MIOMATORIS UTERINA

DEFINICIÓN E INCIDENCIA

La miomatosis uterina es la causa más común de tumores pélvicos sólidos en mujeres, y ocurre
en 20 a 40% de mujeres en edad reproductiva. Pueden ser clínicamente evidentes en el 20 a
25% de los casos; el pico mayor de presentación tiene lugar en la cuarta a quinta décadas,
presentándose hasta en 80% de los especímenes de patología de los úteros resecados de
manera quirúrgica, independientemente del diagnóstico preoperatorio.
Se le conoce también como leiomiomatosis uterina, fibromiomas, leiofibromiomas y
frioleiomiomas. Están compuestos por grandes cantidades de matriz extracelular (colágeno,
fibronectina y proteoglicanos). El colágeno tipo I y II están presentes en cantidades abundantes,
pero las fibras de colágeno se forman de manera irregular y desordenada, parecido a la
formación queloide.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Se estima que sólo 20 a 50% de las mujeres con un mioma o más experimentan síntomas que
pueden atribuirse directamente al mioma en sí. Los síntomas varían e incluyen sangrado uterino
anormal, dolor pélvico, presión pélvica, capacidad reducida de la vejiga, constipación y
disfunción reproductiva. El síntoma más común es el sangrado uterino anormal. Los síntomas
usualmente se correlacionan con su localización, número, tamaño o con algún cambio
degenerativo concomitante.
Sangrado uterino anormal: La menorragia y la hipermenorrea son el patrón más común de
sangrado. Los miomas submucosos e intracavitarios tienden a producir con mayor frecuencia
sangrado. A continuación se comentan algunos de los mecanismos propuestos:
—Incremento del tamaño del área de superficie endometrial.
—Incremento de la vascularidad y flujo vascular del útero.
—Interferencia con la contractilidad uterina normal.
—Ulceración endometrial del mioma submucoso.
—Compresión del plexo venoso con el miometrio.
Los miomas sufren regresión posterior a la menopausia, lo que se acompaña de atrofia del
endometrio y con lo que cesa el sangrado uterino.
Síntomas de tumoración pélvica. Los miomas subserosos son los más relacionados con este
síntoma. El tamaño del útero miomatoso se describe en semanas menstruales, así como en un
útero gestante. Un útero miomatoso de 12 a 20 semanas de tamaño puede palparse en la
exploración abdominal. La presión pélvica aparece cuando el útero incrementa de tamaño. Al
crecer el útero, la presión sobre órganos adyacentes, especialmente el tracto urinario y
rectosigmoides, se acentúa. Las manifestaciones asociadas al tracto urinario incluyen frecuencia
urinaria, obstrucción de salida y obstrucción ureteral con hidronefrosis. La constipación o
tenesmo puede ser secundario a un mioma en la pared posterior, que ejerce presión en el
rectosigmoides.
Dolor. No es un síntoma frecuente, y se asocia usualmente con la torsión de un mioma
pediculado, dilatación cervical por un mioma submucoso, protruyendo del segmento uterino
inferior, o por una degeneración roja asociada al embarazo.
Infertilidad. La miomatosis uterina se asocia a infertilidad en 5 a 10% de los casos. Los miomas
intramurales y subserosos tienden a producir mayor disfunción reproductiva. Los mecanismos
sugeridos mediante los cuales disminuyen la fertilidad incluyen:
—Alteración del contorno endometrial que interfiere con la implantación.
—Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el transporte
espermático.
—Distorsión anatómica que reduce el acceso al cérvix del esperma.
—Contractilidad uterina alterada.
—La persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren con la implantación.
—Miomas posteriores pueden interferir con la relación anatómica tubo-ovárica, y el ostium
tubario puede estar distorsionado u obstruido.

TRATAMIENTO

 Tratamiento quirúrgico
- Miomectomía abierta
El tratamiento actual de elección para el tratamiento de miomas intramurales en mujeres que
desean preservar la fertilidad o mejorarla es la remoción quirúrgica por laparotomía,
laparoscopia o histeroscopia. La miomectomía abierta por laparotomía o minilaparotomía es la
técnica de elección para mujeres con múltiples miomas o úteros significativamente aumentados
de tamaño (más de 14 SDG o miomas mayores a 8-10 cm)
Se han reportado incidencias extremadamente altas de adherencias en la miomectomía abierta,
fundamentalmente cuando esta se realiza en miomas de la pared posterior uterina (hasta 94%),
y estas pueden comprometer la fertilidad al alterar la anatomía normal del tracto genital. Es por
lo anterior que se sugiere valorar adecuadamente la posibilidad de intervención o tratamiento
expectante en pacientes con miomas intramurales que deseen conservar la fertilidad.
En esta técnica se debe prestar especial atención en prevenir la entrada a la cavidad endometrial
y asegurar que no se coloque material de sutura en la misma, que pudiera impedir la restitución
del endometrio normal.

- Miomectomía laparoscópica
El abordaje laparoscópico se asocia con menor dolor, estancia intrahospitalaria y tiempo de
recuperación postquirúrgica. A pesar de estas ventajas, al momento no se han podido demostrar
diferencias significativas en tasas de embarazos o abortos en las pacientes en quienes se aplica
esta técnica. Se ha observado una disminución de 51% de las adherencias postquirúrgicas al
compararla con la técnica abierta.
Un argumento común en contra de la miomectomía laparoscópica es la posibilidad de ruptura
uterina dada la dificultad técnica para la reparación de la incisión miometrial; sin embargo, no
existen al momento datos confiables comparando de manera directa las incidencias de este
evento posterior a miomectomía abierta y laparoscópica. A pesar de lo anterior, y derivado de
los datos de ruptura uterina en pacientes con cesárea corporal previa, se recomienda posterior
a estos procedimientos la resolución abdominal del embarazo, razón que dificulta aún más la
obtención de datos comparativos a este respecto.

- Miomectomía histeroscópica
La miomectomía histeroscópica se encuentra indicada para pacientes con miomas submucosos,
con mínimo 50% del volumen en la cavidad uterina. Se reporta resección de 100% de los miomas
de tipo 0, 98% del tipo I y 91% del tipo II, con tasas de reintervención de 26% para tipo 0 y I, y
50% para tipo II. Pueden utilizarse para esta técnica diversos instrumentos como tijeras, técnicas
de electrocirugía mono o bipolar, morceladores, láser y otros.
En el tratamiento con esta técnica es decisivo prevenir la morbilidad a largo plazo, evitando la
hiponatremia dilucional, como punto crítico del procedimiento. Para esto hay que considerar
que la presión de infusión de líquido nunca debe superar la presión arterial media de la paciente,
que se debe evitar la resección profunda dentro del miometrio y que el procedimiento debe
darse por terminado si el déficit es mayor a 1000 ml.
  Tratamiento farmacológico

Los agonistas de GnRH inducen un estado hipoestrogé- nico, pudiendo reducir el volumen de los
miomas hasta en 30-40% y 35% del volumen uterino con tratamiento durante seis meses, siendo
la mayor reducción la observada en los primeros tres meses de tratamiento. El tratamiento
preoperatorio con estos fármacos puede disminuir de manera significativa la hemoglobina
preoperatoria; sin embargo, no ha demostrado efecto en disminuir la pérdida hemática, la
estancia intrahospitalaria o las tasas de embarazo, y si ha demostrado aumentar el tiempo
quirúrgico y pudiera incrementar el riesgo de miomatosis recurrente o persistente.
En teoría, los inhibidores de la aromatasa ofrecen diversas ventajas sobre los agonistas de GnRH,
entre ellas, que disminuyen rápidamente las concentraciones de estrógeno, con inicio del efecto
clínico en menor tiempo y sin contar con efecto de flare-up.