavir-containing regi-
men. Antivir Ther 2009;14:423–32.
[46] Powis KM, Kitch D, Ogwu A, Hughes MD, Lockman S,
Leidner J, et al. Increased risk of preterm delivery among HIV-
infected women randomized to protease versus nucleoside
reverse transcriptase inhibitor-based HAART during preg-
nancy. J Infect Dis 2011;204:506–14.
[47] Bhumbra NA, Sahloff EG, Oehrtman SJ, Horner JM.
Exogenous Cushing syndrome with inhaled fluticasone in
a child receiving lopinavir/ritonavir. Ann Pharmacother
2007;41:1306–9.
[48] Molloy A, Matheson NJ, Meyer PA, Chaterjee K, Gkrania-
Klotsas E. Cushing’s syndrome and adrenal axis suppression
in a patient treated with ritonavir and corticosteroid eye drops.
AIDS 2011;25:1337–9.
[49] Fiore S, Newell ML, Trabattoni D, Thorne C, Gray L, Savasi
V, et al. Antiretroviral therapy-associated modulation of Th1
and Th2 immune responses in HIV-infected pregnant women.
J Reprod Immunol 2006;70:143–50.
[50] Chen L, Jarujaron S, Wu X, Sun L, Zha W, Liang G, et al.
HIV protease inhibitor lopinavir-induced TNF-alpha and IL-
6 expression is coupled to the unfolded protein response and
ERK signaling pathways in macrophages. Biochem Pharma-
col 2009;78:70–7.
[51] Pasquier JC, Doret M. Les membranes fœtales : dévelop-
pement embryologique, structure et physiopathologie de
la rupture prematurée avant terme. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2008;37:579–88.
12
[52] Oh SY, Kim CJ, Park I, Romero R, Sohn YK, Moon KC,
et al. Progesterone receptor isoform (A/B) ratio of human fetal
membranes increases during term parturition. Am J Obstet
Gynecol 2005;193(3Pt2):1156–60.
[53] Lee DC, Romero R, Kim JS, Yoo W, Lee J, Mittal P,
et al. Evidence for a spatial and temporal regulation of
prostaglandin-endoperoxide synthase 2 expression in human
amnion in term and preterm parturition. J Clin Endocrinol
Metab 2010;95:E86–91.
[54] Terzidou V, Blanks AM, Kim SH, Thornton S, Bennett PR.
Labor and inflammation increase the expression of oxytocin
receptor in human amnion. Biol Reprod 2011;84:546–52.
[55] Riley SC, Leask R, Denison FC, Wisely K, Calder AA, Howe
DC. Secretion of tissue inhibitors of matrix metalloprotei-
nases by human fetal membranes, decidua and placenta at
parturition. J Endocrinol 1999;162:351–9.
[56] McLaren J, Taylor DJ, Bell SC. Increased incidence of
apoptosis in non-labour-affected cytotrophoblast cells in
term fetal membranes overlying the cervix. Hum Reprod
1999;14:2895–900.
[57] Young A, Thomson AJ, Ledingham M, Jordan F, Greer IA,
Norman JE. Immunolocalization of proinflammatory cyto-
kines in myometrium, cervix, and fetal membranes during
human parturition at term. Biol Reprod 2002;66:445–9.
[58] Osman I, Young A, Ledingham MA, Thomson AJ, Jordan
F, Greer IA, et al. Leukocyte density and pro-inflammatory
cytokine expression in human fetal membranes, decidua, cer-
vix and myometrium before and during labour at term. Mol
Hum Reprod 2003;9:41–5.
[59] Hertelendy F, Zakar T. Regulation of myometrial smooth
muscle functions. Curr Pharm Des 2004;10:2499–517.
[60] Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Relaxin for cervical ripe-
ning and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev
2001;(2):CD003103.
[61] Malmstrom E, Sennstrom M, Holmberg A, Frielingsdorf H,
Eklund E, Malmstrom L, et al. The importance of fibroblasts
in remodelling of the human uterine cervix during pregnancy
and parturition. Mol Hum Reprod 2007;13:333–41.
[62] Gonzalez JM, Xu H, Ofori E, Elovitz MA. Toll-like receptors
in the uterus, cervix, and placenta: is pregnancy an immu-
nosuppressed state? Am J Obstet Gynecol 2007;197:296
e1–e2966.
[63] Stjernholm-Vladic Y, Wang H, Stygar D, Ekman G, Sahlin L.
Differential regulation of the progesterone receptor A and B in
the human uterine cervix at parturition. Gynecol Endocrinol
2004;18:41–6.
[64] Word RA, Li XH, Hnat M, Carrick K. Dynamics of cervical
remodeling during pregnancy and parturition: mechanisms
and current concepts. Semin Reprod Med 2007;25:69–79.
[65] Parry LJ, Vodstrcil LA. Relaxin physiology in the female
reproductive tract during pregnancy. Adv Exp Med Biol
2007;612:34–48.
[66] Bryant-Greenwood GD, Yamamoto SY, Lowndes KM, Webs-
ter LE, Parg SS, Amano A, et al. Human decidual relaxin and
preterm birth. Ann N Y Acad Sci 2005;1041:338–44.
[67] Carbonne B, Germain G, Cabrol D. Physiologie de la contrac-
tion utérine. Paris: Elsevier-Masson; 2002.
[68] Ackerman WE, Summerfield TL, Vandre DD, Robinson
JM, Kniss DA. Nuclear factor-kappa B regulates induci-
ble prostaglandin E synthase expression in human amnion
mesenchymal cells. Biol Reprod 2008;78:68–76.
[69] Gao L, Lu C, Xu C, Tao Y, Cong B, Ni X. Differen-
tial regulation of prostaglandin production mediated by
corticotropin releasing hormone receptor type 1 and type 2
in cultured human placental trophoblasts. Endocrinology
2008;149:2866–76.
[70] Vercoustre L, Nizard J. Période du terme : le risque périnatal
revisité. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36:663–70.
[71] Torricelli M, Novembri R, Voltolini C, Conti N, Biliotti G,
Piccolini E, et al. Biochemical and biophysical predictors of
the response to the induction of labor in nulliparous postterm
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011;204:39 e1–e396.
[72] ACOG Practice Bulletin No. 107. Induction of labor. Obstet
Gynecol 2009;114(2Pt1):386–97.
[73] Douglas RG, Bonsnes RW, Duvigneaud V. Natural and
synthetic oxytocin; preliminary report on the use of both
for the induction and stimulation of labor. Obstet Gynecol
1955;6:254–7.
EMC - Ginecología-Obstetricia
 Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto  E – 5-049-D-22

[74] Kundodyiwa TW, Alfirevic Z, Weeks AD. Low-dose oral
misoprostol for induction of labor: a systematic review. Obstet
Gynecol 2009;113(2Pt1):374–83.
[75] Austin SC, Sanchez-Ramos L, Adair CD. Labor induction
with intravaginal misoprostol compared with the dinopros-
tone vaginal insert: a systematic review and metaanalysis.
Am J Obstet Gynecol 2010;202:624 e1–e6249.
[76] Dawson WG. Foley-catheter induction of labor. Br Med J
1972;4:492.
[77] Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. Foley catheter balloon vs
locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor
induction: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet
Gynecol 2010;203:418–29.
[78] Delaney S, Shaffer BL, Cheng YW, Vargas J, Sparks TN,
Paul K, et al. Labor induction with a Foley balloon inflated to
30 mL compared with 60 mL: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 2010;115:1239–45.
[79] Moraes Filho OB, Albuquerque RM, Cecatti JG. A rando-
mized controlled trial comparing vaginal misoprostol versus
Foley catheter plus oxytocin for labor induction. Acta Obstet
Gynecol Scand 2010;89:1045–52.
[80] Tsatsaris V, Papatsonis D, Goffinet F, Dekker G, Car-
bonne B. Tocolysis with nifedipine or beta-adrenergic
agonists: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2001;97(5Pt2):
840–7.
[81] Mahajan DK, London SN. Mifepristone (RU486): a review.
Fertil Steril 1997;68:967–76.
[82] Fiala C, Gemzel-Danielsson K. Review of medical abortion
using mifepristone in combination with a prostaglandin ana-
logue. Contraception 2006;74:66–86.
[83] Equils O, Nambiar P, Hobel CJ, Smith R, Simmons CF,
Vali S. A computer simulation of progesterone and Cox2
inhibitor treatment for preterm labor. PLoS One 2010;
5:e8502.

P.-F. Ceccaldi (pfceccaldi@gmail.com).

M.-C. Lamau.
O. Poujade.
L. Mougel.
G. Ducarme.
C. Davitian.
D. Luton.
Département de gynécologie-obstétrique, Université Paris 7 René Diderot, Centre hospitalier universitaire Beaujon, AP–HP, 100, boulevard
du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Ceccaldi PF, Lamau MC, Poujade O, Mougel L, Ducarme G, Davitian
C, et al. Fisiología del inicio espontáneo del trabajo de parto. EMC - Ginecología-Obstetricia 2013;49(2):1-13 [Artículo E – 5-049-D-22].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Ginecología-Obstetricia 13