Infecciosas y Parasitarias

Johana Villamizar

Clase #9 5/7/2018

La epidemiologia de las neumonías las divide en adquirida en la comunidad o

dentro del hospital (nosocomiales).

Recordar que los agentes causales más importantes para los niños son los
virus y en los adultos bacterianos, aunque, muy probablemente sean virales
también, lo que pasa es que generalmente la expresión de la neumonía en su
máxima amplitud es bacteriana, y cuando el paciente llega, llega con una
neumonía bacteriana.

Si es en niños, la causa más común son los virus, entre ellos

 Sincitial Respiratorio
 Influenza, Parainfluenza, Rhinovirus
 Si es en adultos:
 H. Influenza es muy importante, S. Pneumoniae, Mycoplasma, Clamydia,
Legionella, Enterobacterias y microorganismos Anaeróbicos.

Todo eso dependerá del tipo de neumonía, si es por aspiración, micro aspiración
(más frecuente). La Bronco aspiración (macro), se presenta en pacientes con
algún defecto en el estado de conciencia, sobre todo alcohólicos.

Neumonías Típicas. Es aquella que se establece por el mecanismo de micro

aspiración. Afecta un segmento del pulmón. Son las famosas neumonías
Lobares (Lóbulo Pulmonar) OJO. Generalmente son producidas por el S.
Pneumoniae. Este último es causal de neumonías adquiridas en la comunidad, del
adulto, Atípica y Lobar.

Si aparece un paciente con neumonía típica, de 20 años de edad, se le hace un

RX y se observa un bloque neumónico lobar, muy probablemente sea por S.
Pneumoniae. Todo esto es útil para orientar el diagnostico etiológico.

Si en cambio se tiene un paciente que viene de la comunidad, con dificultad

respiratoria, tos, fiebre, con Epidemiologia y clínica de una neumonía, y al RX NO
se presenta un patrón Lobar (Localizado) si no difuso, muy probablemente se
trate de una neumonía Atípica. En ese momento se debe pensar en los agentes
causales de Neumonía Atípica.
Y de acuerdo a la evolución se puede tener que:

1. Si es de pocos días. Será viral

2. Si es más de 10 días, quizás no sea viral si no bacteriano.

No es crónica, sigue siendo aguda porque está dentro del rango de las 2-3
semanas. Y en ese momento se debe pensar en una neumonía Atípica que muy
probablemente se deba a Mycoplasma pneumoniae.

Neumonía típica. Clínica.

1. Fiebre
2. Tos productiva
3. Expectoración purulenta
4. Taquipnea
5. Dolor torácico. Casi siempre
cuando hay un bloque neumónico,
ese proceso inflamatorio toca la
pleural. Y es importante recordar
en general, que no hay cosa que
duela más que la inflamación del
tejido conectivo y de recubrimiento
de un órgano (pleuras, Capsula
Hepática, Capsula Articular,
Meninges). Todo esto tiene sentido evolutivo, ya que si hay un proceso
evolutivo que produzca la distención del tejido conectivo que lo recubra, se
generara inmediatamente una señal de alarma y dolor.
 Cuando hay un bloque neumónico que toca la pleura, se produce
mucho dolor. Y cuando tose duele también.

Si se realizan exámenes que acompañen al Diagnostico Clínico-Epidemiológico,

se encontrara típicamente una Leucocitosis con Neutrofilia (ya que es
producida por una bacteria), se pueden tener cuentas blancas de 18.000 blancos
con 80% de Neutrofilos (como si fuese una apendicitis). Si eso aparece, muy
probablemente sea por S Pneumoniae (o neumococo, es el mismo termino).

6. Signos de consolidación pulmonar que coinciden con el área de la

anormalidad. Es decir, se escuchara matidez, vibraciones vocales
aumentadas, será la ubicación del proceso neumónico. Seguramente
cuando se haga la RX de Tórax, coincidirán con la clínica.
Etiología. S. Pneumoniae, H. Influenza. Aerobios/Anaerobios Mixtos,
componentes de la flora (típico de Bronco aspiración).

Neumonía Atípica. Es todo lo contrario a

la anterior. No se establece en un tiempo
determinado, es de establecimiento
progresivo e insidioso. Los Síntomas no
son tan floridos. Puede haber fiebre pero
generalmente hay Febrícula, ya que es
típico de Mycoplasma o Clamydia, en
los que el proceso inflamatorio es
paulatino, no se produzca un proceso
neumónico localizado lobar que
condicione la aparición de síntomas
clínicos tan floridos.

1. Puede haber tos pero generalmente NO tiene expectoración, puede ser

húmeda o seca.
2. Predominios de síntomas extra pulmonares (Cefalea, coriza, congestión
nasal, mialgias, síntomas sistémicos). Como consecuencia de la secreción
de Citoquinas frente a un virus o agente intracelular.
3. NO necesariamente hay dolor torácico o pleurítico.
4. Puede que no haya leucocitosis/Neutrofilia. Al contrario, puede haber
Leucopenia pero con un recuento diferencial hacia los linfocitos, es decir
Leucopenia con Linfocitosis. Por ejemplo 4.000 blancos pero con 60% de
células mono nucleares (linfocitos o macrófagos).
5. En la RX de tórax NO hay un bloque o neumonía localizada, sino más
bien, un patrón generalizado dentro de uno u otro pulmón. Se denomina
Infiltrado Intersticial o Reticular, y a veces Retículo-Nodular (por la
presencia de los ganglios). Si hay consolidación aparece en forma de
parches, o infiltrados multifocales.

Etiología. Mycoplasma Pneumoniae, Legionella, Clamydia, Pneumocistis Carini. Y

dentro de los virus, los mismos que se han mencionado anteriormente.
  Recordar que en la neumonía Atípica, el faro es el pulmón, la atípica
también, pero en esta ultima hay muchas manifestaciones sistémicas que
enmascaran el cuadro.

(El profesor comenta que para nuestro año lo importante es el diagnostico,

ya que el tratamiento se verá en 5to y 6to año)

Caso Clínico 1.

1. Neumonía Atípica, Adquirida en la comunidad, posiblemente viral con un

poco de leucocitosis (10.000 es lo normal).
2. Agentes Etiológicos más probables: Mycoplasma Pneumoniae, Clamydia,
S. Pneumoniae

Caso Clínico 2.

1. Cuando se menciona el Soplo tubarico se debe pensar en Staphilococos o

TBC).
2. Broncograma Aéreo. En la RX de tórax, cuando se ve un bloque
neumónico, es algo Radiopaco (blanco). Allí hay inflamación, liquido, pero a
veces el bronquio NO está tomado y se dibuja dentro del bloque
 neumónico, entonces se ven formas como “culebras” que representan los
bronquios o bronquiolos dentro del bloque neumónico.
3. Neumonía Típica. Adquirida en la comunidad. En un paciente con EBOC.
Hay que pensar en S. Pneumoniae como siempre, pero sin descartar
Moraxella ni H. Influenza. Es decir, que los antibióticos deben ir a ese
espectro, por si no se busca alcanzar el diagnostico etiológico.
4. Este paciente de 67 años de edad, con Diabetes, FC, TA (hipotenso) y con
FR aumentada, debe ir directo a hospitalización. El anterior caso clínico
quizás se puede tratar en la casa.

Caso Clínico 3.

1. Neumonía Típica, diagnostico de alcoholismo, con antecedentes

importantes como perdida del estado de conciencia. Hay que pensar en
anaerobios: Peptococos, Peptostreptococus, Fusobacterium, Prebotella,
Bacterioides, Klepsiella Neumonie, S. Viridans (Flora de la Oro faringe). Es
una Neumonía por bronco aspiración.

Caso clínico 4

Es el mismo panorama que hemos visto anteriormente pero es una paciente

hospitalizada. Es una neumonía intrahospitalaria y si hay ventilación mecánica. El
primer agente causal en el cual hay que pensar sigue siendo el S. Pneumoniae.
Preguntas:

1. ¿Qué tipo de Neumonía es? Intrahospitalaria Típica

2. Factores Pre disponentes: Traumatismos, Estado de conciencia e
intubación
3. Posibles Agentes Etiológicos: S. Pneumoniae, y Bacilos Gram –
(Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter, Klepsiella y otras entero
bacterias).

Caso Clínico 5.

1. Es un paciente en estado SIDA. Se debe pensar en principio en

Neumocistis Jiroveci (Carini), luego en Tuberculosis (TBC), es muy
frecuente en pacientes con SIDA, e incluso infecciones micoticas como la
Cándida, porque los pacientes con Cándida casi siempre tienen lesiones a
nivel bucal y se deben hacer Fondo de Ojo y buscar lesiones en la Retina.

2da Parte del Tema de Neumonías:

Una vez que se ha realizado la Historia Clínica, se piensa que es una Neumonía.
En ese caso se debe hacer lo siguiente.

 Hematología (Hemograma) con

química sanguínea. Es muy
importante porque trastornos
hidroelectroliticos se acompañan de
las neumonías.
 Si la neumonía es típica bacteriana se
conseguirá Leucocitosis a expensas
de Neutrofilos.
 Si es una Neumonía Atípica Viral muy
probablemente se consiga
Leucopenia, y en el recuento
diferencial se encontrarán linfocitos
mayores al 50%.
  Pruebas de función Hepática y renal. La urea y la creatinina son
fundamentales (OJO) porque permite decidir si se hospitaliza o no
 Gases arteriales
 Detección de niveles séricos de Pro calcitonina (es muy importante) y
Proteína C reactiva
 Examen de Esputo. Al paciente se le debe indicar que tome la muestra en
la mañana, que se lave la boca bien, que movilice secreciones con masajes
percutorios (si es un niño especialmente), que estimule el reflejo de la tos.
Intentado que tenga menos de 10 células epiteliales y más de 25 neutrofilos
(Importante solo para especialistas), si tiene 15 a 20 células epiteliales no
se puede realizar el cultivo.

Gram. Es de entrada. Cuando el esputo

es bueno se ven los neutrofilos y las
bacterias. Si se ven Diplococos Gram +
se entiende que es el Neumococo. Si se
ven Coco Bacilos o Pleomorficos Gram –
son Haemophilus. Si se ven Bacilos +
largos puede ser Legionella. El Gram
orienta bastante.

Dentro de los inconvenientes se sabe que es difícil identificar a los atípicos porque
tiene se debe hacer Inmunofluorescencia. Aunque con el esputo se puede hacer
Ziehl Neelsen, para identificar Bacilos Acido Alcohol Resistentes

También se puede hacer KOH, o

metanamina de plata para ver el
Neumocistis.

Si el paciente tiene derrame se realiza

una toracosentesis, se estudia el
líquido del empiema y se estudia.

El esputo se puede cultivar o realizar

Inmunofluorescencia para Clamydia o
Pneumocistis, incluso estudios para
hongos como coaglutinacion o contrainmunofluoresis.
Con la muestra de sangre también se
puede hacer PCR y ELISA, además de la
detección de antígeno. Aunque como
existe una flora normal de S.
Pneumoniae, la serología para S.
Pneumoniae no dice nada, porque
evidentemente se tendrán Anticuerpos
anti S. Pneumoniae. Los estudios
serológicos no nos sirven para algunos
pero para otros si, como por ejemplo
Legionella es muy importante, e incluso
con muestra de orina se realiza ELISA o PCR y se detectar Legionella.

Hemocultivo. En pacientes hospitalizados

se deben realizar 2. Cultivo de esputo y
Hemocultivo. Este último es muy poco
sensible pero es muy específico. Si el
hemocultivo es positivo ESE es el
microorganismo. En pacientes
hospitalizados se debe realizar siempre
Hemocultivo así resulte negativo.

Otros líquidos que se pueden estudiar es el derrame pleural, articular o LCR ya

que existe una vía de contaminación Hematogena también.

Pruebas Serológicas.

Otras pruebas invasivas. Se llega directo al pulmón. No se realiza siempre. Se

debe sedar al paciente, se debe realizar en neumonías a repetición o cuando no
se tenga claro que el diagnostico es Neumonía o Neumonitis por Cáncer, hay
pacientes con TBC en los que no se sabe si realmente es TBC o cáncer.
Estudios de imagen. El más importante es el RX de tórax. Se puede hacer
ultrasonido, aunque hay que tener mucha experiencia. La TAC también orienta.
Aunque el RX orienta a si es Típica o Atípica o complicada.

 Neumonía Complicada. Se presenta en un paciente en el que además de

neumonía, tiene un absceso pulmonar o Derrame pleural. (OJO). Eso lo
revela la RX.

Cuando hay consolidaciones loburales, cavitaciones o derrames,

generalmente es Bacteriana.

2. La mayoría de las neumonías Lobulares son por S. Pneumoniae.

3. Cuando hay compromiso Difuso Bilateral: Legionella, Virus y Pneumocistis
Jiroveci,
4. Infiltrados Nodulares Múltiples con cavitaciones y aguda. S Aureus.
 5. Si aparecen Infiltrados Nodulares Múltiples con cavitaciones crónicas.
Se debe pensar en TBC u Hongos.
6. Neumatoceles, (cavernas muy grandes). S. Aureus, Klepsiella y de ultimo
los típicos.
7. Los Hongos siempre producen cavernas porque crecen y se comen los
pulmones

Neumonías típicas por S. Pneumoniae.

NO hay un bloque y es bilateral. Es una neumonía que está en el límite entre la

Típica y Atípica porque hay compromiso de otros sectores. Es una neumonía por
Staphilococos
Cavernas de una neumonía Staphilococica, Lobar, difusa derecha, neumonía con
múltiples cavernas staphilococicas

Neumonía Retículo nodular difusa bilateral de paciente con influenza

Complicaciones
Criterios de Hospitalización. Son los generales, porque existe una escala CURB
65.

 C. Confusión
 U. Urea mayor o igual a 20
mg/dL
 R. Frecuencia Respiratoria
 V. Presión Sanguínea
 65. Edad Paciente.

Si en esta escala tiene 2 o más ítems, el paciente debe ser hospitalizado

El Índice de severidad de la neumonía es usado en UCI con otros parámetros

más avanzados. (No es necesario por ahora)

En la escala CURB no salen aspectos sociales pero si son importantes para

países como Venezuela. SI el paciente es muy pobre y vive lejos, por la valoración
socioeconómica se debe hospitalizar.

Tratamiento. La neumonía se trata con Betalactamicos. Si el manejos es en el

hogar, se usa Amoxicilina con Acido Clavulanico. La Amoxicilina sola ataca al S.
Pneumoniae, este por los momentos no tiene resistencia, incluso en pacientes
hospitalizados hasta hace poco se usaba penicilina cristalina. En Venezuela el
Doctor Antonio Guzmán, detecto que hay muchas sepas de S. Pneumoniae se
han hecho resistentes a Betalactamicos.

 Si no están los Betalactamicos se pueden usar Macrolidos y Azalidos

(Azitromicina y Claritromicina).
 Y también las Quinolonas Fluoradas (respiratorias): como Ciprofloxacina,
Levofloxacina y Moxifloxacina.
Cuando un paciente menor de 65 años SIN comorbilidad, se puede tratar en
la casa pero se debe hacer un seguimiento diario. Y se puede tratar con un
solo antibiótico monotemático. Pero si el paciente es mayor de 65 años con
comorbilidades y se decide tratar ambulatoriamente, se deben usar 2 o 3
antibióticos, igualmente si está hospitalizado. La combinación es un
Betalactamico con Eritromicina que a pesar que tienen un mismo espectro, se
usan es por la farmacocinética y farmacodinamica.

 El Betalactamico se usa para la Fase Exponencial de crecimiento

bacteriano, cuando esta está generando pared bacteriana. Y cuando
entra en fase estacionaria, se usa el macrolido.
  Siempre se usan Betalactamicos con Quinolonas, sea Moxifloxacina o
Levofloxacina.

Esquema de Diagnostico de Neumonía Adquirida en la Comunidad:

Tiene Fiebre, tos o taquicardia o taquipnea o signos torácicos. Tiene todos los
elementos para decir que es una neumonía.

En este caso la decisión que se va a tomar es si se debe Hospitalizar o no

OJO. No el tratamiento, porque es una neumonía ya.

Exámenes Mínimos que

siempre deben hacerse en
un paciente hospitalizado
con una neumonía.
 Pobre evolución clínica o
evolución Torpea

Altas dosis de Amoxicilina: 1

gr/8h. A los 5 días esa persona
debería estar bien, se le puede
hacer un RX de control pero la
clínica lo dirá

Cefalosporinas de 2da
generación: Cefadroxil o Cefalotina
(Cada 6 hr). El Cefadroxil se puede
usar 2 veces al día (cada 12 hr/1 gr)

Existen Vacunas pero estas están diseñadas sobre todo para las personas
mayores. Cualquiera de las 2 es buena. Sin embargo, hay que revisar las
recomendaciones ACIP (El profesor no se las sabe), aunque hay muchas y son
para cada vacuna. ACIP: Comité de Recomendaciones para las Inmunizaciones
(Perteneciente a la OMS).

Esas vacunas incluyen varias cepas de Neumococo, NO todas, así que no

garantiza una prevención contra neumococo completa. Estas vacunas se aplican,
con refuerzo a los 5 y luego a los 8 años. No deben ser todos los años.

Se tiene que incluir además, la Inmunización contra el virus de la Influenza

OJO, que debe ser todos los años. Esta vacuna de Influenza si se debe aplicar
todos los años, en la época de Septiembre-Diciembre. Porque la formulación
nueva llega en Junio-Julio.

Las personas jóvenes NO necesitan la vacuna anti neumococo ni anti influenza, se

supone que el sistema inmunológico permite luchar contra esos gérmenes. Pero a
partir de los 60 años, si se debe aplicar la vacuna todos los años. O en casos de
Fibrosis quística, Amiloidosis, o alguna enfermedad que condicione susceptibilidad
a infecciones por Neumococo o Influenza.