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FACULTAD DE PSICOLOGÍA
ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres: ____________________________________________
Ap. Paterno: ____________________________________________
Ap. Materno: ____________________________________________
Edad: _______________ Sexo: ___________________
Lugar de nacimiento:
Distrito: _________________ Prov._____________ Dpto.__________ País:
_____________
Fecha de nacimiento: Mes: ___ Día: ___ Año: ______
Grado de instrucción: ________________________Ocupación:_______________________
Estado Civil: ______________________ Religión: _________________________________
Lugar entre hermanos:________________________________________________________
Lugar de residencia: _________________________ Tiempo de residencia: ______________
Centro de estudios y/o trabajo: __________________________ Grado: ______Ciclo:______
Teléfono: _____________________ Celular: ____________________________
Email:
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Informante: ________________________________________________________________
GRUPO FAMILIAR:
1. Motivo de consulta :
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3. Historia del problema :
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(Tiempo del problema, qué sucedió el día de la crisis, cuántos episodios previos había
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tenido, cuánto duraban, qué consecuencias trajo, qué medidas se tomaba para
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estabilizarlo, se pidió ayuda, a quién, cuántas veces, etc.)
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FAMILIA
PAREJA
AMISTADES
ESCUELA
TRABAJO
SALUD
FISICA
6. Antecedentes familiares:
FECHA
PARENTESCO TRATAMIENTO MOTIVO INICIO/FECHA
FIN
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2. PARTO:
3. POST-NATALIDAD:
4. INFANCIA:
Edad del destete: _________________________
Dificultades alimentarias en general:________________________________________
¿Fue considerado un niño delicado o débil? ¿por qué?___________________________
Actitudes de los padres hacia su salud y enfermedades en general:________________
Relación madre – hijo en la infancia: _______________________________________
Presencia y cuidado de parte de la madre, especialmente durante los 3 primeros años
(Describir si hubo largos periodos de ausencia de la madre, cuidado a cargo de figuras
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o Conocidos:
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o Extraños de la misma edad o diferente (especificar edades):
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o Grado de integración a ellos: ___________________________________________
o Aislamiento: Explique: _______________________________________________
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ESCOLARIDAD:
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6. PUBERTAD /ADOLESCENCIA:
Actitud frente a cambios físicos:
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Menarquia: Edad: ___________ Actitud frente a la menstruación: _________________
Sueños húmedos: Edad: ___________ Actitud: ________________________________
Masturbación: SI ( ) NO ( ) Actitud: ______________________________________
Problemas afectivos o de conducta durante la adolescencia:
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7. JUVENTUD/ ADULTEZ:
TRABAJO:
Profesión u oficio: _______________________________________________________
Clase de empleos obtenidos: _______________________________________________
Tiempo en cada uno de ellos: ______________________________________________
Éxito o fracaso en los empleos obtenidos: ____________________________________
Razones para dejarlos: ____________________________________________________
Periodos de desempleo o dependencia económica ( actitud y reacción al respecto):
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Trabaja mejor solo o con otros: ____________________________________________
Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado):
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Ambiente social del trabajo (actual y anteriores): Actitud hacia sus compañeros de
trabajo: pleitista, distante, susceptible, etc.):
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Actitud frente a su trabajo u ocupación actual:
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HÁBITOS E INTERESES:
Organización y empleo del tiempo libre. Actividades de grupo: participación en clubes
(deportivos; sociales, culturales de provincianos, etc.).
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Asiste de manera formal e informal con los compañeros de trabajo a reuniones o
eventos sociales:
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Tiene una actitud activa o pasiva hacia ellos (qué esfuerzos hace para alcanzarlos):
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8. CONDUCTA SEXUAL:
Infancia. Sintió curiosidad por sus genitales en la infancia. Cómo manejaron el tema los
papás:
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Niñez. ¿Se le trató alguna vez como si fuera del sexo opuesto?
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Niñez. Jugó a tener enamorada (o) con un amigo (a) de su edad. En qué consistió la
experiencia:
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Relación con las personas del mismo sexo:
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Relación con las personas del sexo opuesto:
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Elección de la pareja (factores, dificultad, experiencia).
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Infidelidad (Especificar experiencia):
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Experiencia de impotencia o frigidez, u otras problemas durante el acto sexual:
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Parejas (número y duración):
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Matrimonio o convivencia (edad del paciente y la pareja/ ¿primer
matrimonio/convivencia?):
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¿Qué opina del matrimonio/ convivencia?:
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