FICHA DE RECEPCION

(Consultorio Psicológico)

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:…………………………………………………………..………….…
Edad:…… Sexo:… Fecha de Nac.: …/…../….. Lugar de Nac:….…..…….…
Lugar entre hermanos:……/…… Grado de instrucción:……………………………
Ocupación:……………………….… Estado Civil:…………… N° hijos:………………
Religión:…………….…Dirección:………………………….………….……………………
Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………
Lugar de evaluación:…………………………………………………………………………
Informante:……………………………………………………………..……………………..
Evaluador:……………………………………………………….……………………………
Derivado por:…………………………………………………………………..……………..

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL (relato):

IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

V. APRECIACION PSICOLOGICA:

VI. RECOMENDACIONES:

CONSULTORIO PSICOLOGICO
EQUIPO MULTIFUNCIONAL DEMUNA
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE NUEVO CHIMBOTE

*La ficha de recepción de caso no equivale a una evaluación psicológica. Su uso, es exclusivo para el registro
del usuario al servicio.