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OBJETIVOS
Identificar y evaluar los principales signos y síntomas, elaborar el diagnóstico, definir y aplicar el plan
de intervención terapéutica en el adulto, según su competencia profesional, de los trastornos de
salud mental priorizados.
COMPETENCIAS
1. Realiza la primera atención al usuario con sospecha de un problema o trastorno de salud
mental
La depresión, es una alteración patológica del estado de ánimo, con predominio de sentimientos de tristeza,
irritabilidad, baja energía, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias cotidianas, es
decir presencia de síntomas a nivel somático, cognitivo y volitivo con particular predominio del área afectiva,
que según su persistencia clínica, ocasiona en mayor o menor grado un deterioro funcional y social en la
persona.
Es uno de los trastornos que causa la mayor carga de enfermedad en el mundo. Se estima que la
prevalencia anual en promedio es del 7% en la comunidad, llegando a una prevalencia de vida del 17%. Por
ende es especialmente común entre las personas que acuden a los centros de salud del nivel primario de
salud.
La depresión también puede afectar a la enfermedad física y se ha demostrado que esto predispone a
infartos del miocardio, reduce la adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas como VIH y
Tuberculosis.
LA DEPRESIÓN POST-PARTO
La depresión materna se relaciona con una amplia gama de resultados en los niños, y sus efectos continúan
desde el nacimiento hasta la adultez.
Tienen de dos o tres veces más probabilidades de desarrollar trastornos del estado de ánimo.
Disrupciones en los procesos familiares: problemas parentales y conflictos entre los padres, han sido
documentados como vías mediante las cuales la depresión materna afecta el desarrollo infantil.
En nuestro medio la depresión posparto no es nada deleznable, ya que según las investigaciones
epidemiológicas, en establecimientos del primer nivel de atención en Lima Metropolitana tiene una tasa de
prevalencia del 24%.
Hablamos de Depresión leve cuando los síntomas depresivos no están teniendo un impacto
significativo en el funcionamiento diario de la persona; es decir, sigue laborando o estudiando, realiza
sus labores domésticas sin alteraciones, mantiene sus redes sociales saludables, etc. El tratamiento
es más sencillo, no requiere medicación y puede revertir espontáneamente una vez resuelta la
situación conflictiva que lo generó.
Tema 2:
En la Unidad 1 vimos los procesos de identificación de los casos sospechosos de trastornos de salud mental
a través del instrumento de tamizaje SRQ. Una vez identificado el caso como posible depresión, debemos
examinar las áreas del examen mental que están afectadas por este trastorno.
Hay cinco grandes áreas en las que se manifiestan los síntomas depresivos: afectividad, pensamiento-
cognición, conducta, ritmos biológicos y síntomas somáticos, sin que todos los síntomas tengan el mismo
peso en el diagnóstico.
Es importante tener en cuenta que no todas las personas que sufren depresión presentarán todos los
síntomas. Algunos se sienten tristes o melancólicos y no pueden disfrutar las actividades normales.
Una manera fácil de indagar en el método de tamizaje al que llamamos SICECAPS: Sueño, Interés,
Culpa, Energía, Concentración, Apetito, Psicomotricidad y Suicidio, ya que ellos son de importancia
crucial.
Estas siglas “SICECAPS”, ayudan a detectar los signos y síntomas depresivos y suicidas
El hallazgo de 4 ó más alteraciones en las áreas, debe hacer pensar en la presencia de un episodio
depresivo.
EXAMEN MENTAL
Postura encorvada
Movimientos restringidos
Retraimiento
1. Lenguaje
1. Afectividad
Sentimientos ensombrecidos
Está decaída, con ánimo triste, irritable, desesperanzada, desanimada, cansada, aburrida y
completamente desmotivada
1. Pensamiento
Pensamiento enlentecido
Preocupaciones hipocondríacas
Ideación suicida
1. Funciones cognoscitivas
Atención disminuida
Concentración disminuida
Memoria disminuida
1. Voluntad
Hipobuliao abulia
Hipoergia
1. Otras alteraciones
Apetito disminuido
En los episodios depresivos típicos de cada una de las tres formas: Leve. F32.0, Moderado F32.1 y Grave
F32.2 y F32.3; el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de
interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de subvitalidad que lleva a una reducción de su nivel de
actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo.
Este trastorno se caracteriza por la aparición de episodios repetidos de depresión, que pueden presentar los
rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado F32.1) o grave (F32.2) y (F32.3), pero sin
antecedentes de episodios aislados de exaltación del estado de ánimo o aumento de la vitalidad suficientes
para satisfacer las pauta de manía F30.1 y F30.2.
No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevación ligera del estado de ánimo o
hiperactividad (que satisface las pautas de hipomanía F30.0) inmediatamente después de un episodio
depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo.
F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos.
F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos.
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión.
F33.8 Otro trastorno depresivo recurrente.
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación.
Criterios de gravedad de un episodio depresivo según cie-10
Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio
leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades.
Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio
C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas.
La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades
ordinarias.
Episodio depresivo grave: Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un
mínimo de 8 síntomas.
Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la
pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y
se presentan síntomas somáticos importantes.
Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delusiones, retardo psicomotor o estupor
grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas sicóticos. Los fenómenos
psicóticos como las alucinaciones o la delusión pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de
ánimo.
El criterio diagnóstico es clínico, aunque es deseable utilizar la escala de valoración de Hamilton de 17 ítems.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es esencial realizar un correcto diagnóstico diferencial entre la depresión y otros cuadros que cursan también
con trastorno del estado de ánimo, fundamentalmente otras enfermedades psiquiátricas, enfermedades
médicas y consumo de fármacos y otras sustancias.
1. 1. Enfermedades psiquiátricas
Trastorno bipolar: se reconoce por su curso clínico en el que aparecen episodios maníacos, hipomaníacos
o mixtos.
Distimia: se suelen asociar factores psicosociales y rasgos de personalidad alterada. Los síntomas son de
menor intensidad pero duran más de dos años.
Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido: Casi siempre se puede identificar un
desencadenante. Suele producir menor número de síntomas pero si cumpliese los criterios el diagnóstico
sería de depresión mayor. Cabe señalar que tras la muerte de un ser querido los síntomas depresivos deben
atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor.
Ciertos trastornos sicóticos pueden cursar con síntomas depresivos como la esquizofrenia en su fase
residual y también en los trastornos delirantes de forma reactiva o los trastornos esquizoafectivos.
Este diagnóstico debe establecerse cuando la alteración de estado de ánimo se considera un efecto
fisiológico directo de una enfermedad médica específica.
Esto se determina mediante la historia clínica, las pruebas de laboratorio o la exploración física. En
ocasiones resulta difícil diferenciar si los síntomas son atribuibles a una reacción depresiva ante la
enfermedad o son una consecuencia fisiológica directa de la misma. En las enfermedades crónicas sobre
todo en las de mal pronóstico la concomitancia de trastornos afectivos es muy elevada.
La diferenciación entre depresión y demencia resulta difícil por ser la sintomatología una manifestación más
del estado demencial. Por otra parte, la depresión en el anciano en muchas ocasiones adopta la forma de
una demencia (seudo demencia depresiva).
Se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (droga, medicamento o tóxico)
se considera etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo.
Una vez culminada su evaluación comparta su evaluación explicando la situación con una actitud realista y
positiva. Explique y discuta todas las opciones de tratamiento, brinde apoyo psicosocial, explique los detalles
de los medicamentos (por ejemplo, el inicio de acción, efectos secundarios) y asegúrese de que la persona
(y, cuando sea pertinente, el cuidador), entiende y acepta el plan de tratamiento.
Apoyo Psicosocial
El apoyo psicosocial son intervenciones sencillas que pueden ser desarrolladas por todos los miembros del
equipo de salud. Entre las intervenciones más importantes se encuentran:
La Psico-educación
o Ser genuino
1. Psicoeducación
Consiste en un proceso a través del cual el individuo, la familia y la comunidad se informan, se fortalecen y
educan acerca de un problema de salud mental, convirtiéndose en protagonistas del proceso.
sí mismo
Busca hacer partícipe al usuario sobre su problema y para aplicarlo a la mejora de su vida, de su desarrollo
personal y la de su núcleo familiar.
Tenga en cuenta que a menos que la persona se sienta segura no revelará información importante o íntima.
Considere que puede estar siendo víctima de violencia o trata de personas, por lo que estos temas deberá
conversarlos a solas. Es importante preguntar sobre el sistema de apoyo psicosocial de la persona
(familiares, amigos, iglesia, entre otros).
Este proceso puede iniciarse durante la entrevista inicial al tomar una historia familiar y social. Esto se puede
hacer a través de preguntas tales como: ¿Con quién se siente los suficientemente cómodo como para
compartir sus preocupaciones? Cuando no se siente bien, ¿a quién recurre para contarle sus problemas?
Los profesionales de salud deben familiarizarse con los recursos de la comunidad y los recursos sociales
disponibles en la zona.
Esta sencilla técnica permite identificar cuáles son los problemas reales de la persona, enumerando uno a
uno los que nos presenta, para luego cuantificar el nivel de conflicto o daño que están provocando a través
de la asignación de prioridad.
Una vez priorizados, se selecciona el problema que se va a abordar y se desglosan todas las posibles
soluciones. Para finalizar, junto al paciente, se selecciona la solución más apropiada y se desarrollan las
estrategias para su implementación.
Para reactivar las redes sociales del usuario primero se deben identificar las actividades sociales que prestan
apoyo psicosocial, como por ejemplo: reuniones familiars, salidas con los amigos, visitar a los vecinos, los
deportes o las actividades comunitarias. Luego, se motivará a la persona y a la familia a realizar estas
actividades ya que pueden ser eficaces para ayudar a la persona a superar la depresión.
A pesar que la técnica para ser tan simple, para la persona que sufre de depresión a menudo significa un
gran esfuerzo volver a establecer relaciones sociales saludables y que lo hacen sentir bien.
El alejarse de su red social puede empeorar la depresión y las actividades que solían ser divertidas y
provocar placer pueden mejorar el cuadro.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Para el primer nivel de atención están aprobados y se encuentran disponibles dos de ellos:
No prescribir un antidepresivo si la depresión es leve, se debe recordar que una persona puede
tener síntomas depresivos pero si mantiene un funcionamiento cotidiano normal entonces su
gravedad es leve.
No prescribir un antidepresivo si existe una historia reciente de duelo o pérdida importante. En este
caso se explicará a la persona que el duelo tiene varias etapas y el periodo de resolución es de 3
meses. Si en cambio, los síntomas depresivos se vuelven severos y afectan el funcionamiento de la
persona por más de dos semanas o hay conducta suicida, se debe catalogar como una depresión
moderada-severa y empezar tratamiento farmacológico.
Una vez iniciada la terapia farmacológica se deberá citar al paciente durante la primera semana para
evidenciar y corregir los efectos adversos. Esperamos entre 4 y 6 semanas la mejoría de síntomas, si el
paciente no mejora, se aumenta la dosis progresivamente. La terapia para que sea efectiva debe mantenerse
por 9 a 12 meses en el primer episodio; pero, si estamos ante una depresión recurrente, se mantendrá por
24 meses.
Se espera que las personas tengan una respuesta positiva, pero hay algunos resultados que requerirán
tomar acción:
Síntomas de manía
Respuesta inadecuada
No hay respuesta
– Apatía
Otras características
– La persona pierde el control de su vida (por ejemplo, gasta demasiado dinero, promiscuidad, etc.).
– Grave deterioro del funcionamiento diario – la persona a menudo termina en un hospital o en la cárcel.
Ante esta situación se deberá suspender de inmediato el medicamento y referir a un centro de mayor nivel de
complejidad con especialista.
¿Qué hacer cuando los síntomas empeoran o no mejoran después de 4 - 6 semanas (respuesta
inadecuada)?
Si la persona no mejora después de 4 a 6 semanas recibiendo la dosis máxima, consulte con un especialista.
¿Cuándo y cómo suspender un antidepresivo?
Muchas de las personas con depresión pueden tener como un estresor psicosocial a la
pobreza, enfermedades, juicios pendientes,
violencia, pérdida de empleo y dificultades para seguir en la escuela. Es por esto que el
personal de salud debe conocer los servicios
o recursos sociales que están disponibles en su comunidad para brindar apoyo a una persona
con depresión.
Las personas pueden encontrar el apoyo social en: maestros, líderes comunitarios, grupos
comunitarios o asociaciones de mujeres.
Se recomienda tener en el consultorio un listado de recursos o servicios sociales de soporte a
las personas y sus teléfonos, como son: Centro de Emergencia Mujer, DEMUNA, Asociación
Manuela Ramos, etc.
Seguimiento y Prevención de Recaídas
Dentro del seguimiento en la consulta es imprescindible la exploración de las señales de alerta. Todos
realizamos, con destreza razonable en la consulta, la exploración del contenido somático (cefalea,
hipertensión arterial, dolor abdominal, etc.); pero la exploración del contenido psíquico en los usuarios nos
resulta más difícil, a menudo ni nos lo planteamos (falta de formación, inexperiencia, etc.) y otras veces las
realizamos, pero sin reconocerlas como tales. El paso de la exploración del contenido somático a lo
psicológico es imprescindible para abordar con ciertas garantías la enfermedad depresiva. En este sentido
examen mental requiere:
Preguntar por problemas de naturaleza social o familiar para facilitar la evaluación integral,
respetando la intimidad del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
2. Lara MC, Medina-Mora ME, Borges G, Zambrano J. Social cost of mental disorders: disability and
work days lost. Results from the Mexican survey of Psychiatric Epidemiology. Salud Mental. 2007, 30
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10. Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre
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11. NICE. Depression: management of depression in primary and secondary care: National Clinical
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12. Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 Suppl:28-34.
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15. Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica en Depresión y Conducta Suicida. 2008.
UNIDAD 3: ATENCIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Tema 1:
La Psicosis es un síndrome en el cual existe una grave alteración de los pensamientos, la respuesta afectiva
y la capacidad para relacionarse con los demás. Interfiere notablemente con la adecuada evaluación de la
realidad. Implica que la persona presente alucinaciones (escuchar voces o ver cosas que no existen),
delusiones o ideas delirantes (creencias fijas, falsas e idiosincrásicas), desorganización del lenguaje y
desorganización de la conducta, agitación excitación e inactividad excesiva.
También puede asociarse a alteraciones de las emociones, tales como apatía pronunciada o incoherencia
entre la emoción expresada y el afecto observado (por ejemplo, entre los gestos y expresiones faciales y lo
expresado verbalmente).
La psicosis, al ser un síndrome está asociado a varios diagnósticos, como son los derivados a enfermedades
somáticas (tumores cerebrales o demencias), a los inducidos por sustancias (marihuana o alcohol) o a los de
origen multicausal como la esquizofrenia.
El objetivo de esta unidad es que el profesional de salud identifique la causa de la psicosis y adquiera las
competencias suficientes para manejar los síntomas hasta poder derivar al paciente al especialista.
Es necesario que los profesionales de la salud cuenten con medios y competencias para la detección
temprana de estos trastornos, ya que cuanto más temprano instalemos el tratamiento adecuado, mejor
pronóstico y menor deterioro del paciente. Aunado a esto, las personas con psicosis tienen un alto riesgo de
exposición a violaciones de los derechos humanos.
Es muy importante que el personal de salud promueva la vida autónoma e independiente en la comunidad y
evite la institucionalización de los pacientes en hospitales o “casas de reposo”. Los servicios deben respetar
la dignidad de la persona, ser culturalmente sensibles y apropiados y libres de discriminación.
Evite el estigma, la marginalización y la discriminación y promueva la inclusión social de las personas con
psicosis, fomentando vínculos sólidos con los sectores de empleo, educación, sector social (incluido
vivienda) y otros relevantes.
EPIDEMIOLOGÍA
Según los estudios epidemiológicos, realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental, la prevalencia de
psicosis es muy baja, oscilando entre el 0.5 al 1% de la población, sin embargo generan una gran disfunción
en la persona, conlleva un sufrimiento para su familia y genera pérdidas económicas cuantiosas.
La psicosis se puede manejar de forma ambulatoria, como en los centros de atención primaria.
En la figura a continuación observamos las prevalencias de psicosis a nivel nacional por regiones.
PREVALENCIA ANUAL DEL SÍNDROME PSICÓTICO EN EL PERÚ
Fisiopatología
En cuanto a la fisiopatología se puede señalar que el mecanismo íntimo es desconocido, aunque una de las
hipótesis más aceptadas en la actualidad sugiere un exceso de la actividad dopaminérgica a nivel
subcortical.
El estado hiperdopaminérgico predispone al individuo a una mayor exposición a los estímulos. En el caso
concreto de la esquizofrenia hay evidencias de que a nivel cortical más bien hay una concentración
disminuida de dopamina al unísono con la hiperfunción subcortical.
En ciertas formas de psicosis las disfunciones alcanzan a comprometer los sistemas serotoninérgicos y
glutamatérgico de manera concomitante pero de una manera aún no bien esclarecida.
Para mantener una adecuada comunicación con una persona agudamente enferma, debemos tener en
cuenta lo siguiente:
Ver, escuchar, sentir o de alguna manera percibir cosas que de momento no existen
(alucinaciones).
Ansiedad marcada.
Conductas extrañas (mutismo, reírse solo sin motivo, hablar solo, coleccionar cosas inservibles,
maquillaje exagerado e incongruente para la ocasión, vestimenta inadecuada fuera del contexto, etc).
Rostro inexpresivo.
Aislamiento.
Pérdida de interés, sin causa aparente, en las actividades que cotidianamente realizaba.
Deambulaciones.
1. Tiempo de enfermedad:
1. Psicosis Aguda: síntomas tienen menos de 3 meses. Debe preguntarse si no se deben a una
intoxicación o por abstinencia por alcohol o drogas, a una enfermedad médica aguda
(infecciones sistémicas/sepsis, lesiones en la cabeza, delirio).
1. Confusión (la persona aparece confusa, lucha por entender los alrededores).
4. Las personas con psicosis tienen un mayor riesgo de suicidio y/o auto-lesión.
F20 Esquizofrenia
Reducir el tiempo de presentación de los síntomas psicóticos evita consecuencias sociales negativas y
posibilita la relación de ayuda a diferencia del trastorno ya instalado.
La intervención temprana implica la detección precoz y la derivación oportuna en función a las posibilidades
del establecimiento. Identificado el síndrome, conviene evaluar los riesgos asociados. Chequear si hay
además sintomatología depresiva, riesgo suicida y abuso de sustancias.
Terapéutica:
o Siempre que sea posible hay que intentar involucrar en el plan de tratamiento al paciente y a
la familia en una colaboración activa, mediante un planteamiento integrado de las
intervenciones farmacológicas y de las intervenciones básicas o psicosociales apropiadas.
Terapia Farmacológica
Efectos secundarios
Efectos secundarios
comunes
o Efectos secundarios
extra-piramidales
(EPS)
Tics
Temblores
Rigidez muscular
Distonía aguda
Sedación
Retención urinaria
Los EPS son los efectos secundarios más característicos de los antipsicóticos. Son movimientos anormales,
involuntarios, repetitivos, vagos. Pueden crear contracciones, posiciones contorsionadas y dolor.
Si la reducción de dosis es inefectiva, considere los anticolinérgicos para contrarrestar los efectos
secundarios.
Los anticolinérgicos son para uso de períodos cortos, si los efectos secundarios son agudos, severos
o discapacitantes y solamente cuando la reducción de la dosis no ha logrado reducir el EPS.
Tenemos:
Biperideno:
o Trihexyphenidyl (Artane)
Apoyo Psicosial
Aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos, problemas y tensiones interpersonales o
biográficas.
Estas intervenciones pueden incidir en áreas como la prevención de recaídas, la adquisición de habilidades
sociales, y el funcionamiento social y laboral.
1. Psicoeducación
v A la persona con psicosis:
Para la psicosis aguda, continúe el tratamiento antipsicótico por 12 meses hasta la total remisión.
Al inicio el seguimiento se hará cada 3 días, luego será semanal y el mantenimiento será mensual o
trimestral.
En cada visita evalúe los síntomas, los estresores psicosociales, el funcionamiento laboral o productivo y la
adherencia al tratamiento.
Evalúe y trate las enfermedades concomitantes, ya que son frecuentes el tabaquismo, el sedentarismo y la
ingesta calórica excesiva.
Para las personas con psicosis crónica, considere descontinuar el tratamiento si la persona ha estado
estable por varios años sopesando el riesgo creciente de una recaída después de la descontinuación contra
los posibles efectos secundarios de medicamentos mientras se toma en cuenta las preferencias del paciente
en consulta con la familia.
Coordine las intervenciones con el personal de salud y con los colegas que trabajan en los
servicios sociales, incluyendo las organizaciones de servicios a discapacitados.
Facilite el enlace con los recursos sanitarios y sociales disponibles para satisfacer las
necesidades físicas, sociales y de salud mental de la familia.
Motive activamente a la persona a reiniciar actividades sociales, educativas y ocupacionales,
según corresponda, e informe a los familiares sobre ello.
Las personas con psicosis son con frecuencia discriminadas, de modo que es importante superar
los prejuicios internos y externos y esforzarse por lograr la mejor calidad de vida posible.
Trabaje con las instituciones locales para explorar las oportunidades de empleo o educativas,
sobre la base de las necesidades y el nivel de habilidad de la persona.
Sistema de Información sobre discapacidad (INFODIS) Fono: 251-0202 Instituciones que brindan
servicios a PCD
Consejo Nacional para la integración de la Persona con Discapacidad (CONADIS) Av. Arequipa 375
Sta. Beatriz Lima. Fono: 6305170
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
3. L. Lalucat i Joa, M. Teixidó Casasb e I. Guillamón Chaléc Guía de práctica clínica para la atención al
paciente con esquizofrenia. Versión para la aplicación en atención primaria de salud. FMC
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5. Ministerio de Salud Chile. Guía Clínica Primer Episodio Esquizofrenia. 1st Ed. Santiago: MINSAL,
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health settings mhGAP. © World Health Organization, 2010.