670

parTe ii
ConsideraCiones espeCífiCas

A B
Figura 19-42. Principios de reconstrucción después de la resección de un tumor de la pared torácica (sarcoma osteógeno). A. Debe realizarse
resección en bloque de la pared torácica afectada, lo que incluye costillas sanas por arriba y por debajo del tumor, así como parénquima pulmonar.
Se muestra el espécimen de resección. B. Se ha colocado una prótesis en el sitio quirúrgico. En el tercio inferior de la prótesis se observa la línea
de reinserción del diafragma. Se cierra el defecto cutáneo con un colgajo miocutáneo basado en el músculo recto ipsolateral.

resección debe incluir al menos una costilla normal adyacente por
arriba y por abajo del tumor con los músculos intercostales y pleura
interpuestos. Además, a menudo es necesaria la resección en blo-
que de la musculatura suprayacente de la pared torácica, como del
músculo pectoral mayor o menor, serrato anterior o dorsal ancho.
Cuando se afecta la periferia de los pulmones con la neoplasia, es
apropiado extirpar una parte adyacente del lóbulo pulmonar en
continuidad (fig. 19-42). La afección del esternón con un tumor
maligno requiere resección total del esternón con los cartílagos
adyacentes. Las técnicas para apoyo respiratorio posoperatorio
son lo suficientemente buenas de forma que la resección no debe
comprometerse por cualquier preocupación sobre la capacidad del
paciente para recibir ventilación adecuada en el periodo posopera-
torio temprano.
La extensión de la resección depende de la ubicación del
tumor y de cualquier involucramiento de estructuras contiguas.
Las lesiones ubicadas en la región lateral a menudo requieren
ablación simple amplia con resección de cualquier estructura con-
tigua afectada incluyendo pulmón, pleura, músculo y piel. Las
lesiones ubicadas en la porción anterior contiguas con el esternón
requieren resección parcial del esternón. Los tumores malignos
primarios del esternón pueden requerir esternotomía completa.
De acuerdo con la extensión de la afección costal, las lesiones
posteriores que afectan las cabezas costales sobre sus articulacio-
nes con los grupos vertebrales pueden requerir resección parcial
de la vértebra en bloque.
El tratamiento óptimo de los tumores más grandes incluye
una planificación preoperatoria cuidadosa y la ejecución de la
cirugía por un cirujano de tórax y un cirujano plástico con expe-
riencia, a fin de asegurar resultados fisiológicos y estéticos ópti-
mos. Con esto, puede llevarse a cabo la resección en la misma
operación.156 La reconstrucción de un defecto grande en la pared
torácica requiere el uso de algún tipo de material para evitar la
lesión pulmonar y para proporcionar estabilidad a la pared torá-
cica (fig. 19-42). A menudo se toleran grados leves de movi-
miento paradójico si el área de inestabilidad es relativamente
pequeña. Se han utilizado diversos materiales para restablecer
la estabilidad de la pared torácica, lo que incluye autoinjertos
costales, puntales metálicos, placas de acrílico y diversas mallas
sintéticas. La preferencia actual es utilizar parches de politetra-
fluoroetileno o una doble capa de malla de polipropileno que
rodea a una capa de metilmetacrilato. Existen varias propiedades
que hacen del politetrafluoroetileno un excelente material para su
uso en la reconstrucción de la pared torácica: a) es impermeable
a los líquidos, lo que evita que el líquido pleural alcance la pared
torácica y reduce la formación de seromas, los cuales pueden
comprometer la viabilidad del colgajo miocutáneo y proporcionar
un nido para la infección, y b) proporciona una excelente rigidez
y estabilidad cuando se fija a las estructuras óseas circundantes y
como consecuencia, proporciona una plataforma firme para la
reconstrucción con colgajos miocutáneos. Con excepción de las
lesiones más pequeñas, el recubrimiento con tejidos requiere el
uso de colgajos miocutáneos (de dorsal ancho, serrato anterior,
recto anterior del abdomen o pectoral mayor).157,158
MEDIASTINO
Anatomía y entidades patológicas
El mediastino puede dividirse en compartimientos para la clasifi-
cación de los componentes anatómicos y del proceso patológico, lo
cual, pese a una superposición sustancial, facilita la comprensión
de los conceptos generales de interés quirúrgico. Existen varios
esquemas de clasificación, pero para los fines de este capítulo, se
utiliza el modelo de tres compartimientos (fig. 19-43). El compar-
timiento anterior se encuentra entre el esternón y la superficie ante-
rior del corazón y los grandes vasos. El compartimiento visceral o
medio se ubica entre los grandes vasos y la tráquea. El comparti-
miento posterior incluye el surco paravertebral bilateral y el área
paraesofágica.
El contenido normal del compartimiento anterior incluye la
glándula del timo o sus remanentes, la arteria y vena mamarias
internas, ganglios linfáticos y grasa. El timo es grande durante la
infancia, y ocupa la totalidad del mediastino anterior (fig. 19-44)
pero disminuye en grosor y longitud después de la adolescencia y
posee más contenido adiposo, con sólo residuos de componentes
celulares del timo (fig. 19-45). El compartimiento mediastínico
medio consiste del pericardio y su contenido, la aorta ascendente y
transversa, la vena cava inferior y superior, los troncos arterioveno-

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Mediastino
anterosuperior
Mediastino
Mediastino posterior
medio
Figura 19-43. División anatómica del mediastino.
sos o braquiocefálicos, los nervios frénico y vago superior, tráquea
y bronquios principales y los ganglios linfáticos correspondientes
así como las porciones centrales de las arterias y venas pulmo-
nares. El compartimiento posterior contiene la aorta descendente,
esófago, conducto torácico, venas ácigos y hemiácigos y ganglios
linfáticos. Pueden encontrarse en diversas variantes patológicas en
los diversos compartimientos, con gran superposición. En el cuadro
19-25 se incluyen las entidades patológicas más comunes enume-
radas por compartimiento.159,160
Anamnesis y exploración física
La patología mediastínica varía de manera significativa con la edad
del paciente. En niños son más comunes los tumores neuróge-
nos del mediastino posterior, seguidos de linfomas, que suelen ubi-
carse en los compartimientos anterior o medio. Es poco común el
timoma en la infancia (cuadro 19-26). En adultos, los tumores más
comunes incluyen tumores neurógenos del compartimiento poste-
rior, quistes benignos en cualquier compartimiento y timomas en
el mediastino anterior (cuadro 19-27). En ambos grupos de edad,
casi 25% de los tumores mediastínicos son malignos. En el capítulo
39 se revisan los tumores pediátricos.
Figura 19-44. Una imagen normal del timo en un niño.
Ao, aorta; PA, arteria pulmonar; VC, vena cava.
����������������
Hasta dos terceras partes de los tumores mediastínicos en 671
adultos se descubren como anomalías asintomáticas en estudios
radiográficos solicitados por otros problemas, en particular hoy
en día que es más prevalente la exploración de detección con CT.
Cuando son sintomáticos, estos tumores tienen una probabilidad
más significativa de ser malignos. Las características como tamaño,
ubicación, tasa de crecimiento e inflamación asociada son factores
importantes que se correlacionan con los síntomas. Los tumo-
res grandes, voluminosos, los quistes en expansión y los teratomas
pueden causar compresión de las estructuras mediastínicas, en par-
CAPÍTULO 19 PARED TORÁCICA, PULMÓN, MEDIASTINO Y PLEURA
ticular de la tráquea y pueden ocasionar tos, disnea de esfuerzo o
estridor. Tal vez ocurra dolor torácico o disnea como consecuencia
del derrame pleural relacionado, taponamiento cardiaco o afección
del nervio frénico. En ocasiones, una masa mediastínica cerca de
la ventana aortopulmonar puede identificarse en el estudio diag-
nóstico por disfonía por afección del nervio laríngeo recurrente
izquierdo. En la figura 19-46 se muestra la CT de un paciente con
disfonía por compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo
por ganglios linfáticos hasta los niveles ganglionares 5 y 6 en la
región de la ventana aortopulmonar.
La anamnesis y exploración física en combinación con
los estudios de imagen pueden sugerir un diagnóstico específico
(cuadro 19-28). En una serie reciente hubo síntomas sistémicos
en 50% de los pacientes con tumoraciones mediastínicas y con
trastornos linfoproliferativos, en comparación con sólo 29% de
los pacientes con otras tumoraciones (como tumoraciones tími-
cas o neurógenas). También se observaron datos de laboratorio
de inflamación; la tasa de eritrosedimentación y las concentra-
ciones de proteína C reactiva se elevaron y hubo leucocitosis en
85% de los pacientes con trastornos linfoproliferativos, a dife-
rencia de sólo 58% de los pacientes con otros tipos de tumora-
ciones mediastínicas.
Estudios de imagen y marcadores séricos
Son necesarias la CT o MRI de tórax para delinear por completo
la anatomía.161 La CT con medio de contraste permite delinear con
claridad las estructuras de tejidos blandos de los vasos sanguíneos
y es el método preferido sobre los estudios sin medio de contraste.
Si existe preocupación por invasión de estructuras vasculares o
afección de la médula espinal, la MRI es más precisa que la CT y
proporciona información más importante con respecto a la posibi-
lidad de resección.
Timo
672
parTe ii

Figura 19-45. Tomografía computarizada que muestra

el aspecto normal de un timo involucionado en un adulto.
Nótese el aspecto de la glándula muy similar al del tejido
adiposo, sólo con islas de tejido disperso en los tejidos blan-
dos (flechas pequeñas).
ConsideraCiones espeCífiCas

Si se sospecha una alteración de origen endocrino, se cuenta
con muchas otras modalidades de imagen (cuadro 19-29). La tec-
nología de CT por emisión de fotón único (SPECT) puede utilizarse
para mejorar el contraste entre la imagen y proporciona información
sobre la ubicación tridimensional, lo que ha sustituido en gran medida
a los estudios de medicina nuclear bidimensionales convencionales.
Si se sospecha un origen tiroideo, puede utilizarse una gammagrafía
tiroidea con 131I o 123I, lo que permite identificar la mayor parte de
los bocios intratorácicos e identificar la extensión del tejido tiroideo
funcional. Si está indicado, la gammagrafía torácica debe preceder a
otros estudios que requieren medios de contraste con yodo, porque la
administración de tales medios de contraste con yodo puede interferir
con la captación del trazador de yodo en el tejido tiroideo. Si se sos-
pecha feocromocitoma o neuroblastoma, la gammagrafía con octreó-
tido o con 123I-metayodobencilguanidina (MIBG) pueden ser útiles en
el diagnóstico y ubicación. Las gammagrafías con sestamibi pueden
ser útiles para el diagnóstico y ubicación de glándulas paratiroides
mediastínicas. La PET es útil para diferenciar tumores benignos y
malignos y ayuda a detectar metástasis distantes en algunos pacientes.
Sin embargo, no se ha establecido la utilidad de los estudios sistemáti-
cos con PET para la estadificación quirúrgica de lesiones susceptibles
de resección en el mediastino.
El uso de marcadores séricos para valorar tumoraciones
mediastínicas puede ser invaluable en algunos pacientes. Por ejemplo,
los tumores de células germinativas seminomatosos y no semi-
nomatosos con frecuencia pueden ser diagnosticados y a menudo
diferenciados uno de otro con base en las concentraciones de α
fetoproteína (AFP) y gonadotropinas coriónicas humanas (hCG).
En más de 90% de los tumores de células germinativas no semi-
nomatosos habrá elevación de AFP o hCG. Los resultados tienen
una especificidad cercana a 100% si las concentraciones de AFP
o hCG son > 500 ng/ml. Algunos centros hospitalarios inician la
quimioterapia con base en este único resultado, sin confirmación
del diagnóstico por biopsia. Por el contrario, las concentraciones
de AFP en pacientes con germinoma mediastínico siempre son nor-
males; sólo 10% presenta incremento de hCG, la cual suele ser
< 100 ng/ml. Otros marcadores séricos, como las concentraciones
de hormona paratiroidea intacta en adenomas productores de hor-
mona paratiroidea ectópica, pueden ser útiles para el diagnóstico y
también para la confirmación transoperatoria de la resección com-
pleta. Después de la resección exitosa de un adenoma paratiroideo,
la concentración de esta hormona debe normalizarse con rapidez.
Biopsias no quirúrgicas, diagnósticas,
del mediastino
El tratamiento de hasta 60% de los pacientes con tumoraciones en
el mediastino anterior finalmente no será quirúrgico, de forma que
es esencial comprender todas las opciones para obtener tejido ade-
cuado para el diagnóstico definitivo utilizando métodos con poca
penetración corporal. La biopsia con aguja guiada por tomografía,

Cuadro 19-25
Ubicación habitual de los tumores primarios comunes y quistes en el mediastino

COMPARTIMIENTO ANTERIOR COMPARTIMIENTO VISCERAL SURCO PARAVERTEBRAL

Timoma Quiste enterógeno Neurilemoma-schwannoma
Tumor de células germinativas Linfoma Neurofibroma
Linfoma Quiste pleuropericárdico Schwannoma maligno
Linfangioma Granuloma mediastínico Ganglioneuroma
Hemangioma Hamartoma linfoide Ganglioneuroblastoma
Lipoma Quiste mesotelial Neuroblastoma
Fibroma Quiste neuroentérico Paraganglioma
Fibrosarcoma Paraganglioma Feocromocitoma
Quiste tímico Feocromocitoma Fibrosarcoma
Adenoma paratiroideo Quiste del conducto torácico Linfoma
Reproducido con autorización de Shields TW. The mediastinum and its compartments. In: Shields TW, ed. Mediastinal Surgery. Philadelphia: Lea & Febiger;
1991:5.

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 673
Cuadro 19-26
Tumores mediastínicos en niños

PORCENTAJE
TIPO DE TUMOR DEL TOTAL UBICACIÓN
Tumores neurógenos 40 Posterior
Linfomas 18 Anterior/medio
Quistes 18 Todos

CAPÍTULO 19 PARED TORÁCICA, PULMÓN, MEDIASTINO Y PLEURA

Tumores de células 11 Anterior
germinativas
Tumores 9 Todos
mesenquimatosos
Timomas Poco común Anterior
Reproducido con autorización de Silverman NA, Sabiston DC Jr. Mediasti-
Figura 19-46. Tomografía computarizada de un paciente que acudió
nal masses. Surg Clin North Am.1980;60:760. Copyright Elsevier.
con disnea por compresión del nervio laríngeo recurrente, causada por
metástasis a los ganglios linfáticos mediastínicos del área de la ventana
aortopulmonar (flecha) por un cáncer pulmonar primario.
la biopsia por aspiración con aguja fina guiada por EUS e incluso la
biopsia en sacabocados (guiada con EBUS, con CT o con EUS)
han demostrado ser de mayor utilidad para el diagnóstico histoló- los mayores beneficios diagnósticos para tumoraciones mediastíni-
gico y citológico de tumoraciones mediastínicas y linfadenopatías. cas sugestivas de linfoma, es necesario obtener múltiples aspirados
Cuando se combinaron las biopsias por aspiración con aguja fina con aguja fina, de preferencia con inicio rápido en el sitio del aná-
y con sacabocados, la precisión fue de 98% en comparación con lisis citológico para confirmar la calidad de la muestra del tejido
79% para cada modalidad de manera independiente. Además, las estudiado y la presencia de celularidad adecuada. Esto también se
biopsias en sacabocados cambiaron el diagnóstico en nueve casos facilita mediante el procesamiento de la muestra a fin de asegu-
que habían sido diagnosticados de manera inapropiada con biopsia rar estudios apropiados para linfoma, lo que incluye citometría de
por aspiración con aguja fina. Los niveles ganglionares accesibles flujo. Si la biopsia con aguja no es concluyente, puede realizarse
incluyen el subcarinal (nivel 7), aortopulmonar (nivel 5), paraeso- biopsia quirúrgica.164,165 Si la lesión es accesible para biopsia por
fágico (nivel 8) y ligamento pulmonar inferior (nivel 9) y paratra- sacabocados guiada con CT o EUS, debe realizarse en el trans-
queales (nivel 4).162 Debe favorecerse que los cirujanos de tórax y operatorio análisis con corte por congelamiento o análisis citoló-
generales obtengan experiencia técnica en estas modalidades. gico inmediato del material obtenido con aguja de sacabocados. En
Desde el punto de vista histórico, las biopsias con aguja de fechas recientes, se ha vuelto posible la obtención de biopsia con
las tumoraciones del mediastino anterior reportaron sensibilidad y aguja en sacabocados guiada con EBUS con la liberación de un
especificidad para la mayor parte de los tumores carcinomatosos, dispositivo de EBUS con aguja. Esta adición al instrumental qui-
pero hubo dudas con respecto a la precisión para el diagnóstico rúrgico facilita en gran medida la obtención de muestras para la
de linfomas.163 Sin embargo, los avances en citopatología y en la valoración de tumoraciones mediastínicas. Los autores realizaron
tecnología de biopsia por aspiración con aguja han mejorado de sus propias biopsias endobronquiales, endoscópicas y transbron-
manera sustancial la precisión diagnóstica, de forma que la mayor quiales y transtorácicas guiadas por CT; en la experiencia de los
parte de los centros hospitalarios reporta utilidad diagnóstica con autores, se detecta con rapidez la falta de celularidad en el aspi-
un rango de 75 a 80% para el diagnóstico de linfoma. Para obtener rado. En términos generales, se realizan planes para continuar con
biopsia quirúrgica en combinación con aspiración guiada por imá-
genes y dichos estudios pueden realizarse en el mismo entorno.
Esto permitió a los autores evitar procedimientos quirúrgicos con
Cuadro 19-27 mayor penetración corporal cuando fue suficiente con la biopsia
Tumores mediastínicos en adultos por aspiración con aguja fina o con sacabocados sin contribuir al
retraso en el diagnóstico o al tener varios intentos por diversos
PORCENTAJE médicos (como radiología intervencionista y neumología) antes de
TIPO DE TUMOR DEL TOTAL UBICACIÓN la del cirujano en el estudio diagnóstico.
Tumores neurógenos 21 Posterior Biopsias quirúrgicas y resección
Quistes 20 Todos de tumoraciones mediastínicas
Timomas 19 Anterior Para tumores del mediastino que no son susceptibles de biopsia
endoscópica o biopsia con aguja guiada con CT, o cuando no se
Linfomas 13 Anterior/medio
obtuvo suficiente tejido para el diagnóstico, está indicada la biop-
Tumores de células 11 Anterior sia quirúrgica. El acceso definitivo para la biopsia quirúrgica del
germinativas mediastino anterior es a través de una esternotomía mediana. Al
Tumores 7 Todos momento de la esternotomía, si la lesión se extirpa con facilidad,
mesenquimatosos debe eliminarse por completo. Dado que el procedimiento requiere
una gran penetración corporal y por la incapacidad de obtener el
Tumores endocrinos 6 Anterior/medio diagnóstico definitivo en algunos pacientes mediante estudios de
Datos obtenidos de Shields TW. Primary lesions of the mediastinum and corte por congelamiento, se prefieren procedimientos con menor
their investigation and treatment. In: Shields TW, ed. General Thoracic Sur- penetración corporal si la lesión es grande o si la CT o los datos
gery, 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1994:1731. de la anamnesis sugieren que la cirugía no es el mejor tratamiento

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674 Cuadro 19-28
Signos y síntomas sugestivos de varios diagnósticos en caso de tumores mediastínicos
COMPARTIMIENTO EN EL QUE
DIAGNÓSTICO DATOS EN LA ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA SE UBICA LA TUMORACIÓN
Linfoma Diaforesis nocturna, pérdida de peso, fatiga, adenopatía extratorácica, Cualquier compartimiento
incremento de la tasa de eritrosedimentación, incremento de las
concentraciones de proteína C reactiva, leucocitosis
Timoma con Debilidad fluctuante, fatiga temprana, ptosis palpebral, diplopía Anterior
miastenia grave
parTe ii

Granuloma mediastínico Disnea, sibilancias, hemoptisis Visceral (medio)

Tumor de células Género masculino, individuos jóvenes, tumoración testicular, incremento de las Anterior
germinativas concentraciones de gonadotropina coriónica humana, fetoproteína α o ambas
ConsideraCiones espeCífiCas

definitivo. Las tumoraciones en la región paratraqueal pueden
ser sometidas a biopsia con facilidad mediante mediastinoscopia.
Para tumores en el mediastino anterior o posterior, un acceso con
VATS derecho o izquierdo a menudo permite la obtención de biop-
sias quirúrgicas seguras y adecuadas. En algunos pacientes puede
ser ideal una mediastinoscopia anterior (p. ej., procedimiento de
Chamberlain) para un tumor anterior o bien, para un tumor con
extensión paraesternal significativa. Antes de planificar una biopsia
quirúrgica, debe comentarse el caso con un anatomopatólogo con
respecto a la valoración histológica sistemática, tinciones y mar-
cadores especiales y las necesidades para el estudio diagnóstico
de linfoma.
En la mayor parte de los tumores en el mediastino medio
o posterior y en los tumores mediastínicos anteriores de tamaño
moderado (< 5 a 6 cm), la resección quirúrgica por lo general se
realiza con accesos de mínima invasión, lo que incluye cirugía tora-
coscópica asistida con video y robótica, así como accesos trans-
cervicales.166-169 Los resultados comparando VATS con timectomía
abierta en pacientes con miastenia grave sin timoma fueron some-
tidos a análisis prospectivos por Chang et al. en el año 2005 y no
se observaron diferencias en términos de respuesta al tratamiento
y recurrencia de los síntomas. Las calificaciones del dolor fueron
significativamente mejores en el acceso con VATS.170 Estos repor-
tes y otros apoyaron la aplicación de VATS para la mayor parte de
las tumoraciones del mediastino anterior.
Se encuentran en estudio otros accesos de invasión mínima.
Por ejemplo, se han reportado buenos resultados utilizando una
incisión cervical con retractor de esternón para la ablación del timo.
El desplazamiento en dirección cefálica permite un acceso razo-
nable al cirujano hacia el mediastino anterior y ha demostrado ser
adecuado en algunos centros para la resección definitiva del timo
en casos de miastenia grave.171
La esternotomía mediana y la toracotomía permanecen como
opciones excelentes para la resección de las tumoraciones mediastí-
nicas anteriores, para tumoraciones grandes del mediastino anterior
o en centros donde no se cuenta con experiencia en toracoscopia.
En ocasiones, la toracotomía lateral con extensión al esternón pro-
porciona una exposición excelente para los tumores mediastínicos
extensos que tienen un componente lateral. La mayor parte de los
cirujanos está de acuerdo en que si se observa una tumoración
mediastínica anterior grande o si se sospecha cáncer, debe realizarse
una esternotomía mediana junto con una resección más radical.
Neoplasias mediastínicas
Hiperplasia tímica. La hiperplasia tímica difusa se describió por
primera vez en niños después de quimioterapia exitosa por linfoma.

Cuadro 19-29
Estudios de imagen nuclear relevante para el mediastino

RADIOFÁRMACO,
RADIONÚCLIDO
O RADIOQUÍMICO MARCADOR ENFERMEDAD DE INTERéS
131 123
Yodo I, I Bocio retroesternal, cáncer tiroideo
111 99m
Anticuerpos monoclonales In, Tc NSCLC, cáncer de colon y mama, metástasis de cáncer prostático
111
Octreótido In Tumores APUD: carcinoides, gastrinoma, insulinoma, cáncer pulmonar microcítico,
feocromocitoma, glucagonoma, carcinoma medular de tiroides, paraganglioma
67
Galio Ga Linfoma, NSCLC, melanoma
99m
Sestamibi Tc Carcinoma medular de tiroides, carcinoma tiroideo folicular o papilar no funcional,
carcinoma tiroideo de células de Hürthle, adenoma o carcinoma paratiroideo
201
Talio Tl Véase sestamibi
131
MIBG I, 123I Feocromocitoma, neuroblastoma; véase también octreótido
18
Fluorodesoxiglucosa F Estudios de imagen para oncología general, cáncer de colon y mama, melanoma
MIBG, metayodobenzilguanidina, NSCLC, cáncer pulmonar microcítico.
Reproducido con autorización de McGinnis KM, et al. Markers of the mediastinum. In: Pearson FG, et al, eds. Thoracic Surgery. 2nd ed. New York: Churchill
Livingstone; 2002:1675. Copyright Elsevier.

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Ahora se ha descrito en adultos y se conoce como “hiperplasia
tímica de rebote”.172 Se reporta más a menudo después de quimiote-
rapia para linfoma o tumores de células germinativas. Al inicio, se
observa atrofia de la glándula del timo con aumento de tamaño sub-
siguiente de la misma, el cual puede ser espectacular. El tiempo de
evolución habitual de la hiperplasia tímica es de casi nueve meses
después de la interrupción de la quimioterapia (con intervalo de dos
semanas a 12 meses). La hiperplasia benigna debe distinguirse con
claridad del linfoma recurrente o de tumores de células germinati-
vas, lo cual puede ser difícil ya que la hiperplasia del timo es espec-
tacular en algunos pacientes; los requerimientos mínimos consisten
en vigilancia cuidadosa con CT seriadas. Es poco clara la utilidad
del estudio PET. Se sabe que la hiperplasia del timo causa PET con
resultados positivos falsos; en muchos pacientes la CT muestra una
densidad triangular de tejidos blandos en el espacio retroesternal
que tiene un aspecto anatómico bilobulado característico consis-
tente con la glándula del timo.173 Además, una baja captación del
trazador de PET sugiere un tumor benigno.174 Puede ser necesario
tomar biopsias si es elevado el índice de sospecha clínico.
Timoma. Esta neoplasia se ha encontrado más a menudo en el
mediastino anterior en adultos (se observa con mayor frecuencia
entre los 40 y 60 años de edad); es poco común en niños. Entre
10 y 50% de los pacientes con timoma presenta síntomas suges-
tivos de miastenia grave o tiene anticuerpos circulantes contra el
receptor de acetilcolina, pero menos de 10% de los pacientes con
miastenia grave tiene timoma. La mayor parte de los pacien-
tes con timoma cursan asintomáticos. La timectomía mejora la
resolución de los síntomas de miastenia grave en sólo 25% de los
pacientes con timomas. Por el contrario, en pacientes con miastenia
grave y sin timoma, los resultados de la timectomía son mejores:
hasta 50% de los pacientes tiene remisión completa y en 90% de
los casos se observa mejoría. En 5% de los pacientes con timomas
puede haber otros síndromes paraneoplásicos lo que incluye aplasia
eritrocítica, hipogammaglobulinemia, lupus eritematoso sistémico,
síndrome de Cushing o SIADH. Los grandes tumores tímicos pue-
den presentarse con síntomas relacionados con el efecto de masa,
lo cual puede incluir tos, dolor torácico, disnea o síndrome de vena
cava superior.
El diagnóstico puede sospecharse con base en la CT y la
anamnesis, pero los estudios de imagen solos no son diagnósticos.
En la mayor parte de los centros, el diagnóstico se establece des-
pués de la resección quirúrgica por la relativa dificultad de obtener
biopsia con aguja y finalmente se recomienda la probabilidad de
extirpación. Debe evitarse la biopsia en casos donde los estudios
de imagen sugieren fuertemente timoma. En la mayor parte de los
pacientes puede establecerse la diferenciación entre linfomas y
timomas con la CT, ya que la mayor parte de los linfomas tiene
linfadenopatía marcada y los timomas más a menudo se observan
como una tumoración encapsulada solitaria. Los estudios PET
pueden ser útiles para diferenciar el cáncer tímico del timoma, ya
que el primero tiende a captar con avidez fluorodesoxiglucosa.174
Además, el estudio PET puede facilitar la identificación de timo-
mas con mínima invasión y con bajo riesgo; un valor de captación
estandarizada (SUV) < 5 se asocia con timoma en etapa I o II de
Masaoka, mientras que el timoma invasor y el linfoma mediastí-
nico son más probables cuando la SUV es > 5.175 En casos donde
el diagnóstico es poco claro, la biopsia por aspiración con aguja
fina guiada con CT transmediastínica, sin penetración a la cavidad
pleural, tiene una sensibilidad diagnóstica de 87% y especificidad de
95% en centros especializados.
El sistema de estadificación aceptado más a menudo para el
timoma es el de Masaoka.176 Se basa en la presencia o ausencia
de invasión macroscópica o microscópica de la cápsula y de las
estructuras circundantes, así como de la presencia o ausencia de
metástasis (cuadro 19-30). Desde el punto de vista histológico, los
timomas se caracterizan por una mezcla de células epiteliales y
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675
Cuadro 19-30
Sistema de estadificación de Masaoka para el timoma
Etapa I Tumor encapsulado sin evidencia macroscópica o
microscópica de invasión capsular
Etapa II Invasión capsular macroscópica o microscópica
a la grasa mediastínica o pleura o bien, invasión
microscópica a la cápsula
Etapa III Invasión macroscópica en el pericardio, grandes
CAPÍTULO 19 PARED TORÁCICA, PULMÓN, MEDIASTINO Y PLEURA
vasos o pulmón
Etapa IVA Diseminación pleural o pericárdica
Etapa IVB Metástasis linfógena o hematógena
linfocitos maduros. Desde el punto de vista macroscópico, muchos
timomas permanecen bien encapsulados. Incluso aquellos con
invasión capsular a menudo carecen de características histológicas
de malignidad; tienen el aspecto citológico de benignidad y son
idénticos a los tumores en etapas iniciales. Esta falta de característi-
cas celulares clásicas de malignidad explica por qué la mayor parte
de los patólogos utiliza el término “timoma” o “timoma invasor”
más que el de “timoma maligno”. Los tumores tímicos con carac-
terísticas histológicas de malignidad se clasifican por separado y se
conocen como “carcinomas tímicos”.
El tratamiento definitivo para el timoma es la ablación qui-
rúrgica completa; las tasas de recurrencia local y de supervivencia
varían de acuerdo con la etapa (fig. 19-47). En centros con expe-
riencia significativa con procedimientos de VATS, el timoma no es
una contraindicación para el acceso con VATS, en tanto se apeguen
a los principios de resección, como la resección completa sin lesio-
nar la cápsula.177 La resección por lo general se lleva a cabo por una
esternotomía mediana con extensión a una toracotomía lateral en
los casos más avanzados. Incluso tumores avanzados con invasión
local de estructuras susceptibles de resección, como el pericardio,
vena cava superior o tronco arterial braquiocefálico deben consi-
derarse para resección con reconstrucción.
Es obligado un método multidisciplinario para lesiones más
avanzadas y no susceptibles de resección (etapa ≥ II) a fin de opti-
mizar la atención del paciente. El objetivo de la resección quirúr-
gica debe ser la ablación completa de la tumoración con timectomía
total. Toda la enfermedad contigua y no contigua se elimina en el
mismo procedimiento; esto puede incluir resección del pericardio o
pleura, pulmón adherido adyacente, nervio frénico, estructuras vas-
culares mayores y metástasis pleurales. Debe evitarse la resección
bilateral del nervio frénico por la morbilidad respiratoria relacio-
nada con la parálisis bilateral de los hemidiafragmas.
Aún es poco clara la participación de los tratamientos adyu-
vantes o neoadyuvantes para tumores en etapa avanzada. Tradicio-
nalmente, los timomas en etapa II han sido tratados con resección
1.0
Proporción de supervivientes
Etapa I P = 0.002
0.8
Etapa IV
0.6
Etapa II
0.4
Etapa III
0.2
0
0 10 20
Años
Figura 19-47. Supervivencia específica por etapas para los timomas.
676 quirúrgica completa seguida de radiación mediastínica, pero no se
han realizado estudios clínicos con asignación al azar. Una revisión
retrospectiva reciente de una serie de una institución con pacien-
tes con timoma etapa II demostró que no existían diferencias en
la supervivencia o recurrencias locales después de la resección
quirúrgica completa sola, en comparación con la resección qui-
rúrgica junto con radioterapia. Se ha demostrado que los timomas
avanzados responden a la quimioterapia con platino y a los corti-
coesteroides.178 Un resumen de estudios clínicos de quimioterapia
demostró una tasa de respuesta general de casi 70%. Los regíme-
nes con cisplatino/doxorrubicina parecen proporcionar los mejores
resultados. La combinación de radioterapia y quimioterapia para
parTe ii
la progresión local parece prolongar la supervivencia en algunas
series pequeñas.179 La radioterapia en timomas en etapa III, extir-
pados por medios quirúrgicos probablemente sea beneficiosa para
prolongar la supervivencia relacionada específicamente con enfer-
medad; un análisis reciente de la base de datos del Surveillance,
ConsideraCiones espeCífiCas
Epidemiology, and End Results (SEER) identificó 476 pacientes
con timoma en etapa III tratados con cirugía primaria. Se admi-
nistró radiación posoperatoria a 322 pacientes con mejoría signi-
ficativa en la supervivencia (127 meses en comparación con 105
meses, P = 0.038) pese al hecho de que estos pacientes tenían más
probabilidades de tener una resección de citorreducción más que
una resección curativa. En los análisis de múltiples variables, la
supervivencia específica para la enfermedad fue mejor en el grupo
que recibió radiación adyuvante.180 Por lo tanto, es obligado que todos
los pacientes con timomas sean sometidos a valoración amplia para
una posible resección. Las guías actuales recomiendan radiación
para pacientes con timomas no susceptibles de resección que han
presentado falla terapéutica a la quimioterapia de inducción, para
pacientes con resección incompleta de timomas invasores o cán-
cer tímico. La planificación de los accesos para radiación requiere
información del cirujano; es importante que el cirujano documente
con gran cuidado las áreas de adherencia entre el timoma y estruc-
turas adyacentes durante la operación con grapas o con otros radio-
marcadores colocados para guiar la radioterapia en el posopera-
torio. El patólogo debe notar los márgenes quirúrgicos positivos
y la extensión extracapsular y realizar correlación anatómica de
����������������
forma tal que el cirujano y el radiooncólogo puedan asegurar una
radioterapia apropiada.
Carcinoma tímico. Los carcinomas tímicos son indudablemente
malignos durante la observación microscópica. Suster y Rosai cla-
sificaron los carcinomas tímicos en tumores de baja y alta maligni-
dad.181 Los tumores de baja malignidad son bien diferenciados con
células escamosas, mucoepidermoides o basaloides. El carcinoma
tímico de alta malignidad incluye a aquellos con características
linfoepiteliales, con células pequeñas neuroendocrinas, sarcoma-
toides, células claras y características de la neoplasia o indiferen-
ciadas. Debe tenerse cuidado de diferenciar el carcinoma tímico
del cáncer pulmonar metastásico al timo, ya que las características
histológicas pueden ser similares entre los dos tipos de cáncer. En
comparación con los timomas, hay un grupo más heterogéneo de
cánceres con propensión a la invasión local temprana de las metás-
tasis diseminadas. Con frecuencia ocurren derrames pericárdicos y
pleurales malignos.
Las tasas de resección a cinco años se encuentran entre 30 y
50%. En ocasiones es curativa la resección completa y mejora la
supervivencia, pero la mayor parte de los carcinomas tímicos pre-
senta recurrencia y serán resistentes a la quimioterapia.178 Por lo
tanto, el tratamiento depende de lo completo de la resección. El cui-
dado posoperatorio incluye radioterapia, que se guía con base en la
enfermedad residual macroscópica o de los bordes microscópicos
positivos de la muestra de resección. También puede administrarse
quimioterapia con carboplatino/paclitaxel con base en las tasas de
respuesta en estudios clínicos que han mostrado las tasas más bajas
de toxicidad. El pronóstico de pacientes con cáncer tímico aún es
malo.
Timolipoma. Los timolipomas son tumores benignos poco comu-
nes que pueden alcanzar grandes tamaños antes del diagnóstico.
En la CT el aspecto puede ser espectacular con imágenes caracte-
rísticas con densidad adiposa punteada por islas de tejidos blandos
con densidad que representa islas de tejido tímico (fig. 19-48). Los
timolipomas por lo general son tumoraciones bien encapsuladas,
de consistencia blanda y flexibles que no invaden estructuras cir-
cundantes. Se recomienda la resección para tumoraciones grandes.
Figura 19-48. Timolipoma masivo que cursó asintomático
en una mujer de 18 años de edad.
 677
Cuadro 19-31
Clasificación de los tumores neurógenos del mediastino

ORIGEN DEL TUMOR BENIGNO MALIGNO

Vaina nerviosa Neurilemomas, neurofibromas, schwannoma Neurofibrosarcoma
melanocítico, tumor de células granulosas
Células ganglionares Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma, neuroblastoma
Células paraganglionares Quimiodectoma, feocromocitoma Quimiodectoma maligno, feocromocitoma

CAPÍTULO 19 PARED TORÁCICA, PULMÓN, MEDIASTINO Y PLEURA

maligno
Reproducido con permiso de Bousamra.182 Copyright Elsevier.

Tumores neurógenos. La mayor parte de los tumores neurógenos

del mediastino se originan de células de la vaina nerviosa, de células
ganglionares o del sistema paraganglionar (cuadro 19-31). La inci-
dencia, tipos celulares y riesgo de malignidad tienen una fuerte corre-
lación con la edad del paciente. Los tumores de la vaina nerviosa
se originan de manera predominante en adultos. La mayor parte de
los casos se manifiesta como un dato incidental asintomático y en la
mayor parte de los casos son benignos. En niños y adultos jóvenes,
predominan los tumores de los ganglios del sistema nervioso autó-
nomo, que son malignos hasta en dos terceras partes de los casos.
Tumores de la vaina nerviosa. Los tumores de la vaina nerviosa
constituyen casi 20% de todos los tumores mediastínicos. Más de 95%
de los tumores de las vainas nerviosas son neurilemomas benignos o
neurofibromas. Son menos comunes los neurosarcomas malignos.
Neurilemomas. Los neurilemomas, también conocidos como
schwannomas, se originan de las células de Schwann en los nervios
intercostales. Son tumoraciones firmes, bien encapsuladas y en tér-
minos generales, benignas. Dos componentes histológicos caracte-
rísticos se conocen como regiones de Antoni tipo A y Antoni tipo B.
Las regiones primeras contienen células fusiformes compactas con
núcleos torcidos y con aspecto en palizada. Las regiones tipo B de
Antoni contienen tejido conjuntivo laxo y mixoide con disposición
celular aleatoria. Estas características distinguen el neurilemoma
de los tumores malignos, fibrosarcomatosos, que carecen de cáp-
sula y no tienen características de Antoni. Si la CT rutinaria sugiere
extensión del neurilemoma al agujero intervertebral, se utiliza MRI
para valorar la extensión de esta configuración en “mancuerna” (fig.
19-49). Esta configuración puede ocasionar compresión de la médula
espinal y parálisis y requiere un acceso quirúrgico más complejo.
Se recomienda la resección; se ha establecido que el VATS es un
método seguro y eficaz para intervenciones quirúrgicas simples y en
centros con experiencia, incluso para intervenciones más comple-
jas.183 Es razonable vigilar los tumores paravertebrales asintomáti-
cos, pequeños en pacientes de edad avanzada o en pacientes con alto
riesgo para la intervención quirúrgica. En niños, son más comunes
los ganglioneuroblastomas o neuroblastomas; por lo tanto, debe
realizarse resección completa de todos los tumores neurógenos.
Neurofibroma. Los neurofibromas consisten de células de vainas
nerviosas y de células nerviosas y constituyen hasta 25% de los
tumores de las vainas nerviosas. Casi 40% de los pacientes con
timomas mediastínicos tiene neurofibromatosis generalizada
(enfermedad de von Recklinghausen). Casi 70% de los neurofi-
bromas son benignos, pero ocurre degeneración maligna en 25
a 30% de los pacientes.184 El riesgo de degeneración maligna se
incrementa conforme avanza la edad, con la enfermedad de von
Recklinghausen y con la exposición previa a radiación. Los neuro-
fibromas tienen un mal pronóstico por ser tumores con crecimiento Figura 19-49. Resonancia magnética nuclear de un tumor neurógeno
rápido y ser muy agresivos con invasión local a lo largo de los con extensión al conducto medular a través de un agujero interverte-
haces nerviosos. La base del tratamiento es la resección quirúrgica bral, con el aspecto típico en mancuerna.

����������������
678 completa. La quimioterapia o radioterapia adyuvantes no confieren
beneficios significativos, pero pueden añadirse si no es posible la
resección completa.185 La tasa de supervivencia a cinco años es de
53%, pero disminuye 16% en pacientes con neurofibromatosis o
tumores grandes (> 5 cm).
Tumores de células ganglionares. Los tumores de células gan-
glionares (ganglioneuromas, ganglioneuroblastomas y neuroblasto-
mas) se originan de la cadena simpática o de la médula suprarrenal.
Ganglioneuromas. Son tumores benignos, bien diferenciados que
se caracterizan desde el punto de vista histológico por células gan-
glionares bien diferenciadas con un entorno de células de Schwann
parTe ii
que más a menudo se encuentran de manera incidental en adultos
jóvenes asintomáticos. En algunos pacientes se ha descrito diarrea
relacionada con secreción de péptido intestinal vasoactivo. Estos
tumores tienen propensión a la extensión en el conducto intramedu-
lar, aunque permanecen bien encapsulados; la resección completa
es curativa con bajo riesgo de recurrencia local.
ConsideraCiones espeCífiCas
Ganglioneuroblastoma. Los ganglioneuroblastomas contienen una
mezcla de células ganglionares benignas y neuroblastomas malig-
nos. La distribución de estas células en el interior del tumor es útil
para el pronóstico de la evolución clínica. El patrón nodular tiene
una elevada incidencia de enfermedad metastásica, mientras que el
patrón difuso rara vez produce metástasis. El estudio macroscópico
típicamente revela tumor encapsulado; desde el punto de vista his-
tológico, hay calcificaciones focales alrededor de regiones de neuro-
blastomas. Los ganglioneuroblastomas se originan más a menudo en
lactantes y niños < 3 años de edad. En la mayor parte de los casos son
susceptibles de resección, con supervivencia a cinco años de 80%.
Neuroblastoma. Los neuroblastomas son los cánceres sólidos
extracraneales más comunes en la infancia y son de alta malig-
nidad. El sitio primario es un cáncer intratorácico en 14% de
los casos; a menudo hay extensión hacia el conducto medular e
invasión ósea. Estos tumores torácicos no son tan resistentes a
la quimioterapia y a la resección quirúrgica como otros cánceres
torácicos; tienen mayor probabilidad de ser susceptibles de resec-
ción, con menor invasión a los órganos circundantes. Más de 50%
de los casos ocurre en niños < 2 años de edad; 90% de los casos
se originan en la primera década de la vida y de esta forma, estos
cánceres se revisan con mayor detalle en el capítulo 39.
Tumores paraganglionares. Los tumores paraganglionares se
originan de la cavidad torácica e incluyen quimiodectomas y feocro-
mocitomas. Sólo 10% de los feocromocitomas se ubican en un sitio
extrasuprarrenal. Los feocromocitomas intratorácicos son uno de los
tumores menos comunes. Casi 10% de los feocromocitomas toráci-
cos son malignos, una tasa similar a la de los tumores suprarrenales.
La ubicación torácica más común es en el surco costovertebral, pero
los tumores paraganglionares también se originan en el comparti-
miento visceral del mediastino. Estas lesiones productoras de cate-
colaminas pueden ocasionar problemas hemodinámicos que pongan
en riesgo la vida, de forma que es importante la ablación completa.
El diagnóstico por lo general se confirma al medir las concentracio-
nes elevadas de catecolaminas urinarias y de sus metabolitos. La
ubicación del tumor se realiza con CT, con la ayuda de gammagrafía
con MIBG. La atención preoperatoria incluye bloqueo adrenérgico
α y β para evitar la hipertensión maligna transoperatoria y arritmias.
Tales tumores tienden a ser muy vascularizados y deben tratarse con
gran cuidado. Los quimiodectomas son tumores poco comunes que
pueden ubicarse alrededor del arco aórtico, nervio vago y grupo
ganglionar aortosimpático. Rara vez secretan catecolaminas y son
malignos hasta en 30% de los pacientes.
Linfoma. En términos generales, los linfomas son los cánceres
más comunes del mediastino. En casi 50% de los pacientes con
linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, el mediastino puede ser el
sitio primario. El compartimiento anterior se afecta más a menudo,
con afección ocasional del compartimiento medio y de los ganglios
����������������
linfáticos hiliares. El compartimiento posterior rara vez está afec-
tado. La quimioterapia, radioterapia o ambos causan una tasa de
curación de hasta 90% para pacientes con enfermedad de Hodgkin
en etapas iniciales y hasta 60% en etapas más avanzadas.
Tumores mediastínicos de células germinativas. Los tumo-
res de células germinativas son neoplasias poco comunes, con sólo
7 000 diagnósticos por año. Sin embargo, son el cáncer más común
en varones jóvenes de 15 a 35 años de edad. La mayor parte de los
tumores de células germinativas son de origen gonadal; los tumores
mediastínicos de células germinativas comprenden < 5% de todos
los tumores de células germinativas y < 1% de todos los tumores
mediastínicos (por lo general ocurren en el compartimiento ante-
rior). Si se encuentra un tumor maligno mediastínico de células
germinativas, es importante descartar un tumor gonadal primario.
Los tumores mediastínicos primarios de células germinativas (lo
que incluye teratomas, seminomas, tumores malignos no semi-
nomatosos de células germinativas) son un grupo heterogéneo de
neoplasias benignas y malignas que al parecer se originan de célu-
las germinativas primarias pluripotenciales “ubicadas de manera
incorrecta en el mediastino” durante el desarrollo embrionario. Con
anterioridad se pensaba que la mayor parte de los tumores de célu-
las germinativas mediastínicas eran metastásicos. Sin embargo, dos
líneas de investigación sugieren que muchos tumores mediastíni-
cos de células germinativas son primarios y que se desarrollan
a partir de células germinativas primordiales pluripotenciales en
el mediastino: a) varias series de autopsia han demostrado que los
pacientes con sitios extragonadales de tumores de células germi-
nativas, que previamente se había supuesto tenían origen en las
gónadas, no tienen evidencia de tumor primario oculto o de alguna
cicatriz residual de las gónadas, incluso después de investigacio-
nes exhaustivas, y b) los pacientes tratados con cirugía o radiación
para tumores de células germinativas mediastínicos tuvieron una
supervivencia a largo plazo sin recurrencias testiculares tardías.186
Casi una tercera parte de todos los tumores primarios medias-
tínicos de células germinativas son seminomatosos. Dos terceras
partes son tumores no seminomatosos o teratomas. El tratamiento
y pronóstico varía de manera considerable en estos dos grupos. Los
teratomas maduros son benignos y en general pueden diagnosti-
carse por datos característicos en la CT de tumores quísticos mul-
titabicados, encapsulados con combinaciones de líquido, tejidos
blandos, calcio, atenuación adiposa o combinaciones de éstas en el
compartimiento anterior del mediastino. La biopsia por aspiración
con aguja fina puede ser diagnóstica para los seminomas, por lo
general con marcadores séricos normales, lo que incluye hCG y
AFP. En 10% de los seminomas, las concentraciones de hCG pue-
den encontrarse ligeramente elevadas. Los tumores no seminoma-
tosos se pueden diagnosticar con precisión con los resultados de la
biopsia por aspiración con aguja fina, junto con las concentraciones
de hCG y AFP. Si el diagnóstico permanece incierto después de
la valoración de los resultados de la biopsia por aspiración con
aguja fina y concentraciones de marcadores séricos, podría ser
necesaria la biopsia en sacabocados o la biopsia quirúrgica. La
toracoscopia es el método quirúrgico diagnóstico más frecuente.
Seminomas. La mayor parte de los pacientes con seminomas tiene
enfermedad avanzada al momento del diagnóstico y se manifiesta
con síntomas de compresión local, lo que incluye síndrome de
vena cava superior, disnea o molestias torácicas. Con la enferme-
dad avanzada, el tratamiento preferido consiste en regímenes com-
binados de quimioterapia con cisplatino con bleomicina y ya sea
con etopósido o vinblastina. Se han reportado respuestas completas
en más de 75% de los pacientes tratados con estos regímenes. La
resección quirúrgica puede ser curativa para seminomas pequeños
asintomáticos que se encuentran de manera incidental en las CT de
detección. Podría estar indicada la resección quirúrgica de tumores
residuales después de la quimioterapia.
Tumores no seminomatosos de células germinativas. Los tu-
mores no seminomatosos de células germinativas incluyen carci-
nomas de células embrionarias, coriocarcinomas, tumores del seno
endodérmico y tipos mixtos. A menudo son tumores voluminosos,
irregulares del mediastino anterior con áreas de baja atenuación en la
CT por necrosis, hemorragia o formación de quistes. Con frecuencia
hay afección de estructuras adyacentes con metástasis a los ganglios
linfáticos regionales, pleura y pulmones. Con frecuencia hay eleva-
ción de las concentraciones séricas de lactato deshidrogenasa (LDH),
AFP y hCG. La quimioterapia es el tratamiento preferido que incluye
tratamientos combinados con cisplatino, bleomicina y etopósido,
seguido por resección quirúrgica de cualquier enfermedad residual.
Con este régimen, la supervivencia es de 67% a dos años y de 60% a
cinco años. Está indicada la resección quirúrgica de masas residuales,
ya que puede guiar el tratamiento ulterior. Hasta 20% de las tumora-
ciones residuales contiene tumores adicionales; en otro 40% de los
casos son teratomas maduros y el 40% restante tejido fibroso. Es
importante notar que puede ocurrir toxicidad por oxígeno en pacien-
tes que se han encontrado expuestos a bleomicina; deben evitarse la
administración de altas concentraciones de oxígeno complementario
en el perioperatorio en estos pacientes, porque puede sobrevenir insu-
ficiencia respiratoria y muerte.187 Los factores que son pronósticos
independientes de la supervivencia después de la quimioterapia de
inducción administrada luego de una resección son: incremento de las
concentraciones de marcadores séricos tumorales después de la resec-
ción, datos anatomopatológicos después de la quimioterapia (necrosis
completa en comparación con un teratoma) y persistencia de células
neoplásicas de células germinativas o no germinativas en la muestra
para estudio histopatológico.187
Teratoma. Los teratomas son el tipo más común de tumores
mediastínicos de células germinativas; representan casi 60 a 70%
de los tumores mediastínicos de dichas células. Contienen dos o tres
capas embrionarias que pueden incluir dientes, piel y cabello (ecto-
dérmicos), cartílago y hueso (mesodérmicos) o tejidos bronquial,
intestinal o pancreático (endodérmicos). El tratamiento para terato-
mas maduros, benignos, es la resección quirúrgica, que se acompaña
de un excelente pronóstico.
Rara vez los teratomas pueden contener un foco de carcinoma;
estos teratomas malignos (o teratocarcinomas) son localmente agre-
sivos. A menudo se diagnostican en una etapa de irresecabilidad,
responden mal a la quimioterapia y de una forma limitada a la radio-
terapia; su pronóstico es uniformemente malo.
Quistes mediastínicos
Los quistes benignos constituyen hasta 25% de los tumores
mediastínicos y ocurren más a menudo en el compartimiento del
mediastino medio. La CT muestra imágenes características con la
densidad cercana a la del agua en ubicaciones típicas, lo que per-
mite prácticamente el 100% del diagnóstico.188
Quistes pericárdicos. Por lo general son asintomáticos y se
detectan de manera incidental en el ángulo costofrénico derecho;
a menudo contienen líquido claro y están recubiertos por una sola
capa de células mesoteliales. Para la mayor parte de quistes pericár-
dicos simples, asintomáticos, sólo se recomienda la observación.
Podría estar indicada la resección quirúrgica o la aspiración en el
caso de quistes complejos o de quistes sintomáticos grandes.
Quistes broncógenos. Los quistes broncógenos son anomalías del
desarrollo que ocurren durante la embriogénesis como una gema-
ción anormal del intestino anterior o del árbol traqueobronquial, y se
originan más a menudo en el mediastino justo posterior a la carina
o a un bronquio principal. En casi 15% de los casos ocurre en el
parénquima pulmonar. Tienen una pared delgada y están recubiertos
de epitelio respiratorio, contienen material mucoide rico en proteínas
y grados variables de glándulas seromucosas, músculo liso y cartí-
lago. Pueden comunicarse con el árbol traqueobronquial. En adul-
tos, más de la mitad son quistes broncógenos que se encuentran de
manera incidental durante el estudio diagnóstico de un trastorno no
relacionado o durante la detección. Se desconoce la evolución natu-
����������������
ral de un quiste broncógeno asintomático, diagnosticado de manera 679
incidental, pero es claro que muchos de estos quistes no producen
problemas clínicos. En un estudio de personal militar joven, 78%
de todos los quistes broncógenos que se encontraron en radiografías
torácicas sistemáticas cursaron asintomáticos. Sin embargo, en otros
reportes con vigilancia más amplia, hasta 67% de los adultos con
quistes broncógenos encontrados de manera incidental finalmente
desarrollaron síntomas; éstos incluyen dolor torácico, tos, disnea y
fiebre. Si son grandes (> 6 cm) o sintomáticos, suele recomendarse
la resección porque pueden ocurrir complicaciones graves si el
quiste se vuelve demasiado grande o si se infecta. Las complicacio-
CAPÍTULO 19 PARED TORÁCICA, PULMÓN, MEDIASTINO Y PLEURA
nes incluyen obstrucción de las vías respiratorias, infección, rotura y
rara vez, transformación maligna.189,190
De forma tradicional, la eliminación completa de la pared del
quiste se realiza a través de una toracotomía posterolateral.191 La
resección de un quiste infectado puede ser bastante difícil por adhe-
rencias densas; a menudo se recomienda la ablación programada antes
de que ocurra una posible infección. La exploración toracoscópica y
la resección son posibles para quistes pequeños con adherencias míni-
mas. Conforme se incrementa la experiencia en toracoscopia asistida
con video o robótica, una mayor proporción de sus lesiones serán
susceptibles de resección con cirugía de mínima invasión.
Quiste entérico. La mayor parte de los médicos concuerda en
que a diferencia de los quistes broncógenos, los quistes esofágicos
deben extirparse sin importar la presencia o ausencia de síntomas.
Los quistes esofágicos son propensos a complicaciones graves
como consecuencia del aumento de tamaño, ocasionando hemo-
rragia, infección o perforación. Así, el tratamiento preferido tanto
en adultos como en niños es la resección quirúrgica. Como en los
casos de quiste broncógeno, los cirujanos expertos pueden realizar
la resección de quistes entéricos utilizando técnicas quirúrgicas de
mínima invasión, con gran éxito.
Quistes tímicos. Los quistes tímicos por lo general cursan asin-
tomáticos y a menudo se descubren de forma incidental. Los quis-
tes simples no suelen tener consecuencias, pero en ocasiones debe
descartarse una neoplasia quística. Pueden observarse componentes
hísticos en pacientes con timoma y enfermedad de Hodgkin.
Glándulas endocrinas ectópicas. Hasta 5% de todas las tumo-
raciones mediastínicas son de origen tiroideo; en la mayor parte de
los casos son extensiones simples de tumoraciones tiroideas. Por lo
general no son tóxicas y más de 95% de los casos pueden extirparse
por completo a través de un acceso cervical. Es poco común la pre-
sencia de tejido tiroideo ectópico verdadero en el mediastino. Casi
10 a 20% de las glándulas paratiroides anormales se encuentran en el
mediastino; la mayor parte de los casos pueden extirparse durante la
exploración a través de una incisión cervical. En casos de glándulas
paratiroides mediastínicas verdaderas, podría estar indicada la resec-
ción por toracoscopia o abierta. La ubicación por lo general puede
señalarse con una combinación de CT y gammagrafía con sestamibi.
Mediastinitis
Mediastinitis aguda. Este trastorno es un proceso infeccioso
fulminante que se disemina con rapidez a lo largo de los planos
aponeuróticos que conecta los compartimientos cervicales y medias-
tínicos. Las infecciones se originan más a menudo de perforaciones
esofágicas, infecciones estacionales, orofaríngeas o del cuello, pero
diversos factores causales menos comunes pueden ocasionar este
proceso letal (cuadro 19-32). Los síntomas y signos clínicos inclu-
yen fiebre, dolor torácico, disfagia, dificultad respiratoria y crepi-
tación subcutáneas cervical y de la porción superior del tórax. En
casos graves, la evolución clínica puede llevar a deterioro rápido
con septicemia florida, inestabilidad hemodinámica y muerte. Así,
se requiere un elevado índice de sospecha en el caso de cualquier
infección con acceso a los compartimientos mediastínicos.
La CT de tórax permite valorar la extensión de la disemi-
nación y guiar la selección sobre el mejor método para el drenaje