Principios democráticos de igualdad y libertad

en las políticas de salud mental en Chile.

Este trabajo fue presentado el 27 de Julio del 2013 en el XXII Coloquio Seminario del Campo
Freudiano que llevo por título "Posición del analista y singularidad en la época del "para
todos"" organizado por la Asociación Lacaniana de Psicoanálisis de Chile (ALP-CH)

Mi intención en el presente trabajo es plantear y presentar un problema y sus posibles

consecuencias. Se trata de problemátizar ciertos aspectos de la implementación de políticas
públicas de salud en relación a sus consecuencias para la práctica clínica, por supuesto
desde la perspectiva psicoanalítica. Dicha problemátizacion la centrare en las tensiones que
surjan como consecuencia de la reforma a la salud y del GES en función de los principio
democráticos de la igualdad y la libertad.

En primer lugar es necesario obtener una visión general y organizadora del tema de la salud,
para luego centrarnos el punto específico que señalo.
En grandes líneas puede decirse que el tema de la salud mental en Chile se organiza desde
tres grandes líneas.

1- El plan nacional de salud mental y psiquiatría del año 2000.

2- Los procesos de psicopatologizacion como consecuencia de las políticas de protección
social.
3- La Reforma a la salud con la institución de las Garantías Explícitas en Salud del año 2005.

1- El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatria Ambulatoria.

Se trató de una iniciativa elaborada a finales de los años noventa cuyo objetivo principal era
instalar un trabajo en RED que articulara los distintos niveles del sistema de salud, la
atención primaria, los hospitales de atención secundaria y sus centros de especialidades, los
hospitales psiquiátricos y organizaciones sociales y no gubernamentales con el fin de
coordinar las atenciones en el ámbito de la salud mental. Posee un declarado espíritu
comunitario que se expresa en una confianza irrestricta en la posibilidad de des-
psiqiiatrizacion, de hecho el plan establece claramente que no se crearán más hospitales
psiquiátricos. Dicha confianza manifestada en el énfasis marcado en los trastornos
psiquiátricos severos, declara igualmente la existencia de otras áreas prioritarias como eran
la promoción en salud mental, la violencia y el maltrato, la depresión, las demencias, la
hiperactividad y el abuso y la dependencia de alcohol y drogas. Toda la lógica del plan recaía
en el denominado Equipó de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatoria perteneciente a la
atención secundaria y desde el cual se esperaría que se coordinasen técnicamente las
aciones vía actividades de consultoría en salud mental. Este plan se vio bruscamente
interferido con la aparición de la reforma a la salud y del GES. Dos deficiencias
fundamentales poseía el plan. En primer lugar el hecho de no poseer el carácter de ley
impedía que actuara de manera energíca sobre los equipos de salud, los que además debían
de alinearse con los planteamientos del mismo, lo que siempre quedo sometido a la "medida
de lo posible". En segundo lugar la ausencia de un financiamiento sistemático y planificado lo
que se tradujo prontamente en que la creación de dispositivos absolutamente necesarios
para su ejecución como hospitales de día, centros diurnos de rehabilitación, club social u
hogares protegidos, dependiese de la gestión de proyectos de organizaciónes e instituciones
no estatales como ONG o fundaciones.

2- Las políticas de protección social y la psicologízacion de la seguridad social.

La segunda observación es lo que denominaría la paulatina psicologízacion como

consecuencia de las políticas de protección social de los últimos veinte años. Dicho proceso
se ha manifestado de diversas formas como por ejemplo reformas legales, creación e
implementación de programas sociales, redefinición de prioridades en salud, nuevas
estrategias de seguridad social, etc.
Si bien la protección social, con la llegada de la democracia, se orienta a los grupos más
pobres del país paulatinamente se irá extendiendo desde el enfoque de los derechos
humanos a otros sectores de la población. Este proceso de extensión de la protección social,
desde el enfoque de derecho, se sostiene en el principio de equidad que persigue la igualdad
de derechos para todos los chilenos. Así es como un gran número de coberturas y
prestaciones se expanden a diversos sectores sociales con el fin de garantizar la equidad, es
decir superar las desigualdades injustas.
En este contexto es que podemos indicar iniciativas que incluyen la participación de
profesionales psicólogos como parte de sus coberturas y servicios. Podemos identificar la
reforma educacional y la ley de integración de niños con necesidades especiales que exige
por ley la participación de un psicólogo en el equipo. La creación de los tribunales de familia
que ha llevado a la célebre instancia de la "psicoterapia como condena" como resultado del
dictamen de un juez en casos de violencia intrafamiliar.
Las políticas de protección de la infancia que en sus numerosos dispositivos y programas
incluyen psicólogos ya sea como "reparadores" de daños, evaluadores de habilidades
partentales, evaluadores periciales de hechos delictuales, etc. Es decir que la protección de
la infancia se ha psicologizado profundamente transformándose más que en una
responsabilidad política del estado en un hecho técnico-profesional.
Continuamos con la Ley de responsabilidad juvenil que ha introducido en el contexto del
delito la noción de "rehabilitación" articulada a acciones de tipo psicosocial suspendiendo la
operación de la ley en nombre de la necesaria reparación de vulneraciones de derecho que
se transforman en atenuantes psicológicas del acto delictivo.
Sin duda que podríamos continuar designando ejemplos de este proceso social en el que la
psicologízacion y la psicopatologizacion reorganizan los lazos sociales en nombre de la
igualdad de derechos.
Este contexto no es menor a la hora de considerar el contexto de la salud mental en Chile ya
que se trata de un rol del profesional "psi" inspirado por el ideal de la igualdad de derecho.
Ello se traduce, en el ejercicio de una práctica, en una demanda explícita o implícita que
define las condiciones de posibilidad de los profesionales.
3- El GES, el derecho a la igualdad y sus restos.

Sin lugar a dudas las implementación de la reforma y el GES es una de las grandes
revoluciones de los últimos años en materia de salud pública y seguridad social en Chile. Ello
no resiste análisis por más críticos que podamos ser. Pese a los enormes beneficios que ha
traído, en materia de enfermedades médicas, no podemos dejar de instalar una discusión
necesaria en materia de patologías de salud mental. Se trata de una discusión necesaria
fundamentalmente porque es absolutamente discutible la supuesta equivalencia entre
enfermedades médicas y trastornos mentales, junto a ello es también cuestionable el
empeño en la estandarización y burocratizacion de los tratamientos que si bien es
absolutamente viable y necesario en medicina es poco probable su efectividad en ámbitos
como la depresión, la bipolaridad, la esquizofrenia y mucho menos en las adicciones. Esto
por el evidente componente no orgánico que las constituyen.
¿Qué es el GES? El GES significa Garantías Explícitas en Salud lo que equivale a asegurar
la atención y la cobertura financiera de un grupo de ochenta patologías definidas como
prioridades por el estado. Esta garantía se establece por decreto de ley garantizando el
acceso, la oportunidad, el financiamiento y la calidad de las prestaciones para el grupo de
patologías establecidas. Así cada patología cuenta con una "canasta" que incluye las
prestaciones que la ley garantiza. Por ejemplo (recordemos que las patologías de salud
mental incluidas esquizofrenia, depresión, bipolaridad y consumo de alcohol en menores de
15 años) la canasta de un episodio depresivo grave incluye un número de doce sesiones de
psicoterapia, la canasta del episodio depresivo moderado incluye 6, la canasta de trastorno
bipolar no incluye la cobertura de hospitalización ni para un episodio depresivo ni para uno
maniaco, en cambio si cubre de por vida los medicamentos ya que se considera un trastorno
crónico. Estas condiciones se traducen por ejemplo en que la persona que pose un
diagnóstico de depresión severa tendrá derecho sólo a doce atenciones de psicoterapia. Sin
duda esto es muchísimo mejor que nada.
Ahora bien el punto de interés es señalar como es que esta instalación de una garantía de
atención bajo el enfoque del derecho igualitario, es decir del "para todos", propio del espíritu
democrático, lleva en sí mismo una contradicción interna cuyas consecuencias están por
verse. La contradicción a la que aludo es la restricción de la libertad de elección de quien
ejerce su derecho. Ganar un derecho universal tiene el precio de la libertad individual.
Libertad e igualdad dejan de ser una pareja fraterna. En términos prácticos esto significa que
si una persona es diagnosticada con depresión y pertenece a seguro de salud estatal, es
decir FONSA, entonces tiene la atencion de su patología garantizada siempre y cuando se
atienda en el sistema público de salud. Igualmente una persona con el mismo diagnóstico
pero que pertenece al sistema privado debe atenderse con lo que se denomina el "prestador
institucional" con el que su ISAPRE tiene convenio. Es decir que en el contexto GES lo que
antiguamente se denominaba "libre elección" consistente en que una persona puede elegir
atenderse con quien quiera de los profesionales dispuestos a atender por el seguro en
cuestión, queda desechado. Más aún un clínico para poder atender una patología GES debe
estar asociado a alguna institución pública o privada ya que la ley establece que las
garantías solo operan con relación a instituciones. Asi se deja entrever una cierta
incompatibilidad entre la igualdad, entendida como derecho soberano "para todos" y la
libertad como derecho individual.
Esta cierta incompatibilidad entre el igualitarismo equitativo y el liberalismo fomenta la
convivencia institucional de dos lógicas, en ocasiones contradictorias, cuya coexistencia
condiciona la práctica clínica ya que establece plazos, regula ingresos a la atención,
sanciona altas administrativas, etc.
Un ejemplo concreto. Hace un par de semana una paciente se me acerca, en la institución
que trabajo, y me dice que no podrá seguir asistiendo ya que su Isapre no emitirá más bonos
de atención. La razón es que el 1 de Julio del 2013 entro en vigencia el nuevo decreto de ley
GES en el que se modificaron las canastas. La paciente posee el diagnóstico de depresión
severa en su segundo año y con este nuevo decreto la prestación "psicoterapia" ha sido
retirada de la "canasta", es decir que esos pacientes con un diagnósticos como ese ya no
tienen "derecho" a psicoterapia, en consecuencia hay que impulsar el alta. Así el "derecho" a
psicoterapia será reservado para las depresión en su primer año. Ciertamente este es un
proceso aún en curso y las cosas pueden cambiar, es decir que pueden flexibilizares en el
camino ya que estas circunstancias suelen calibrarse a medida que se van implementando.
Aclaro que no se trata de una medida de la institución, ni siquiera de la Isapre, sino más bien
es una circunstancia motivada por la ley que determina las condiciones del derecho a la
atención.
¿Cuál es nuestro interés como psicoanalistas tanto a nivel clínico como a nivel de las
consecuencias que esta tensión entre igualdad y libertad tienen en el lazo social?

4- Consecuencias .

Evidentemente un análisis crítico de esta situación excede las posibilidades de esta instancia,
pese a ello hay algunas ideas que quisiera mencionar.
En primer lugar mencionaría que todo "para todo" tiene su resto, su desecho. El "todismo"
igualitario no puede evitar generar sus propias condiciones de exclusión, de segregación y
marginación. El contraste entre la garantía de atención y el radical desamparo en el que
quedan quienes no cumplen con los requisitos para "tener derecho" reproduce la desigualdad
que se pretendía superar. Resulta a todas luces contradictorio por estructura, sin embargo es
un saldo inevitable ya que el anhelo de justicia social se ve profundamente resignificando
como injusticia a nivel de la singularidad de quien "sobra" por no cumplir con las condiciones
necesarias para tener derecho. Seguramente la frase "peor es nada" puede ser un consuelo
necesario, pero no suficiente. Será necesario atender a las consecuencias de la exclusión
cuyo destino es siempre retornar bajo diversas formas.
En segundo lugar quisiera referirme a la posición del analista en contextos clínico-
institucionales como el que he descrito. No considero que la posición analítica deba ser la de
la autoexclusion que afirma que bajo esas condiciones no hay lugar para el psicoanálisis. Por
el contrario pienso que en en contextos como este estamos incluso empujados a radicalizar
nuestra posición, no para "enfrentarnos al sistema", sino para señalar con nuestra
interpretación que más allá de todo igualitarismo garantista, de toda ilusión de libertad, de
toda guía clínica, hay el goce. Reprimido, retornado, enlazado, deslocalizado, síntomatizado,
etc. No hay política pública que incluya el problema del goce, no estoy seguro aún si es por
una incompatibilidad estructural de ambas, pero si que es precisamente dicha exclusión la
que condiciona el fracaso o el éxito parcial de las políticas públicas.
La posición analítica entonces supone que en el seno de una política pública, como sería
atender pacientes en el contexto del GES, se puede dar lugar al goce singular y a la
elaboración de saber que resulte de la interpretación. Se trata de restituir, en el acto analítico
mismo, la dimensión de la elección forzada que no tiene nada que ver con la "libre elección
del liberalismo". La elección forzada, en el contexto del derecho "para todos" permite
reinstituir la dimensión de la pérdida de goce, restituyendo así la dimensión singular del
sujeto. "La bolsa o la vida", como Lacan formulo la elección forzada, muestra que si se elige
no perder la bolsa el ladrón puede quitar la vida y la bolsa, pero si se elige entregar la bolsa
se puede conservar la vida. Así la elección forzada restituye la lógica del intercambio
articulando perdida y ganancia, sólo se gana si se pierde. Los analistas, en el contexto del
"derecho igualitario" podemos hacer valer la diferencia ofreciendo a los pacientes algunos
encuentros en los que perder un goce y ganar saber, un saber-hacer.
Para ello vale matizar el "para todos", de este igualitarismo garantista, con un "para todos, los
que quieran" de esta forma puede llegar a restituirse, en la clínica en contextos de salud
pública, la condición del sujeto que puede llegar a ser rechazada cuando los ideales de
igualdad se traducen en garantías, guías clínicas, protocolos y algoritmos reduciendo el
malestar clínico a una condición biomedica. La posición del analista reclama el
consentimiento y la responsabilidad en la elección de goce del sujeto que subyace a todo
"para todos".