VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS

ESTENOSIS MITRAL

Consiste en el estrechamiento del orificio valvular mitral, debido al aumento del espesor y
fibrosis de la cúspide valvular con la función de las comisuras, en la mayoría de los casos la
estenosis mitral va progresando con la edad, una de las características de este proceso es
que es lenta, que transcurre aproximadamente 10 años después de la agresión por fiebre
reumática. El área normal de esta válvula es de 4 a 6 cm2, en una estenosis puede llegar de
1 a 1.5.
ETIOLOGÍA:
Las causas se pueden clasificar:
o La causa más común es la valvulitis por fiebre reumática que ocurre con mayor
frecuencia en el sexo femenino.
o Las causas menos comunes son la endocarditis infecciosa, formación de
vegetaciones bacteriana.
o Calcificación del anillo mitral, en personas mayores.
o Tumor intrauricular: Mixoma (tumor benigno)
o Estenosis mitral congénito (muy raro).
o Síndrome carcinoide.
o Artritis reumatoide
o LES
FISIOPATOLOGIA:
La estenosis mitral se caracteriza por un reemplazo de tejido valvular por fibrosis, además
hay rigidez y fusión del aparato valvular, es decir al no pasar la sangre por la estenosis va a
dar lugar a 2 trastornos hemodinámicos:
1. Repercusión anterógrada: hay menor llenado de sangre hacia el ventrículo izquierdo
y esto va a llevar a una disminución del débito cardiaco que no logra satisfacer la
demanda para cubrir los requerimientos variables de oxígeno a nivel tisular o una
inadecuada perfusión a nivel de la musculatura esquelética causando alteraciones
metabólicas e histológicas del sistema muscular estriado. Uno de los síntomas es
FATIGA y ASTENIA.
2. Repercusión retrograda: consiste en la dilatación de la aurícula izquierda y aumento
de presión en forma progresiva, esta elevación de la presión puede alcanzar valores
de 25 a 30mmHg, lo normal es 10mmHg, y luego se transmite la sangre en forma
retrograda a la circulación pulmonar, pero en las fases más avanzadas aumentara la
presión hidrostática y los capilares pulmonares, estos van a ser responsables de:
  La sintomatología de congestión pulmonar, edema intersticial y transmisión
de líquido a los alveolos pulmonares ocasionando como síntoma principal:
DISNEA A GRANDES ESFUERZOS.
 Puede llegar a ortopnea

ANATOMIA PATOLÓGICA:
Normalmente la válvula mitral mide 4 a 6 cm2, pero en casos de estenosis existe en el
borde de la válvula mitral un grado de fusión y espesamiento de la comisura y depósito de
calcio que afecta la válvula mitral.
Estas alteraciones que disminuyen el orificio mitral y por lo tanto de la estructura
subvalvular que esta estenosis mitral puede progresar a repetidos accesos de fiebre
reumática, pero los síntomas surgen cuando la estenosis mitral llega a 2 cm2 o reducirse
hasta 1 cm2, aquí recién surge la sintomatología.
FISIOPATOLOGÍA:
 Normalmente la sangre debe llegar de la AI hacia el VI pero en caso de que exista
estenosis dificulta el pasaje al VI, por lo que existe dilatación y aumento de presión
de la AI, y por lo tanto se transmite la sangre a las venas y capilares pulmonares
donde producen congestión venocapilar pulmonar por detrás; por delante existe
disminución del debito cardíaco en casos graves, en casos leves puede ser
asintomático, en reposo existe síntomas pero con el ejercicio físico puede presentar
síntomas.
 Durante la realización de ejercicios físicos existe aumento de la presión en el VI,
luego se agrava la congestión venocapilar pulmonar formando edema intersticial y
edema intraalveolar, el cual llevara a una disminución de la hematosis produciendo
como primer síntoma: Disnea.
 Existe también inadecuada perfusión en la musculatura esquelética causando
alteraciones importantes y estructurales de la musculatura estriada presentando
fatiga y también astenia por disminución del débito cardíaco, e incluso hipotensión
arterial.
 Los niveles de presión en casos de estenosis mitral leve o moderada la presión de la
arteria pulmonar puede estar normal entre 15 –30 mmHg (presión sistólica) y 7 – 12
mmHg (presión diastólica), pero cuando la presión aumenta a 60/30 mmHg en casos
de estenosis mitral severa existe hiperresistencia arterial pulmonar, donde la
presión puede estar aumentada incluso en reposo, llegando a sobre pasar la presión
arterial sistólica.
Esta hipotensión de la arteria pulmonar es el factor más importante, existe 3 mecanismos:
1º Transmisión pasiva de la presión de la AI que va a la circulación pulmonar.
 2º Existe una vasoconstricción de la arteria pulmonar, inicialmente
desencadenando aumento de la presión transmitida a partir de la AI a la
circulación pulmonar.
3º Existe alteraciones proliferativas en el lecho vascular pulmonar que lleva
a hiperresistencia de la arteria pulmonar fija.
En fase más tardía de la estenosis grave puede haber hipertensión arterial moderada o
hasta severa donde habrá repercusión al VD que van a causar falla o sobrecarga sobre el
VD, donde el sistema venoso sistémico esta aumentado, y luego surge dilatación de la
válvula tricuspidea tipo funcional paradojal, hasta esta complicación puede aliviar los
síntomas de congestión venocapilar pulmonar o hipertensión venocapilar pulmonar, luego
llevar a insuficiencia cardiaca derecha, donde surge injurgitación yugular, hepatomegalia,
edema periférico y reflujo hepatoyugular.

Fiebre Reumática

Estenosis mitral – Valvulitis

Sobrecarga de la AI

Congestión venocapilar pulmonar; Vasoconstricción, esclerosis severa alveolocapilar
severa

Hipertensión arterial pulmonar

Repercusión en VD

Hipertrofia del VD.

Afecta más frecuentemente a niños entre los 5 a 15 años, pero el compromiso mayor es
a los 25 a 30 años, donde aparece la disnea.

CUADRO CLINICO:
Los signos y síntomas mas frecuentes son:
1). Disnea.- Es un síntoma que esta relacionado con la hipertensión venocapilar pulmonar y
compromiso pulmonar que lleva a una disminución de la hematosis que lleva a disnea a
grandes esfuerzos, que va progresando a disnea a pequeños esfuerzos con episodios de
disnea paroxística nocturna.
 El edema agudo de pulmón es como consecuencia de la instalación de fibrilación
auricular con respuesta ventricular alta.
2). Tos.- Es debido a la congestión pulmonar con expectoración mucoide, puede servir como
caldo de cultivo para gérmenes, complicándose con neumonía y bronconeumonía en
donde se producen expectoraciones mucopurulentas. Si existe edema agudo de
pulmón, la congestión produce la expectoración espumosa y sanguinolenta.
3). Cansancio.- Debido a la existencia de hipertensión de la arteria pulmonar y resistencia
vascular fija.
4). Disfagia.- Debido a la compresión del esófago por dilatación de la AI:
5). Palpitaciones.- Por fibrilación auricular, por dilatación de la AI.
6). Ronquidos.- Por la compresión del nervio recurrente y dilatación de las arteria pulmonar
sobre la aorta.
7). Hemoptisis.- Es debido a la ruptura de las varices o venas bronquiales por hipertensión
vascular pulmonar, que está en forma de varices que pueden romperse.
8). Dolor torácico.- Debido a la hipertensión pulmonar y por engrosamiento de la membrana
alveolocapilar con alteraciones de la hematosis.
10). Embolia pulmonar.- Como una complicación que puede producir la estenosis mitral;
produce ACV en cerebro, en el mesenterio infarto mesentérico, infarto miocárdico
agudo y también obstruye las arterias coronarias dando infarto agudo.
2 a 3% de las estenosis mitral originan émbolos, si existe fibrilación, estos aumentan a 4
a 5% a embolias pulmonares como también sistémicas.
Pacientes graves con hipertensión pulmonar que evolucionan a insuficiencia cardiaca
derecha donde habra ingurgitación yugular, hepatomegalia, dolor abdominal en cuadrante
superior derecho, edema periférico,, ascitis (raro). En la hepatomegalia existe congestión
pasiva del hígado que puede llevar a ictericia, que puede confundirse con cirrosis hepática
o hepatitis séptica.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
A. Fascies mitral: Aparece con cianosis leve en pómulos y labios y da característica
típica de función mitral.
B. A nivel precordial, en la inspección, el choque de punta esta en su lugar, pero a la
palpación el choque de punta es poco expresivo. El primer ruido del foco mitral, el
segundo ruido pulmonar eventualmente puede hacer diagnóstico de estenosis
mitral por palpación, además encontramos el frémito diastólico.
C. En la auscultación en decúbito dorsal y decúbito lateral izquierdo, pues estas dos
posiciones para auscultar más nítidamente los signos provenientes de la válvula
mitral.
 D. El primer ruido es hiperfonético, si existe hipertensión de arteria pulmonar, se
acentúa y cierra fuertemente el componente pulmonar, es decir el segundo ruido.
Escuchamos en el soplo, soplo diastólico que tiene las características de “Ruplar”
(onomatopeya de aleteo de ave iniciando vuelo).
E. En pulmones, en bases, estertores crepitantes por congestión venocapilar
pulmonar, si se complica con edema pulmonar dará estertores desde la base hasta
los ápices pulmonares.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1.- Electrocardiograma (ECG): Encontramos:
a) Índice de crecimiento de AI: en derivación DII hallamos onda P con “M mitral” > de
12”. En derivación V1 se halla onda P bifásica >1.
b) Crecimiento biauricular, porque en la hipertensión pulmonar se hipertrofia el VD.
c) Fibrilación auricular.
2.- Radiografía de tórax: Normalmente:
o Borde derecho: 2 arcos:
a) Arco superior: En los niños se evidencia vena cava superior y es algo rectilíneo. En
adultos jóvenes en la parte alta es la vena cava superior y la parte baja la aorta
ascendente.
b) Arco inferior: Aurícula derecha.
o Borde izquierdo:
a) Arco superior: Cayado de la aorta, debajo de la articulación esternoclavicular. En
niños no se observa frecuentemente.
b) Arco medio: Parte alta se observa el tronco arterial pulmonar; en la parte baja se
evidencia la orejuela de la AI (línea algo rectilínea).
c) Arco inferior: Se evidencia el VI.
En caso de estenosis mitral, cuando la AI se abomba aparece el 4to arco (por aumento
de la parte baja del borde izquierdo en el arco medio).
La AI crece hacia atrás y ala derecha por lo que puede observarse en el borde inferior un
doble contorno.
El tronco de la arteria pulmonar también se observa en la hipertensión pulmonar (se
abomba el 2do arco) dando crecimiento de la AD:
Pulmon: Se evidencia congestión pulmonar, con alteración de campos pulmonares que
estan representados por edema intersticial o edema alveolar, donde aparece lineas V de
Kerling, en “alas de mariposa o de murcielago”.
Insuficiencia cardiaca derecha o hipertrofia VD: Derrame plerural fácilmente reconocible
en la radiografía.
3.- Ecocardiografía.- Se comprueba más fácilmente la insuficiencia mitral, se observan
cúspides fusionadas.
4.- Estudios hemodinámicos por catéter.- Para la evaluación de lesiones valvulares
concomitantes y reconocimiento de enfermedades coronarias asociadas.

TRATAMIENTO:
1). Tratamiento clínico: Hacemos terapéutica de estenosis mitral, eliminar los síntomas y
prevenir complicaciones.
o Profilaxis de Fiebre reumática, para evitar repetición y complicaciones con endocarditis
bacteriana, entonces se indica Penicilina benzatinica.
o Realizar acompañamiento clínico del paciente cada 6 ó 12 meses, realizar
ecocardiografía, evitar esfuerzos fiscos, etc.
o Uso de digitalicos, solo tiene indicación cuando se instala una insuficiencia cardiaca
derecha o fibrilación auricular crónica.
o Diuréticos: Para disminuir la congestión pulmonar o cuando hay edema periférico.
o Anticoagulantes orales: En caso de fibrilación auricular con antecedente de embolia
pulmonar, dar Warfarina.
o Drogas antiarrítmicas: Quinidina, Verapamilo, Amiodarona, para mantener el ritmo
sinusal.
o Para las tromboembolias, entonces dar anticoagulatesorales: Cumarínicos y
antiplaquetarios como AAS.
2). Tratamiento quirúrgico: Sus indicaciones son:
o Para el alivio de síntomas congestivos pulmonares.
o Arritmias auriculares refractarias.
o Siempre se indicará cuando el área valvular es menor de 1 cm2.
Tipos:
a.- Valvuloplastia mitral, comisurotomia: En estenosis limpiar y dilatar.
b.- Prótesis valvulares.