TEMARIO

VOZ

1
AREA DE VOZ

1. Bases de la voz

1.1. Anatomía, fisiología e histología del pliegue vocal

Anatomía del pliegue vocal:

La laringe, es una estructura móvil, que forma parte del conducto aerífero, actuando
normalmente como una válvula que impide el paso de los alimentos deglutidos y de los
cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior, y al mismo tiempo como el órgano
esencial en la fonación; se compone de piezas cartilaginosas múltiples, móviles, entre las
cuales están extendidos pliegues membranosos, las cuerdas vocales, las cuales, cuando
vibran por la acción del aire espirado producen el sonido laríngeo.

Está situada en la parte media y anterior del cuello, por delante de la faringe, por debajo
del hueso hioides y por arriba de la tráquea.

La relación con la columna varía según la edad y el sexo, es más alta en los niños que en
los adultos y ligeramente más alta en las mujeres que en los varones.

En el hombre adulto mide aproximadamente 5 cm. la extremidad inferior de la misma se

corresponde con la 6º vértebra cervical.

Subdivisiones de la laringe:

Supraglotis: Glotis: Subglotis:

•Se extiende desde la •Espacio limitado por la •Desde la unión del

punta de la epiglotis a la
unión entre el epitelio
respiratorio y escamoso
en el piso del ventrículo
( zona superior de la
cuerda vocal).
comisura anterior, las epitelio escamoso y
cuerdas vocales respiratorio en la
verdaderas, y la superficie de la cuerda
comisura posterior. vocal (5mm por debajo
del borde libre de la
cuerda vocal verdadera)
al borde inferior del
cartílago cricoides.

2
Cartílagos:

Consta de 3 pares impares (epiglotis,

cricoides, tiroides) 1 par principal (aritenoides)
2 pares accesorios (curniculado, cuneiforme)
más 2 pares (tritíceos y Sesamoides).

Cartílago tiroides: es el más grande, tiene

forma de escudo, consta de 3 estructuras:
láminas laterales, lámina oblicua y una
prominencia laríngea (Hombres 90° y Mujeres
120°).

Cartílago cricoides tiene forma de anillo, es el

segundo de mayor tamaño, en el se alojan los
aritenoides.

Cartílago aritenoides: son pequeños móviles y

piramidales, tienen función fonatoria y
respiratoria. Constan de 3 ángulos: el anterior:
donde se encuentra el proceso vocal. Postero-
lateral: proceso muscular (CAP, CAL) y el
postero-mediano. Sus movimientos son:
- Anterior: el pliegue vocal baja y el
pliegue muscular sube.
- Posterior: el pliegue muscular baja y el
pliegue vocal sube.
- Antero-inferior: Pliegue vocal se mueve hacia la línea media
- Postero-superior: Los aritenoides y el pliegue vocal se mueven lateralmente.
El cartílago corniculado o de Santorini forma parte de un cono, se ubican en el ápice de
los aritenoides. Su función es prolongar los aritenoides para arriba y atrás.
El cartílago cuneiforme o de Wrisberg se encuentra sumergido en los pliegues
ariepiglóticos. Su función es realizar una contracción supraglótica antero-posterior.

Los músculos que participan en la fonación están divididos en dos grupos: Los intrínsecos
y los extrínsecos.

Musculo intrínseco Función Inervación

Aduce, corta y engruesa el Nervio laríngeo inferior,
Tiroaritenoideo
PV rama anterior.
Abduce, eleva, alarga y Nervio laríngeo inferior,
Cricoaritenoideo posterior
afina el PV rama posterior.
Aduce, baja, alarga, y afina Nervio laríngeo inferior,
Cricoaritenoideo lateral
el PV rama anterior.
Aduce la glotis posterior Nervio laríngeo inferior,
Aritenoide
rama posterior.

3
 Aduce en la posición Nervio laríngeo superior,
Cricotiroideo paramediana, baja, alarga y rama externa.
afina el PV
Baja la epiglotis,
aproximando los
Ariepiglótico aritenoides, promoviendo el
cierre del espacio de la
laringe.
Responsable por el retorno
de la epiglotis a su posición
tiroepiglótico original, después de la
contracción causada por el
AE.

Los músculos extrínsecos son:

Suprahioideos Infrahioideos
Estilohioideo Esternohioideo
Digástrico Esternotiroideo
Milohioideo Tirohioideo
Genihioideo Omohioideo

Suprahioideos:

4
Infrahioideos:

Fisiología del pliegue vocal:

Las funciones de la laringe son:

 Respiratoria
Requiere menos energía, en abertura funciona con el músculo cricoaritenoideo posterior,
en inspiración la laringe está traccionada hacia abajo y en espiración traccionada hacia
arriba. La inspiración es un proceso activo y la espiración principalmente pasivo.

 Deglutoria
La laringe se encuentra en cierre máximo en etapa faríngea. Todas sus estructuras se
cierran de abajo hacia arriba. Ocupa mucho mas energía que el proceso de respiración.

 Protección de la vía aérea

La protección de la vía superior se desencadena por la estimulación del nervio laríngeo
superior. El cierre del esfínter es absolutamente involuntario. Se produce cierre
coordinado de pliegues vocales, pliegues vestibulares y pliegues ariepiglóticos.
Conjuntamente se eleva la laringe, deprimiendo la epiglotis.

5
  Fonación
Esta función es absolutamente voluntaria. La vibración de los pliegues vocales es un
fenómeno pasivo. Los músculos intrínsecos son responsables de la fonación y los
extrínsecos pueden modificar el tono.

Teoría mioelástica aerodinámica (Vanden Berg, 1958):

Al aumentar la velocidad del aire la presión disminuirá, al contrario, al disminuir la

velocidad del aire, la presión subirá. De este modo, cuando las partículas de aire llegan a
los pliegues vocales cerrados, ya que el conducto es más estrecho, estas tendrán que
pasar más rápido. Y al aumentar la velocidad del paso de aire, la presión baja. Luego la
presión negativa cierra los pliegues vocales otra vez. Después de cerrarse, la presión
aumenta y el ciclo se repite.

Histología del pliegue vocal

Minoru Hirano ha propuesto que el pliegue vocal está compuesto por una mucosa y el
músculo.

La mucosa está compuesta por el epitelio

- Tejido escamoso estratificado, quien

cubre y mantiene el pliegue vocal).
- La lamina propia : dividida en
o Superficial: espacio de Reinke,
capa suelta, flexible, vibra intensamente durante la fonación.
o Intermedia: más densa, fibras elásticas.
o Profunda: fibras de colágeno, más rígidos.

El músculo es el cuerpo mismo del

pliegue vocal.

Según Hirano, en su modelo cuerpo-

cobertura del pliegue vocal, la cobertura
estaría compuesta por el epitelio y la
capa superficial de la lamina propia,
luego sigue una capa de transición
compuesta por la capa intermedia y
profunda de la lamina propia y finalmente
el cuerpo, quien conforma el músculo del
pliegue vocal.

La membrana basal está ubicada entre el

epitelio y la capa superficial de la lámina
propia.

6
1.2. Parámetros vocales en el ciclo vital

Los criterios generales que determinan una voz normal son:

 Timbre agradable (ausencia de ruido)

 Tono adecuado a la edad y sexo
 Volumen apropiado (ni débil, ni estridente)
 Coordinación entre la fonación y respiración
 Flexibilidad adecuada

Los parámetros vocales son:

1- Emisión: Calidad de las características acústicas de la voz, percepción general

(Intensidad, frecuencia, timbre). Se puede caracterizar en voz disfónica, voz diplofónica,
voz afónica, voz soplada (paso rápido del aire, sin fonación entre los pliegues vocales),
voz forzada (hiperfonación y tensión laríngea), voz ronca (combinación de soplo y voz
áspera. Irregularidad o defecto de vibración) y voz normal.

2- Timbre: Es propio de cada ser humano. Lo podemos evaluar utilizando la escala

GRABS.
G: grado global de afectación vocal
R: ronquera - aspereza
A: debilidad en fonación espontánea
B: voz soplada
S: voz estrangulada

Valoración de cada variable de 0 a 3 → 0: normal, 1: normal, 2: moderado y 3: severo

3- Extensión tonal: El tono se divide en

Frecuencia aguda (Músculo cricotiroideo): donde se alarga y adelgazan los
pliegues vocales. Menor masa/mayor longitud/ mayor tensión.
Frecuencia grave (Músculo tiroaritenoideo): Durante la vibración los pliegues
vocales tienen un contacto entre las mismas muy amplias y el cierre glótico es rápido y
prolongado.
En si, al extensión tonal es la gama de tonos que la persona es capaz de producir desde
el tono más grave al más agudo. Es sin estética vocal.

3.1 Tesitura: Rango máximo de tonos de un sujeto desde los más graves hasta los
más agudos con comodidad y carácter estético. Se evalúa a través de escalas
ascendentes y descendentes.

4- Tono medio hablado: El TMH corresponde al tono usado durante la conversación diaria
y por tanto es deducible de la prosodia. Se puede observar a través del habla espontánea,
series automáticas, lectura de vocales alargando la final.

7
5- Tono óptimo: Es el tono en el que la voz se produce con más comodidad y eficacia, con
la menor tensión laríngea y máxima comodidad. El tono fisiológico está determinado
biológicamente por cada paciente, a raíz de las características anatómicas y fisiológicas
de las laringes individuales. Cada uno tiene un tracto vocal característicos que hacen que
el sistema fonatorio funcione de acuerdo a la persona.

6- Ataque vocal: Forma de aducción de pliegues vocales durante la fonación. Depende de

la calidad de adosamiento de los pliegues vocales y resistencia opuesta al flujo del aire.
Puede ser normal, duro, soplado. El ataque es la forma de comenzar la fonación. El
cuerpo tiene relación con el tono, colocación o foco y la proyección. Filatura es el final de
la voz. El adecuado ataque vocal es un correcto adosamiento de los pliegues vocales, un
contacto relajado de los pliegues vocales: osea el suave.

7- Altura tonal: Ubicación de la laringe durante la fonación habitual. Esta puede ser
centrada, elevada y descendida.

8- Tiempo máximo de fonación/ Tiempo máximo de espiración: Se considera eficiencia

fonatoria y respiratoria. Es la capacidad de controlar eficientemente el contacto cordal, la
producción de la voz y de controlar las fuerzas de la espiración durante la fonación. Esto
está determinado por: Capacidad vital, edad, sexo, emoción, entrenamiento. Se puede
observar además, modo y tipo respiratorio, CFR, presencia de apoyo, temblores,
volumen, altura tonal, calidad vocal, etc.
El TMF va a depender de la eficacia para el control de la fonación (control glótico), las
fuerzas espiratorias y la coordinación entre estas. Se evalúa con la emisión sostenida de
vocal /a/, /o/.
 Hombres es de 15-20 seg.
 Mujeres de 14-15 seg.
 Niños es de 10 seg.
El TMF puede indicar: control glótico ineficiente, hipotonía cordal, trastorno funcional,
parálisis cordal, alteraciones de masa del pliegue vocal.

El TME se evalúa con /s/ sostenida tres veces y se obtiene el resultado.

 Adultos: de 20-25 seg
 Niños: 10 seg.

Una vez que son evaluados ambos se puede obtener que:

/a/ corta + /s/ larga = Alteración glótica

/a/ larga + /s/ corta = Alteración en la eficiencia respiratorias

9- Cociente s/z: Es una prueba que compara o contrapone el rendimiento entre un sonido
sordo y otro sonoro para relacionar las funciones laríngeas y respiratoria. Se toma 3 veces
cada sonido y se promedian, luego los resultados se dividen entre sí. El valor normal es 1,

8
con rango esperado hasta 1.5 sobre o bajo estos rangos se confirma dificultad glótica y/o
respiratoria.

 /s/ = /z/ = 1 Normal

 /s/ > /z/= 2 Glótica
 /s/ < /z/= 0,5 Espiratoria

10- Intensidad: Concepto físico, medible, cuantificable. Depende de la función subglótica.

Es influenciada por el tipo respiratorio y apoyo respiratorio. Requiere contacto cordal
firme. Se evalúa a través de conversación, lenguaje espontánea, lectura. Esta puede ser
normal, alta o baja.

11- Volumen intenso: Se refiere a la capacidad de una persona de variar intensidades, se

evalúa a través del lenguaje automático, lectura, series verbales, etc. Se consigna si logra
o no logra alcanzar diferentes intensidades, y si lo logra, se evalúa el modo en que lo
hace, con esfuerzo, subiendo de tono, etc.

12- Temblor de la voz: Variaciones de la frecuencia e intensidad de la voz por

consecuencia de movimientos disarmónico del pliegue vocal durante la fonación. Se
evalúa a través de la emisión de /a/ prolongada y conversación
13- Quiebres tonales: Irregularidades en la voz caracterizadas por la aparición de
interrupciones del registro durante la fonación. Suelen ocurrir a nivel del pasaje vocal.

14- Resonancia: El sistema de resonancia vocal es el conjunto de elementos del aparato

fonador que guardan intima relación entre sí, con el objeto de moldear y proyectar el
sonido en el espacio. Los tipos de resonancia son: hipernasalidad, hiponasalidad, faríngea
o voz de saco, estridencia, nasalidad asimilativa, normal.

15- Habla: Implica el proceso de articulación y estado de los OFA, en la activación del
mecanismo propiamente tal para la producción de un sonido determinado, considerando
su: modo, punto articulatorio y sonoridad.

1.3. Acústica vocal

El Análisis acústico vocal es objetivo, fácil de realizar con cualquier grabador digital donde
no se comprima la información. Proporciona información sobre el movimiento de los
pliegues vocales sin necesidad de estarlos viendo. Proporciona información sobre
resonadores (aportan los armónicos y formantes). Signos acústicos reflejan alteraciones
fisiopatológicas determinadas, permite deducir lo que va a pasar.

Los signos acústicos de la voz son:

1- Frecuencia fundamental: Velocidad en la cual una forma de onda se repite por unidad
de tiempo, es indicado por ciclos por segundo. Refleja las características biodinámicas de
los pliegues vocales y de su integración con la presión subglótica. Es determinada

9
fisiológicamente por el numero de ciclos que los pliegues vocales hacen en un segundo
(ciclos glóticos que se repiten). Los factores que la determinan son: a) la longitud natural
del pliegue vocal; b) alargamiento; c) Masa en vibración; d) tensión.

Para su evaluación se sugiere utilizar por lo menos un segundo de emisión para el

análisis (mínimo 100 ciclos) eliminando el inicio por su irregularidad. Preferentemente
vocales.

1.1) Promedio de la FF: Primer signo que se midió para el análisis sistémico del análisis
de la voz. Útil para análisis inter (para comparar el promedio de varios sujetos) e intra
(evolución del tratamiento de una persona, de la voz a lo largo del tiempo). Hombres: 110-
160Hz; mujeres: 200Hz; niños: 240Hz

1.2) Variabilidad de la FF: refleja los cambios de frecuencia durante el habla, en el largo
plazo. Se puede expresar semitonos y/o Hz: se mide como va variando la FF promedio
para ello toman la mínima y la máxima y calculan la diferencia y la transforman en
semitonos.

Se sugiere para su obtención: uso de vocal sostenida o habla encadenada. En vocal no

sobrepasa los 2 Hz en sujetos normales. Lectura de un texto: uniforme v/s habilidad de
decodificación. Conversación espontánea: tensión durante la lectura v/s material uniforme.

1.3) Rango fonatorio: Rango de frecuencias que una persona puede producir. Rango
normal entre 2 y 3 octavas, dependiendo del entrenamiento vocal. Disminuye con la edad,
por el cambio de los pliegues vocales.

1.4) Perturbación: Se refiere a la irregularidad de la vibración. Jitter: perturbación de la FF

a corto plazo, medido entre ciclos glóticos vecinos. Expresa como un periodo es diferente
a su sucesor inmediato. Si el sistema fonatorio fuera perfecto el Jitter sería 0. Una laringe
con alteración, produce más ciclos erráticos. Es normal encontrar una pequeña cantidad
de perturbación, es difícil que alguien fone en la misma FF.

2- Amplitud:Nos permite compararnos dentro de una población normal o para comparar

nuestra fonación a lo largo del tiempo.

2.1) Variabilidad: variación que sufre la amplitud en el largo plazo mientras hablamos.

2.2) Rango dinámico: Varía entre 50-115 dB. en personas normales

2.3) Perturbación: Shimmer el cual indica variabilidad de la amplitud de la onda sonora a

corto plazo, una medida de estabilidad fonatoria. Representa las alteraciones irregulares
en la amplitud de los ciclos glóticos, de un ciclo a otro. Crece a medida de cantidad de
ruido de una emisión.

3- Calidad de la voz: Está afectada por el ruido. Puede estar presente en todo el rango de
frecuencia o localizado en ciertas bandas de frecuencias. Voces normales tienen bajo
nivel de ruido. Se mide en el espectrograma. (fc, tiempo e intensidad)

10
4- Eficiencia vocal: Fonar con el menor gasto de energía, la mayor cantidad de producto
con la menor cantidad de elementos. Tiempo que le toma al pliegue vocal vibrar con la
amplitud deseada. Refleja el control neurológico, sobre la musculatura de la laringe.

5- Temblor vocal: Perturbación de la frecuencia a largo plazo. Se define como una

modulación de un parámetro cíclico. Son movimientos involuntarios provenientes de uno o
varios componentes del habla a nivel respiratorio, fonatorio o articulatorio.

6- Vibrato: Perturbación de la frecuencia a largo plazo. Se define como una modulación de

la ff usada por los cantores clásicos. Es un temblor fisiológico ordenado, hace que la FF
varíe.

1.4. Características vocales en profesionales de la voz

Profesores:

- Utilizan su voz de pie con desplazamientos o sentado.

- Como estrategias comunicativas utilizan gestos, voz expresiva y léxico según la
finalidad.
- Sus necesidades vocales o recomendaciones están dada al uso adaptado al espacio
físico, sin esfuerzo laríngeo y manejo respiratorio.

Políticos:
- Principalmente están de pie con posición fija o sentada.
- Utilizan la voz para persuadir con harta utilización de gestos.
- Sus necesidades vocales están asociadas al uso de voz conversacional y proyectada,
con variación del discurso para enfatizar.

Sacerdotes:
- Postura habitual de pie durante la prédica.
- Usan la voz a modo de metáforas, analogías, voz amplificada, ritmo verbal que lleva a la
reflexión.
- Voz proyectada con expresividad buscando potenciar la espiritualidad.

Claves: manejo respiratorio, CFR, evitar conductas de mal uso vocal, proyección de la voz
en la mayoría de los casos.

1.5. Características de la voz en los diferentes grupos etarios

El desarrollo de la voz acompaña y representa el desarrollo del individuo desde distintos

puntos de vistas: Fisiológico, psicológico, social, etc.

No hay estudios longitudinales, sin embargo, encontramos la clasificación de Schrager

(1996) adaptada que presenta 6 clases de evolución vocal:
1- Neonatal: desde el nacimiento a los 40 días
2- Primera infancia: del primer mes de vida hasta los 6 años
3- Segunda infancia: de los 6 años al inicio de la pubertad

11
4- Pubertad: se establecen las características vocales de diferenciación sexual,
desde los 13-14 años aproximadamente.
5- Estabilización: del joven adulto
6- Senescencia: periodo de la menopausia y del envejecimiento.

Voz del bebe: Uno de los eventos mas esperados es el llanto. El llanto es una
manifestación de extrema importancia, pues se manifiesta de acuerdo a las diferentes
situaciones y emociones, es una señal de nacimiento, dura 1 seg. generalmente de 440
Hz, voz tensa o estridente, sonidos oclusivos. por la expulsión del líquido amniótico.

Cuando es llanto de señal de dolor, es mas extenso en duración, agudo de 530 Hz, fuerte
cierre de PV Y PVes.

Voz en la adolescencia:Hasta la pubertad la laringe es muy semejante en los niños y

niñas siendo difícil hacer una discriminación en cuanto al sexo del hablante con apenas
una emisión sostenida. La muda vocal es en hombres a los 13-15 años, en mujeres de
12-14 años.

Voz en adultos: Se presenta una vez terminada la muda vocal en los adolescentes post
18 años. FF de hombres es de 113 Hz y de mujeres de 204 Hz. y mantienen su fc hasta
aproximadamente los 60 y 50 años respectivamente.

Voz en la senescencia: El envejecimiento es un conglomerado complejo de eventos

biológicos que cambian la estructura y la función de diversas partes del cuerpo. Las
alteraciones mas frecuentes son: velocidad, resistencia, estabilidad, fuerza y
coordinación, capacidad respiratoria, conducción nerviosa.
Entre las características que afectan la emisión vocal son: Disminución de la capacidad
respiratoria, aumento de la ff en hombres y disminución en mujeres, extensión tonal
reducida para ambos sexos, aumento del jitter, disminución del TMF, aumento del grado
de nasalidad en el habla, deterioro de la calidad vocal, en mayor grado para los hombres,
deterioro de la calidad vocal más prexoz en mujeres y mas notoria en voz cantada que
hablada, inestabilidad vocal incluyendo emisión con temblores, aumento de duración de
las pausas articulatorias, disminución en la velocidad del habla.

Patologías vocales:

En adolescentes: Alteración de la muda vocal. En mujeres existe en grado discreto, en

edad adulta, voz infantilizada, laringe alta, fija y elevada. (puberfonía en varones)
comúnmente de carácter emocional. Como causas se pueden establecer: miedo de
asumir responsabilidades de la vida adulta, frecuentemente en hijos únicos,
sobreprotección, características edipidianas. Y como otras causas: Deseo de mantener
una voz aguda, desvío de la fonación para un modo alternativo durante el periodo inicial
de la muda e imposibilidad de retorno voluntario, Inicio precoz del cambio, llevando a una
excesiva autoconciencia y a la mantención de la voz aguda, laringe pequeña o voz natural

12
de tenor, atraso en el desarrollo hormonal, anomalías congénitas de laringe y asimetrías
de los PV, alteraciones estructurales mínimas, sulcus, parálisis unilateral del PV,
diafragma laríngeo, enfermedades debilitadoras durante la pubertad o enfermedades
neurológicas, discapacidad auditiva profunda.

En senescencia: Alteraciones anatómicas propias de la edad lo que llevan a una

presbilaringe o presbifonía. Estas alteraciones anatómicas consisten en: calcificación y
osificación gradual de los cartílagos laríngeos, que como consecuencia, alrededor de los
65 años se presentan sin casi ninguna movilidad. Atrofia de los músculos laríngeos
intrínsecos, lo que resulta en una menor eficiencia biomecánica de todo el sistema. Se
observa una reducción de los movimientos de los cartílagos aritenoides, reducción del
espesor del PV y alteración en la calidad de la contracción muscular.

La fisiopatología de la presbifonía son: envejecimiento de las estructuras de la laringe,

degeneración que produce cambios en: cartílagos, tejido conectivo, irrigación,
secreciones, músculos, todo enmarcado bajo los estilos de vida llevados por el paciente,
asociado además a las enfermedades y medicamentos suministrados.

Los signos perceptivos son: ronquera, alteraciones del tono, voz soplada, pausas
fonatorias. Los signos acústicos son: alteración en la frecuencia fundamental, aumento de
la variabilidad, aumento del jitter, disminución del rango tonal, aumento de la intensidad,
aumento del shimmer.

Los signos fisiológicos observables son: adelgazamiento del PV, arqueamiento del PV,
hiato glótico, cierre glótico incompleto, reducción de amplitud de la onda mucosa,
asimetría, rigidez del PV.

Las patologías que afectan la evaluación es el temblor, Parkinson, patologías neoplásicas

malignas.

1.6. Clasificación de la voz cantada

Clasificaciones vocales: determinación de la categoría física y estética que corresponde a

una serie de graduaciones de la voz cantada. Por convención son las siguientes:
En hombres:
- Bajo (Fa1, Fa3) 87 a 349 hz: Gran amplitud, profundidad, cuerpo (voz pesada)
 Ligero o cantante: tiene un timbre un poco menos oscuro que el bajo
profundo y su octava más grave es más débil
 Profundo: octava grave muy sonora y oscura, agudos firmes pero más
dificultosos que los del bajo cantante.

- Barítono (La1- La3) 110hz- 440 hz: fuerte en volumen, gran amplitud, suave (no
densa)
 Ligero: voz atenorada en los agudos; graves no muy potentes.

13
  Bajo: voz intermedia de color más oscuro que un barítono, sin llegar al
color de un bajo, menos agudo que un barítono puro.

- Tenor (Mi2- Do4) 165 hz – 523 hz: voz agil, timbrada y brillante, robusta en tonos
medios de tesituras, potente.
 Ligero: voz muy ágil capacitada para coloratura y para entonar agilidades.
En las óperas suelen representar muchachitos jóvenes e inocentes
 Lirico ligero: el tenor lirico ligero combina agilidad del tenor ligero con el
sonido bien timbrado del tenor lírico. Es el ideal del héroe protagónico en
las óperas alemanas de Mozart y Rossini
 Lirico: de mayor potencia y firmeza en la proyección de la voz que los tipos
anteriores
 Spinto: de mayor potencia y expresión que el tenor lirico. Cuenta con
repertorio más amplio de la cuerda.
 Dramático: de gran potencia en la octava central y en los graves. Los
agudos los encara con mayor dificultad ya que su voz es muy pesada.
En mujeres
- Contralto (Fa2 – Fa4) 175 hz- 698 hz: voz robusta, gran amplitud, alta sonoridad
en notas graves.
 Sin sub- clasificaciones

- Mezzosoprano (La2- La4) 220 hz- 8807 hz: voz intermedia, intensidad variable,
comodidad en tesitura. Pesada y ligera
 Ligera: su timbre es oscuro pero su caudal vocal (volumen) es bajo (no
puede cantar con grades orquestas) debe estar capacitada para resolver
agilidades virtuosas. Además de la especialización en coloratura, suelen
hacer roles travestis donde personifican la voz liviana de un niño.
 Dramática: su voz es de gran caudal, y volumen. Los roles que interpreta
suelen ser de gitanas o mujeres sensuales e incluso brujas

- Soprano (Do3- Do5) 262 hz – 1047 hz : Voz aguda, volumen variable, es ágil,
peso discutible
 Lirica: más expresiva y con mayor volumen que las ligeras. No tiene sin
embargo, sobreagudos. Suelen representar mujeres ya adultas y papeles
dramáticos y realistas.
 Spinto: supera la potencia y expresión a la lírica. Su timbre es más oscuro.
Spinto quiere decir “empujado”, la soprano lirico- spinto se oye como si su
canto llevara un esfuerzo por eso es un de los registros preferidos para las
heroínas.
 Dramática: posee unos graves más ricos que la lirico – spinto y el timbre
más oscuro y su volumen es mayor.
Parámetros a considerar para clasificar una voz:
- Timbre de voz (resonadores)
- El volumen de la voz

14
 - Tesitura de la voz
Producción de la voz en condiciones estéticas
- Extensión de la voz
Producción de la voz desde el gruñido al chillido
Todos los tonos logrados sin calidad necesariamente.

2. Alteraciones de la voz de carácter orgánico:

2.1 Nódulos en adultos y niños

Características generales:

- Es la lesión benigna más frecuentemente (niños y adultos).

- Más frecuente entre 20 y 40 años. Mujeres y niños.
- Mayor prevalencia en usuarios profesionales de la voz (personas con alta
demanda vocal).
- Borde libre de la unión entre el tercio medio y anterior PV.

Nódulo edematoso: es como una bolsa de agua, como callosidad inflamada.

Este nódulo es característico del inicio del nódulo, por lo que tiene un mejor
pronóstico

Nódulo fibroso: toma un color muy parecido al de los pliegues vocales

(blanco nacarado), son nódulos de más larga data y tienden a no responder
a la terapia vocal, estos necesitan intervención quirúrgica.

Etiología

- Abuso y mal uso vocal

Histopatología

- Edema en zona de trauma, adyacente a la membrana basal.

- Hialinización y fibrosis si continúa trauma

Signos perceptuales

- Ronquera
- Voz soplada
- Estrechamiento rango tonal ( difícil alcance en agudos)
- Tono desplazado al grave
- ADV

15
 Signos fisiológicos

- Aumento volumen unión 1/3 medio y anterior

- Hiato “en reloj de arena”
- Onda mucosa con amplitud reducida
- El típico paciente infantil es aquel proclive a gritar, extrovertido,
conversador, que habitualmente participa en actividades como scout o
deportes. La presencia de reflujo faringolaríngeo es un elemento
favorecedor, tanto en niños como en adultos.
- Los nódulos se presentan como aumentos de volumen a nivel de tercio
medio de cuerdas vocales, bilaterales y simétricas, que determinan un
hiato en reloj de arena a la fonación. La voz se escucha rasposa con
exceso de aire
- En el adulto, se relacionan frecuentemente con actividad profesional que
implica uso excesivo de la voz con mala técnica vocal. Se forman por
irritación traumática crónica localizada en el punto medio de ambas
cuerdas vocales membranosas, sitio de mayor amplitud vibrátil de las
cuerdas vocales. Son típicamente bilaterales y relativamente simétricos.
Son inicialmente edematosos, pero con el correr del tiempo se vuelven
más fibróticos. Son reversibles con terapia fonoaudiológica en su gran
mayoría

Técnicas aplicadas

- Sonidos nasales: sostenidos o en escala (miniminimi aaaaa)

- Sonidos vibrantes: emisión sonora con vibración continua de la lengua,
labios o con la lengua para afuera, relajada y con apoyo sobre labio
inferior (rrrrr, brrrr).

16
 - Sonido basal / vocal fry: emsión continua es espiración, el registro basal
representa a las frecuencias más graves de todo el registro vocal.
- Técnica de bostezo y suspiro: Inspirar profundamente e imitar un
bostezo, con la lengua baja y anteriorizada, con una vocal abierta
“aprovechar los bostezos naturales
- Voz salmodeada:
- Técnica de rotación de hombros: emsión con rotación de hombros en el
sentido horario, de enfrente atrás, asociados a vocales o sonios
facilitadores.

2.2 Pólipos
Características generales:

- Es la lesión benigna más común tratada quirúrgicamente

- Un 76% de los pacientes son hombres con una edad
promedio de 40 años
- El 85% de las lesiones son unilaterales, 10% bilaterales y
5% múltiples y bilaterales
- El 15% de estas lesiones se asocian a otras lesiones benignas
- 80-90% de los pacientes son fumadores.

Pólipo sésil: son más bien anchos

Pólipo pediculados: son más bien una porción pequeña del pliegue vocal
que se pasean entre sub y supra glotis.

Histopatología:

- Compromiso localizado de la lámina propia superficial

- Edema, vasos sanguíneos dilatados, fibrosis, focos de
microhemorragia
- Suelen ser unilaterales
- Pueden ser sesiles o pediculados

17
Signos perceptuales:

- Ronquera
- Voz soplada
- Sensación cuerpo extraño
- Quiebres vocales
- Disfonía de grados variables

Signos fisiológicos:

- Masa localizada en pliegue vocal, habitualmente unilateral en 1/3 medio

- Asimetría movimiento
- Aperiodicidad aumentada
- Alteración cierre glótico

2.3 Edema de Reinke

Características generales:

- También conocida como degeneración polipoídea.

- Fenómeno histopatológico de acumulación de líquido en espacio reinke
en forma difusa.
- Estrechamente relacionado al tabaquismo.

18
 - Otras causas: Reflujo, abuso y mal uso, respirador bucal, irritantes
laríngeos.
- Mucho más frecuente en mujeres

Etiología

- Estrechamente relacionado al tabaquismo

- Otras causas: abuso y mal uso, irritantes laríngeos

Ubicación e histopatología

- Acumulación de líquido en espacio de Reinke en forma difusa.

Signos perceptuales

- Ronquera
- Tono disminuido (muy grave)
- Esfuerzo fonatorio evidente

Signos fisiológicos

- Abultamiento del pliegue de aspecto gelatinoso, difuso, mucoso uni o

bilateral
- Onda mucosa más grande de lo normal
- Estadios I-III

Estadios:

- I: laringitis exudativa prolongada, edema se acumula y lo origina.

Contacto 1/3 anterior pliegue vocal en abducción.
- II: contacto entre los 2/3 anterior pliegue vocal en abducción.
- III: contacto total en abducción pliegue vocal.

19
Técnicas aplicadas

- Sonidos vibrantes: emisión sonora con vibración continua de la lengua,

labios o con la lengua para afuera, relajada y con apoyo sobre labio
inferior. (rrrrr, brrrr)
- Sonidos hiperagudos: emisión continúa en falsete
- Técnica de cambio de la posición de la cabeza con sonorización: Cabeza
y tronco hacia abajo

2.4 Sulcus
Características generales

- Puede presentarse hasta 20% de la población

Etiología

- La mayoría es congénito, pero puede aparecer luego de un trauma o una

cirugía
- Existe un patrón familiar, con largos periodos de historia de desórdenes
vocales
- En los casos asociados a cirugías se produce cuando se reseca más allá
de la capa superficial de la lámina propia.

Fisiopatología

- Defecto fase de cierre

- Ausencia de onda mucosa

Signos perceptuales

- Voz soplada
- Ronquera
- Alteración del tono

Signos acústicos
- Reducción del rango fonatorio y dinámico

20
 - Elevado nivel de ruido espectral y disminución de armónicos
- Ff elevada y aumento de la perturbación

Signos fisiológicos

- Disminución control flujo aéreo

- Fase de cierre disminuida
- Depresión en borde libre del pliegue vocal
- Disminución de la amplitud del movimiento del pliegue vocal
- Ausencia de la onda mucosa en torno al sulcus.

Técnicas aplicadas

- Sonidos vibrantes: emisión sonora con vibración continua de la lengua,

labios o con la lengua para afuera, relajada y con apoyo sobre labio
inferior. (rrrrr, brrrr)
- Técnica de manipulación de la laringe: Masaje en la musculatura
perilaringea con movimientos digitales descendentes.
- Maniobras musculares: Presionamiento anterior de la laringe: ↓
elongación de ccvv, con emisión de sonido nasal y/o vocal

2.5 Cáncer laríngeo

Definición: Tumor maligno, posee capacidad para reproducirse de manera
rápida y descontrolada, afectando el epitelio que cubre la laringe. Las células
más afectadas son las llamadas células escamosas que son células planas y
alargadas que recubren las vías respiratorias.

21
Clasificación anatómica: Sitio de origen de los tumores para su
estadificación y clasificación:

 Región Supraglótica: epiglotis, bandas ventriculares, ventrículos,

repliegue ariepiglóticos y aritenoides. (30 %, mayor
mortalidad/diagnóstico tardío)
 Región Glótica: Pliegue vocal, comisura anterior y posterior. (68%)
 Región Subglótica: Va desde el borde inferior del pliegue vocal, al
borde inferior del cartílago Cricoides. (2%)

Etiología:

 Consumo de tabaco (Responsable del 95% de los cánceres laríngeos). El

riesgo de contraer este cáncer depende del tiempo de exposición y la
dosis.
 Consumo de alcohol (Segunda causa de cáncer laríngeo): Combinación
con tabaco aumenta considerablemente el riesgo.
 Papilomatosis laríngea: Virus del papiloma humano. Verrucoso de
Larínge
 Reflujo Grastroesofágico: Laringitis crónica y posible degeneración
maligna.
 Otros factores: Alimentación, radiación, sustancias laborales
(minerales).

Masa en comisura anterior

hacen sospechar de tumor
maligno.

Lesiones blancas
(leucoplaquias) o rojas
(eritroplaquias), en el borde
libre de PV.
Leucoplaquia en PV Izquierdo

Síntomas según ubicación del tumor:

 Supraglótis (síntomas tardíos):

- Disfagia
- Alteraciones de resonancia

22
 - Estridor
- Otalgia
- Irritación faringe
- Disfonía etapas avanzadas
- Mayor tamaño de ganglios cervicales

 Glotis (alteraciones precoces):

- Disfonía (signo característico)
- Ronquera
- Metástasis tardías
- Sensación de cuerpo extraño
 Subglotis:
- Alteraciones respiratorias tempranas
- Disnea
- Estridor

Signos Perceptuales Signos Acústicos Signos Fisiológicos

- Ronquera - Mayor relación - Alteración de la
- Disfonía señal/ruido fase de cierre
Prolongada - Frecuencia - Cierre glótico
- Baja extensión fundamental incompleto
tonal - Aperiocidad del - Disminución del
- Sonidos como ciclo glótico movimiento de la
“chillidos” onda mucosa
- Fatiga vocal - Menor flujo de
- Disnea aire
- Estridor
- Episodios
recurrentes de
tos
- Irritación de
faringe
- Contracción
muscular
excesiva
- Alteración a la
palpación de
cuello
- Masa región
cervical
- Pérdida de peso

23
2.6 RGE, Laringitis
Inflamación de laringe mantenida en el tiempo (aguda y crónica). Asociación
estrecha con tabaco, alcohol y RGE.

 Laringitis Aguda:
Infección rinofaríngea viral o bacteriana
- Afectación catarral aguda benigna
- Inicio brusco
- Tos seca
- Picor laríngeo
- Voz apagada
- Timbre irregular
- Evolución benigna 3-4 días/6-7 días
- Tratamiento con antibióticos, antinflamatorios y fluidificantes

 Laringitis Crónica:
Alteración inflamatoria microbiana o irritativa
- Proceso inflamatorios laríngeos de evolución prolongada
- Puede ser crónica hipertrófica, atrófica (irradiación) e inespecíficas
(abuso, mal uso, respiración bucal, cigarro, irritantes laríngeos).
- Inicio intermitente, con etapas de agudización y regresión.
- Funcionamiento laríngeo hipertónico
- Voz con fatiga
- Voz soplada hasta ronca
- Repliegues con diferentes aspectos.
- Requiere una examinación anual mínima

Signos Perceptuales Signos Fisiológicos

- Ronquera acompañada
de sensación
displacentera y
sequedad bucal.
- Disfonía
- Tono vocal grave
- Enrojecimiento de PV
- Vasos sanguíneos
dilatados
- Epitelio engrosado
- Asimetría y aperiocidad

2.7 Granuloma
Lesión benigna ubicada en el tercio posterior del PV, sobre el proceso vocal del
Aritenoides generalmente.

Pueden ser unilaterales o bilaterales

Etiología:

- Reflujo gastrofaríngeo

24
 - Intubación
- Trauma
- Abuso vocal

Síntomas:

- Disfonía
- Tos recurrente
- Carraspeo
- Sensación de cuerpo extraño
- Función esfinteriana alterada

Signos Perceptuales Signos Acústicos

- Voz soplada - Aumento de la
- Ronquera perturbación
- Estridor - Aumento de ruido
- Dificultad del control espectral
respiratorio - Disminución
señal/ruido
Tratamiento:

 Remover factores predisponentes:

- Terapia antirreflujo
- Terapia fonoaudiológica
 Medicamentos predisponentes
- Corticoide y toxina butulinica
 Cirugía

3. Alteraciones de la voz de carácter funcional:

3.1 Puberfonía

Definición: El cambio de voz es una modificación en la voz que aparece en el niño

durante la pubertad y que está relacionado con un rápido aumento del tamaño de la
laringe, crecimiento debido a las transformaciones endocrinas características de la edad.
El cambio de voz puede alterarse por motivos orgánicos (endocrinos) o funcionales
(fracaso en la adaptación del niño a las modificaciones orgánicas)

Cambios fisiológicos: La longitud y espesor de los pliegues vocales aumenta de 17 a 18

centímetros. Esto produce un cambio en la frecuencia fundamental bajando una octava.

Signos Perceptuales: Persiste el registro “glottal fry”, es uno de los registros de falsete
bajo, es el registro más bajo de la frecuencia fundamental y el menos flexible y la fase de
cierre llega a ocupar cerca del 90% del ciclo. Presenta bitonalidad, quiebres tonales,
ronquera, fatiga vocal

Signos Laringoscópicos: Laringe enrojecida, repliegues vocales largos, cierre

incompleto

25
3.2 Disfonía músculo tensional

Definición: La disfonía musculo tensional corresponde a un trastorno vocal provocado

por un uso muscular laríngeo inadecuado. Esta patología presenta un aumento de la
tensión muscular en la laringe y más específicamente una relajación insuficiente
del músculo cricoaritenoideo posterior (abductor de las cuerdas vocales) durante el
proceso de fonación. También existe un desbalance de fuerzas musculares sinérgicas y
antagónicas, cuya permanencia produce alteraciones orgánicas a nivel de la cuerda vocal
agravando el cuadro médico de la patología.

Características Generales:

Se presenta en pacientes con períodos de estrés emocional o sobrecarga de trabajo.

La mayoría de los pacientes afectados corresponden a profesionales de la voz como

profesores, cantantes, actores, locutores de radios, etc.

El cuerpo del paciente se encuentra tenso, con hipertonicidad que puede comprometer las
áreas más relacionadas con la comunicación oral o todo el cuerpo.

Se puede observar:
- Cabeza inclinada hacia adelante y muy rígida
- Traba mandibular
- Fatiga vocal.
- Venas visibles en el cuello.
- Elevación vertical y tensión muscular de la laringe.
- Expansión de la parte superior de la caja torácica.
- Gestos tensos y elevación de hombros.
- Ataque glótico duro.

Características Vocales:

- Voz hiperfuncional constante, ronca o áspera adoptando una sonoridad apretada

- No hay variación de la calidad vocal de acuerdo con los sonidos del habla.
- Ataques vocales bruscos

3.3 Clasificación de Morrison

 Tipo 1: Trastorno laríngeo isométrico

 Tipo 2: Contracción lateral
 Subtipo a: glótica
 Subtipo b: supraglótica
 Tipo 3: Contracción laríngea anteroposterior
 Tipo 4: Disfonía conversiva
 Tipo 5: Disfonía psicógena
 Tipo 6: Disfonía transicional del adolescente

26
Tipo 1: Trastorno laríngeo isométrico

Disfonía por tensión muscular, se observa un hiatus posterior secundario a una hipertonía.
Estado hiperfuncional de toda la laringe, la voz puede ser soplada o ronca, el TMF está
cortado, el ataque es brusco, la extensión vocal está reducida y hay fatiga vocal.

Es el patrón más frecuente en usuarios profesional de la voz

Usualmente se encuentra
 Técnica deficiente
 Uso excesivo
 Aspectos psicológicos

Característica es hipertonicidad laríngea y extralaríngea, con predominio de músculo

cricoaritenoídeo posterior

Tipo 2: Contracción lateral

 Subtipo a: glótica

 Hiperadducción de PV
 Habitualmente uso de mala técnica más factor psicológico asociado
 Genera fatiga vocal a lo largo del día y dolor
 Adicionalmente se observa descoordinación respiratoria

27
Tipo 2: Contracción lateral
 Subtipo b: supraglótica

 Predomina addución de pliegues ventriculares

 Puede existir incluso un hiato glótico
 Suele encontrarse en pacientes con problemas psicológicos no resueltos (de
predominio en psicógenas)

Tipo 3: Contracción laríngea anteroposterior

 Fonación cercana al extremo bajo del rango tonal (Síndrome Bogart-Bacall)

 Patrón de contracción que produce reducción del espacio entre aritenoides y
epiglotis.
 Fatiga vocal frecuente en rangos graves, no así en agudos.
 Exploración difícil

Tipo 4: Disfonía conversiva

 Afonía asociado a otros movimientos de los PV, presentes:

 Tos
 Risa
 Se produce normalmente la adducción, pero al iniciar la fonación bruscamente se
separan
 Ganancia es fácil de descubrir

28
Tipo 5: Disfonía psicógena

 Ganancia no evidenciable
 Fenómeno de abducción al fonar está acompañado de arqueamiento de PV
 Mismo patrón se ve en “ronquera por habituación”

Tipo 6: Disfonía transicional del adolescente

 Factores psicológicos pueden conducir a la inhibición del evento transicional y

establecer un registro falsetto permanente
 Laringoscopía revela glotis tensa e hiperadducida
 Laringe alta
 Dificultad en la transición de la voz cabeza a pecho

29
4. Alteraciones de la voz de carácter neurológico

4.1 Parálisis del pliegue vocal

Las parálisis recurrenciales son aquellas patologías provocadas por la disminución o
supresión de la acción motora de los músculos laríngeos como consecuencia de la
alteración a lo largo del trayecto del nervio vago que inerva dichos músculos.
Existen varios tipos de parálisis recurrenciales, que varían desde una simple parálisis
unilateral, hasta la afectación bilateral asociada a otras parálisis de otros nervios de
vecindad, lo que supone un amplio abanico en la repercusión clínica y por lo tanto gran
variabilidad en cuanto a la actuación terapéutica.
Por ello es necesario proceder a una clasificación para compartimentar los diferentes
cuadros clínicos que nos podemos encontrar en los déficits motores de la laringe.

Las parálisis laríngeas las podemos clasificar en:

1- Parálisis recurrencial unilateral. Si afecta a una cuerda vocal.
2- Parálisis recurrencial bilateral. Si afecta a ambas cuerdas vocales.

I.- PARALISIS RECURRENCIAL UNILATERAL

1.- Generalidades
El nervio laríngeo inferior o recurrente puede sufrir una alteración de su función a lo largo
del recorrido que varía según se trate del lado derecho o del izquierdo.
El nervio recurrente derecho es menos susceptible debido a su trayecto más corto. Este
nervio se desprende del nervio vago (X par) en la base del cuello y bordea la arteria
subclavia para ascender por el lado derecho entre la traquea y el esófago. En cambio el
recurrente izquierdo se desprende del nervio vago en el tórax, a la altura del cayado de la
aorta y asciende hasta la laringe por el lado izquierdo del ángulo traqueoesofágico.
Finalmente en ambos lados el último trayecto se realiza por la cara posteroinferior del
lóbulo tiroideo para introducirse en la laringe e inervar los músculos laríngeos. Esta zona
es especialmente susceptible a lesionarse en las intervenciones tiroideas si no se
identifica su trayecto.

El nervio lesionado genera parálisis de todos los músculos intrínsecos de la hemilaringe

excepto del músculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas (que es inervado por el nervio
laríngeo superior).

En la imagen laringoscópica se aprecia la posición de las cuerdas vocales paralizadas,

que puede ser lateral, media o paramediana.

30
a) media
b) paramedia
c) lateral

Todos los músculos intrínsecos de un lado dejan de actuar, menos el músculo

cricotiroideo (inervado por el laríngeo superior). La cuerda vocal se sitúa en posición
paramediana, aparece ligeramente acortada en su longitud, con cierto grado de
incurvación y el cartílago aritenoides se sitúa adelantado con respecto al opuesto y
volcado ligeramente hacia delante y hacia abajo, lo que sitúa a la cuerda vocal
ligeramente más baja que la sana. La respiración no se ve afectada, la cuerda sana
amplía, en su desplazamiento lateral, el área glótica en medida suficiente. La voz es de
poco volumen, el tiempo de fonación es breve, se acompaña de voz soplada y diplofonía
(las cuerdas vibran a distinta frecuencia).

Exploración clínica de la voz

Hemos de incluir en ella las características clínicas de la voz así como los parámetros
acustico-perceptuales, el comportamiento vocal, y la estroboscopia.
La intensidad mediante el registro con el sonómetro estará disminuida, asociado a un tono
fundamental descendido y agravado. El timbre es soplado y débil presentando incluso
desonorizaciones. Puede llegar a ser rasposo cuando intervienen las bandas
ventriculares.
El comportamiento vocal general es de gran esfuerzo ya que se intenta mejorar el cierre
glótico eliminando el diafragma y contrayendo la musculatura laríngea. Se producen
alteraciones en la frecuencia y ritmo de la respiración, con un tiempo de máxima fonación
acortado.
Por último la laringoestroboscopia nos va a aportar datos morfológicos importantes de
cara al pronóstico y tratamiento. Se valora la posición de la cuerda vocal inmóvil en
relación a la línea media que puede ser media, paramedia y lateral o abducción (esta
última muy rara).
La longitud de la cuerda vocal inmóvil parece más corta debido a la basculación del
aritenoides ocultando el 1/3 posterior de la cuerda. Cuando se trata de una parálisis

31
antigua o bien una lesión severa, la cuerda vocal aparece adelgazada y con el borde libre
arqueado. Otros aspectos que nos van a interesar son el nivel de aproximación de las
cuerdas vocales respecto al plano vertical, las características de la onda mucosa, donde
observamos la asimetría en amplitud y en fase, así como la aperiodicidad de la cuerda
vocal inmóvil, y por último la actividad supraglótica compensatoria en forma de hipertrofia
de bandas ventriculares o cierre del vestíbulo laríngeo en sentido antero-posterior.

Diagnóstico

Ante una parálisis recurrencial unilateral se debe realizar un diagnóstico etiológico basado
en una rigurosa anamnesis y antecedentes personales que incluyan hábitos tóxicos,
intervenciones tiroideas, intubaciones traqueales, accidentes y traumatismos, síntomas de
fatiga, disfagia y disfonía… Hemos de seguir con las pruebas complementarias acorde
con la historia clínica como pueden ser la Rx de tórax, esofagograma, gammagrafía
tiroidea, TAC cervical y torácico, RNM craneal y analíticas pertinentes.
Cuando se ha detectado el origen de la parálisis recurrencial unilateral, se procederá al
tratamiento de la causa si fuese factible, para posteriormente actuar sobre el trastorno de
la voz y la deglución responsables de los síntomas. Si estamos ante una parálisis
recurrencial idiopática, se realizará directamente el tratamiento y mantendremos un
control expectante ante cualquier factor causante.

II.-PARÁLISIS RECURRENCIAL BILATERAL

Manifestaciones clínicas

Depende de la posición que adopten las cuerdas vocales:

Parálisis bilateral en adducción: se caracteriza por la posición de las cuerdas vocales en

situación media y en algunos casos en posición paramedia.
El síntoma característico es la disnea con estridor.
La ondulación de la onda mucosa está preservada por lo que no se producen problemas
de voz ni tampoco de aspiración y deglución. Estos síntomas pueden ser leves cuando la
posición es paramedia y deja un pequeño hiato glótico.
En la exploración aparece el fenómeno paradójico en la que durante la inspiración se
aprecia disminución del área glótica debido a la presión negativa inspiratoria, y en la
espiración hay un aumento del área glótica por efecto del flujo aéreo que separa las
cuerdas.

Parálisis bilateral en abducción: cuando la parálisis se produce en posición lateral

(cadavérica), como es el caso de lesiones vagales altas, los síntomas vienen derivados de
la incompetencia glótica lo que genera síntomas deglutorios con aspiraciones bronquiales
y tos ineficaz, así como disfonía con voz soplada. La disnea no está presente en estos
casos y el tratamiento está destinado a realizar técnicas de medialización cordal.

32
Parálisis Unilateral del nervio Laríngeo Superior: es infrecuente, se paraliza el
cricotiroideo, quedando la cuerda laxa con un borde libre ondulado. En muchos casos, por
la escasa sintomatología, se ignora. Normalmente, se produce por la tiroidectomía.
La contracción del músculo cricotiroideo sano, desplaza la región anterior del cricoides
hacia el lado sano produciendo la desviación de la comisura posterior hacia el lado
paralizado, además se genera una simetría en la ondulación entre ambas cuerdas.
En la voz se observa acortamiento de la extensión vocal por perdida de agudos,
bitonalidad, fatiga vocal y monotonía.
Si solamente se afectan las ramas externas del laríngeo superior, se observa únicamente
la perdida de frecuencias agudas.
Si afecta al laríngeo superior por encima del origen de sus ramas, se genera la anestesia
del vestíbulo condicionando la presencia de aspiración al inicio que luego se compensa.

Parálisis Combinada Unilateral: se afecta el nervio recurrente y el laríngeo superior o

simplemente su rama externa.
En el primer caso se debe generalmente a lesiones altas del vago.
En el segundo caso, la lesión afecta al recurrente y a la rama externa del laríngeo
superior, se da normalmente durante la cirugía tiroidea. En estos tipos la cuerda vocal
paralizada queda en posición intermedia o lateral. El síntoma principal en el inicio de la
parálisis es la aspiración de líquidos, que disminuye con las sucesivas compensaciones.
La tos es ineficaz, la voz muy débil y hay importante componente aéreo.
Cuando la lesión se produce en el vago antes de la salida del laríngeo superior se genera
una importante alteración en la deglución, ya que se afecta la rama interna sensitiva,
aspiración significativa, con crisis de tos y procesos infecciosos traqueo bronquiales.

Parálisis Combinada Bilateral: es poco frecuente, la rama externa del laríngeo superior y
el recurrente son los que están afectados. Ambas cuerdas quedan en posición intermedia
generando una glotis muy amplia, entonces la respiración no se afecta y la voz se afecta
en manera extrema. También, presenta tos ineficaz y aspiración en grado severo.
Cuando la lesión afecta al nervio laríngeo superior completo y al recurrente, genera una
severa disfunción deglutoria.

33
 Signos perceptuales
Nivel de Lesión Signos fisiológicos
(Hipernasal)

Unilateral: Voz
Encima del Unilateral: Un
soplada
origen de los NF, PV fijado en
moderada, Fc e I
NLS e NLI abducción.
reducida

Bilateral: Ambos Bilateral: Voz

PV fijados en soplada m/s,
abducción. afonía

Signos perceptuales
Nivel de Lesión Signos fisiológicos
(Hipernasal)

Encima del origen Unilateral: Un PV Unilateral: Voz

NLS e NLI, + abajo fijado en soplada moderada,
del NF abducción. Fc e I reducida

Bilateral: Ambos Bilateral: Voz

PV fijados en soplada severa
abducción. hasta la afonía

Nivel de Lesión Signos fisiológicos Signos perceptuales

(Hipernasal)

U: 1 PV hábiles para aducir PV

afectado encortado.
Unilateral: Voz
NLS Puede haber imagen de glotis
oblicua con rotación de la soplada, ronca,
comisura anterior para el lado dificultad de afinación.
sano

Bilateral: Ausencia de inclinación Bilateral: Voz soplada,

en el cartílago tiroide y cricoide;
dificultad para visualizar el largo ronca, I y extensión
de los PV por la inclinación por la tonal reducida, Fc
epiglotis. muy grave.

34
 Signos perceptuales
Nivel de Lesión Signos fisiológicos
(Hipernasal)

Unilateral: Voz
U: Un PV fijado en soplada, ronca, I
NLI posición paramediana o reducida y
mediana. diplofonía en
algunos casos.

Bilateral: Voz
Bilateral: Ambos PV
soplada, ronca, I
fijados en posición
reducida, la Fc
paramediana o
tiende a los tonos
mediana.
agudos.

35
36
5.1 Evaluación vocal: ¿qué debe evaluar en cualquier paciente?
5.1 Objetiva: análisis acústico, EGG

Características
 Análisis objetivo
 Fácil de realizar
 Información sobre movimientos de pliegues vocales
 Signos acústico reflejan alteraciones fisiopatológicas

Requerimientos
 Software (análisis)
 Equipamiento mínimo
o Amplificador
Analizador de voz
o Filtro

Computador (filtro)
Micrófono (por amplificador)
 Responder a un rango de frecuencias
 Omnidireccionales
 Ruido inferior a 50 dB
 Distancia a micrófono (30 cm con regla)
 Cámara silente*
 Calibración con sonómetro

Características de evaluación

 Cambio niveles de tensión

 Carraspeo
 Cambios de postura
 Lenguaje claro y fluido (Ej: caaaaaasa/párrafo: bisílabos-monosílabos
balanceados)

Signos acústicos de problemas vocales

1) Frecuencia fundamental
 Promedio
 Rango fonatorio: rango de frecuencia que puede producir, capacidad
fisiológica de variar la frecuencia máxima y mínima (rango normal 2
a 3 octavas). Disminuye con la edad. Sonido de sirena.
 Variabilidad: cambios de frecuencia durante el habla. Personas
normales: 2-4 semitonos

37
 Perturbación: irregularidad en vibración (jitter). Se obtiene de un
fonema de la frase (representativo). “Aaaaaaa”.

38
 2) Amplitud
 Promedio: se registra en dB SPL (medidas física, nivel de presión
sonora)
 Variabilidad: no ciclo a ciclo
 Rango dinámico: fonetograma  rango fonatorio + rango dinámico.
Corresponde al rango que se usa la voz más cómoda. Se evalúa
contando o con sonido de sirena.
 Perturbación: se llama Shimmer

FONETOGRAMA

El fonetograma es un instrumento creado para el análisis y la rehabilitación de

la voz a nivel clínico que posibilita conocer gráficamente y evaluar
objetivamente el estado de los parámetros que conforman la gama vocal de
una persona.
El fonetograma es una prueba que valora el área vocal y mide los parámetros
de intensidad y frecuencia así como la interrelación entre éstos.
La extensión vocal en una voz sana será de dos octavas (Sulter, et.al., 1994).

39
Relación señal-ruido (calidad vocal)

Energía aperiódica (no repite en el tiempo).

-Al azar, no intencionalidad.
-Forma más habitual de medir.
-Relación “armónico-ruido”.
-Presente en rango de frecuencia o localizado.
-Voz normal < ruido.

Formas de medirlo:
- Espectrograma: analizan sonogramas.
- Análisis directo: comparación energías.

Espectrogramas:

 Distintos tipos.
 3 señales: dB, Hz y tiempo (sonograma).
 Graficos:
o Frecuencia v/s amplitud (espectrograma).
o Análisis frecuencia de frecuencias complementarias (armónicos).
o -Armónicos: múltiplos frecuencia fundamental.

40
  Formantes: armónicos con mayor energía.
 No todos los armónicos son formantes.
o Banda ancha: muestra mejor formantes.
o Banda estrecha: muestra mejor armónicos o sobretonos (ruido
también).
 Visualiza presencia o ausencia de ruido (puntitos).

Ejemplos de espectrograma:
Espectrograma vocal /a/ voz normal con filtro de banda ancha.

41
Espectrograma vocal /a/ voz normal con filtro de banda estrecha.

Espectrograma voz disfónica con escape de aire.

Pérdida de los armónicos de alta frecuencias y pérdida de energía en los
armónicos.

42
Espectrograma de un glisando (filtro banda estrecha). A medida que aumenta
la frecuencia fundamental en el glisando, la distancia interarmónica es mayor.

Espectrograma vocal /a/ cantada con vibrato. Se pueden ver las oscilaciones
del vibrato en cada armónico y además se observa claramente el “formante del
cantante” cercano a los 3000 Hz.

43
Más claro: energía.
Más oscuro: ausencia de energía.
Tridimensional/ frecuencia v/s tiempo.

- Tiempo ascenso o caída vocal

o Tiempo que tarda PV vibrar con amplitud deseada.
o Refleja control neurológico sistema.
- Temblor vocal
o Variaciones de frecuencia e intensidad.
o Involuntarios pero periódicos.
- Tiempo de fonación
o De pie, inspiración profunda.
o Se mide el más largo o promedio.
o Más barato método subjetivo.
- Detenciones vocales
o Distonía laríngea: contracción involuntaria.
o Tics
o Disfonía espasmódica.
- Quiebres de frecuencia: Salto brusco de la frecuencia fundamental.

ELECTROGLOTOGRAFÍA

La electroglotografía es un método no invasivo que permite obtener

información sobre los patrones vibratorios de los pliegues vocales.
Según Rothenberg (1988), el término electroglotografía hace referencia a un
dispositivo que permite visualizar los movimientos de los pliegues vocales
mediante una pequeña corriente eléctrica que pasa a través del cuello, a nivel
de la laringe, utilizando dos o más electrodos sobre la superficie del cuello.

44
Para realizar este estudio es necesario colocar un par de electrodos sobre la
superficie del cartílago tiroides, a la altura de los pliegues vocales. Un débil
voltaje de alta frecuencia es aplicado a un electrodo y el otro electrodo recoge
la corriente eléctrica que pasa a través de la laringe. La impedancia eléctrica
varía con la apertura y cierre de la glotis, lo que se traduce en una variación de
la corriente eléctrica en fase con la fase vibratoria de los pliegues vocales.

Descripción ondas EGG

45
46
47
48
49
50
51
52
53
5.2 Subjetiva: Evaluación clínica (postura, respiración, tonicidad,
parámetros vocales)

Evaluación de OFA (Aspecto, tonicidad, funcionalidad, praxias)

 Labios
 Lengua
 Mandíbula-ATM
 Dientes

54
  Velo del paladar
 Paladar duro
 Amígdalas

Postura

Dinámica
 Alineada
 Desalineada

Estática

55
Tonicidad

56
57
58
Respiración

59
Parámetros vocales

60
Tono

Frecuencia usual (voz) o tono medio:

-Voz hablada: altura tonal oscila en una fo media.

-Varía según sexo y edad (Si 2-Mi 3); (Sol2-Re3); (Sol1- Re2).
-Diferencias individuales (factores diversos).
-Fo diferente según tipos de actividad vocal.

Alteraciones del tono

 Monótono: Ausencia o incapacidad para realizar inflexiones de tono.

 Tono inapropiado: Voz excede rango apropiado para edad y género.
 Quiebres tonales: Cambios bruscos e inesperados.Frecuentes en periodo
de maduracion de la laringe.
 Rango tonal reducido: Reducida extension tonal.
 Diplofonia: Percepción de tonos distintos en forma simultanea. Cada PV:
tension y masa diferente (vibración distinta)

Intensidad

Variaciones de intensidad:
 Varía en proporciones considerables (murmullo-grito).
 Dependen de las circunstancias e intenciones locutor.

Alteraciones de intensidad

 Monointensidad: Incapacidad de variarla voluntariamente.

 Variaciones de intensidad: Variaciones inesperadas e impredecibles,
independiente de las intenciones.
 Rango de intensidad reducido
Timbre

Dependen de la calidad de adosamiento PV y acción de los resonadores sobre

Fo.

Alteraciones del timbre

 Ronquera:
o Carencia de claridad o aumento del ruido.
o Voz sucia.
 Voz soplada:

61
 o Percepción escape de aire.
o Inadecuado cierre glótico.
 Tensión:
o Se asocia a ataque glotico duro y tension muscular a nivel
cervical.
o Puede reflejar alteracion neuromuscular o compensacion.
 Temblor:
o Variaciones ritmicas regulares de tono e intensidad, sin control
voluntario.
o Refleja patologia neurologica o falla control fonatorio.
 Voz forzada o estrangulada:
o Dificultad para iniciar fonación o mantenerla.
o Detenciones bruscas, no controla la voz.
o Se asocia a disfunción neurológica.
 Interrupciones bruscas de la voz:
o Se asocia a aducciones bruscas PV.
 Estridor: respiración ruidosa por estrechez de la vía aérea
 Afonía

Escala GRABS.
Esta es la escala más utilizada como evaluación de la calidad vocal. Fué
propuesta por Hirano en 1989 y luego retomada por Dejonckere en 1996.
Tiene la ventaja de poder ser utilizada en la práctica clínica cotidiana, aun
teniendo en cuenta que puede dar lugar a errores derivados de la subjetividad
de la evaluación.
La escala GRABS abarca cinco parámetros y cuatro categorías. Los parámetros
se refieren a:
- G (grade): grado global de alteración vocal, o de disfonia.
- R (roughness): importancia de la ronquera y aspereza.
- A (asthenicity): grado de astenia o fatiga vocal.
- B (breathiness): sensación de voz aérea, reflejando su caracter soplado o
velado.
- S (strain): evalua el grado de tensión, constreñimiento o dureza.
Las categorías para cada parámetro van de 0 a 3, donde 0 representa la
normalidad y 3 representa la mayor alteración.
Esta escala no contempla determinadas características importantes como:
cambios en la altura tonal media, bitonalidad, espasmos, temblor vocal y
golpes vocales.

62
Parámetros de la emisión vocal
1. EMISIÓN
Normal: _____ Voz disfónica: _____ Voz afónica: _____
Voz diplofónica: _____ Voz soplada: _____ Voz forzada: _____ Voz
ronca: _____

2. TIMBRE
Escala GRABS
0 1 2 3
Disfonía
Ronquera
Fatiga Vocal
Voz Soplada
Voz
Estrangulada

3. EXTENSIÓN TONAL
Es capaz de imitar y realizar sonido de una sirena: si _____ no_____
Obs.:__________________________________________________________
____________
Es capaz de de realizar escala ascendente y descendente de tonos musicales:
Si _____ no _____
Obs._________________________________________________
Normalidad:
 Mujeres: 140-880 Hz (2 octavas y media).
 Hombres: 85-440 Hz (2 octavas y media).

4. TONO MEDIO HABLADO (tono usado durante la conversación diaria y por

tanto es deducible de la prosodia)
Alargar vocal inicial y final de:
Hola: Lo logra: ________ No lo logra________ Obs.
____________________________
Ida: Lo logra: ________ No lo logra:________
Obs.____________________________
5. TONO ÓPTIMO (Tono con que la voz se produce de manera más cómoda
y eficaz con la menor tensión laríngea)
Producción de frase: uh, uhu, uhm, hum
Lo logra: ________ No lo logra: ________ Obs.
_________________________________________
Realiza bostezo: Si ______ No ________
Obs.__________________________________________

63
Realiza Suspiros: Si______ No_________
Obs.__________________________________________

-Durante la fonación
Altura Laríngea
Normal: ___________ Alta:__________ Baja:____________
Musculatura
Normal: __________ Hipotónica:_________ Hipertónica:__________

6. ATAQUE VOCAL (forma de comenzar la fonación)

Duro Suave
Soplado (óptimo)

7. ALTURA TONAL (ubicación de la larínge durante la fonación habitual)

Durante la fonación:
Elevada Centrada
Descendida

8. Tiempo Máximo de Fonación

Emisión de /a/ Tiempo 1: _____ Tiempo
2:______ Tiempo 3:_______ Promedio T
Normalidad: Adultos hombres: 15 – 20 seg. Adultos mujeres: 14 – 15 seg.
Niños: 10 seg.
Obs.:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________________

Tiempo Máximo de Emisión

Emisión de /s/ Tiempo 1:_____ Tiempo
2:______ Tiempo 3:________ Promedio T
Normalidad: Adultos: 20 – 25 seg. Niños: 10
seg.
Tiempo deficiente indicaría:
 Hipotonía cordal
 Trastorno funcional
 Parálisis cordal
 Alteraciones de masa de PV

9. COEFICIENTE S/Z (compara el rendimiento entre un sonido sordo y uno

sonoro)
Tiempo /S/: __________ Tiempo /Z/: _______________
Promedio: ____________
Dificultades Normal Dificultades
Glóticas (<1) (entre 1 y (>1.5)

64
 1.5) Respiratorias

10. INTENSIDAD
Baja Normal Alta

11. VOLÚMEN INTENSO (si logra variar la intensidad)

Contar hasta 8 aumentando paulatinamente la intensidad
Esfuerzo fonatorio: ______ Aumenta el tono: _______
Engolado: _______

12. TEMBLOR DE VOZ (variaciones de la frecuencia e intensidad de la voz,

movimiento disarmónico de PV durante la fonación)
Emisión prolongada de vocal /a/
Normal: ______ Emisión temblorosa: ______
Obs.:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________

13. QUIEBRES TONALES

Imitar sonido de una sirena
Presentes: _______ Ausentes: _______
Obs.:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________

14. COLOCACIÓN
Emitir una /m/ con el fin de que vibre la cavidad oral
Vibración eficiente: ________ Vibración pobre: _________

15. RESONANCIA
Normal: ______ Hipernasal: ______
Hiponasal: ______

16. HABLA
Velocidad: Normal: ______
Bradilalia: ______
Taquilalia: ______
Prosodia: Adecuada: ______
Monótona: ______
Excesiva: ______
Ritmo: Adecuado: ______
Inadecuado: ______

65
Producción de sonidos reflejos
Espontáneas
Tos: ______ Risa: _______
Carraspeo: _______
Vocalizaciones: _______

Provocadas
Tos: ______ Risa: _______
Carraspeo: _______
Vocalizaciones: _______

Obs.:__________________________________________________________
_______________________________________________________________

6. INTERVENCIÓN HOLÍSTICA DE LA VOZ

6.1 Enfoques de la intervención

Objetivos:
- Proceso que envuelve variados procedimientos de diversa naturaleza para desarrollar
una mejor comunicación oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio, y adecuando al calidad
vocal a las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo.
- Terapia incluye esencialmente al fonoaudiólogo y ORL.

Terapia:
- Comienzo ideal post examen ORL y evaluación flga.
- Sin examen abordaje exploratorio: capacidad v/s incapacidad vocal, con preocupación
central de la respuesta al tto administrado.
- Importancia de Evaluación médica, antes o después.

ASHA: “Todos los pacientes/clientes con trastornos de la voz necesitan ser examinados
por un médico, preferentemente de la especialidad a la que consulta. EL examen puede
ser realizado antes o después de la evaluación fonoaudiológica”

ENFOQUE TERAPÉUTICO EN EL TRABAJO VOCAL

Stemple (1993), las organiza en cinco terapias vocales:
1.Sintomatología
2.Psicológica
3.Etiológica
4.Fisiológica
5.Ecléctica

66
Nota: Tales propuestas no son excluyentes. “Sólo el terapeuta limitado o inconsciente se
adhiere a una única orientación filosófica de la terapia de la voz”

Stemple (2000), las reorganiza en cinco terapias vocales:

1.Higiénica
2.Sintomatología
3.Psicológica
4.Fisiológica
5.Ecléctica

1. TERAPIA VOCAL SINTOMATOLÓGICA:

Foco: Modificación directa de los síntomas.
Principio: La mayor parte de las disfonías tienen como causa el abuso o mal uso funcional
de: FC, I, respiración, entre otros.
Ventajas: La modificación directa de los síntomas puede ofrecer resultados vocales
inmediatos. El paciente queda motivado por estar trabajando directamente con su voz,
comprobando rápidamente el efecto de la manipulación de los parámetros vocales.
Criticas:
- La causa puede continuar operante a la disfonía
- la modificación de los díntomas exige una gran participación del paciente.
- el rechazo de la dicotomía orgánico v/s funcional puede limitar la identificación del
disturbio vocal.
Indicaciónes: En casos de alteraciones aisladas de parámetros vocales: Fc muy aguda
(muda vocal incompleta)
I elevada (abuso vocal en profesionales de la voz)

2. TERAPIA VOCAL PSICOLÓGICA

Foco: Identificación y modificación de las alteraciones emocionales y psicosociales
asociadas al inicio o mantención del problema
Principio: Siempre hay causas emocionales subyacentes y por tanto necesidades de
determinar la dinámica emocional del problema
Ventajas:
•La terapia de la voz es también un proceso de autoconocimiento.
•La comprensión de la historia emocional de la disfonía puede provocar “insights” sobre el
comportamiento emocional del individuo.
Criticas:
- La comprensión de la dinámica emocional no asegura una nueva producción vocal.
- El paciente puede quedarse ansioso por la ausencia de medios concretos para
conseguir una mejor producción vocal
Indicaciones: Es un trabajo bastante efectivo en los casos en que la voz es usada como
medio de manifestación del contenido emocional del individuo o cuando la disfonía sirve a
propósitos secundarios, o sea, en las disfonías psicógenas.

67
 3. TERAPIA VOCAL ETIOLÓGICA

Foco: Eliminación de la cauda de la alteración.

Principio: Es esencial la identificación y la modificación o eliminación de las causas de la

disfonía o factores relacionados.

Ventajas:

- Elimina la causa de la disfonía, las opciones de reincidencia son prácticamente

inexistente.

- El paciente se siente confortable porque vivencia o su tto. Es basado en la eliminación

de la génesis de la alteración.

Criticas:

- No siempre se puede eliminar o hasta mismo identificar la cauda de una disfonía y

mismo así hay recursos para tratar al paciente.

- La relación causa efecto no es necesariamente directa y única.

- muchas disfonías presentan causas ya inoperantes, por eso la voz es continuamente

alterada por la fijación funcional de los ajustes motores adecuados.

Indicaciones: Cuando la causa puede ser controlada, RLF, cuadros de abuso vocal, que
puede o no estar acompañados de un diagnostico; nódulos, pólipos, edema de CCVV.

4. TERAPIA VOCAL FISIOLÓGICA:

Foco: Modificación de la actividad fisiológica inadecuada.

Principio: Las funciones fonatorias y laríngeas son esenciales para modificar las
relaciones musculares y respiratorias.
Ventajas:
- Los datos fonatorios y fisiológicos pueden contribuir rápidamente.
- El monitoreo visual de la dinámica laríngea o de la acústica vocal permite la
identificación de la contribución de la fuente y de los filtros en la producción vocal.
Críticas:
•La fisiopatología puede no ser modificable
•Las causas emocionales no son consideradas
•Puede estar hiperenfocado en la fisiología laríngea
•Solo puede ser realizada con instrumentos
Indicaciones:

•Inadaptación vocal, cuando es posible conseguir un equilibrio fisiológico mejor que el

presentado por el individuo

68
•Alteración estructural mínima y/o disfonías neurológicas

5. TERAPIA VOCAL ECLÉTICA:

Foco: Producción de una mejor voz y una comunicación más efectiva

Principio: Sistemas diversos ofrecen un tto más abarcador para el paciente
Ventajas: El terapeuta percibe que tiene mayor número de recursos de actuación, lo que
le da mayor seguridad. El mayor número de recursos disponibles se traduce en chance
mayor de rehabilitación completa del paciente. El efecto de aplicación de procedimientos
de diversas naturalezas auxilia en la mejor comprensión de la disfonía. El proceso de
selección de los abordajes a ser empelados es un excelente instrumento del ejercicio
profesional y del desarrollo de la mente científica.
Criticas: Exige conocimiento profundo de diversas áreas. Los terapeutas con poca
experiencia pueden sentirse perdidos o con poca condiciones de actuación satisfactoria.
El paciente se puede sentir bombardeado de procedimientos por los intentos de terapia en
las diversas facetas del problema. Situaciones peculiares en un caso pueden ser
colocadas en segundo plano.
Indicaciones: En casos complejos de disfonía, multifactorial.

69