PERÚ Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud

GUIA TÉCNICA DE
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
Guía Técnica DEPRESIÓN EN
2013 ADULTOS DE 18 A 65
AÑOS PARA
MÉDICOS NO
PSIQUIATRAS
Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias en
Salud Pública (UNAGESP) –
CNSP- INS

1
”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
Instituciones participantes

Dirección de Salud Mental – Ministerio de Salud

Instituto Nacional de Salud (INS) - Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en

Salud Pública (UNAGESP)

Organización Panamericana de Salud

Comité Redactor

Fabián Fiestas-Saldarriaga1, Juan AntonioGálvez-Buccollini,María Calderón, Javier

Ponce, Gloria Cueva2
1
UNAGESP
2
Dirección de Salud Mental, MINSA

Financiación

Instituto Nacional de Salud.

Centro Nacional de Salud Pública
Dirección Ejecutiva de Enfermedades no Transmisibles
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP)

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener conflictos de interés en la elaboración de la presente

nota técnica.

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
EXPERTOS CLÍNICOS QUE VALORARON LA PRESENTE GUÍA

Apellidos Nombres Cargo o profesion

1 Adan Bustamante Pablo Jose Médico Psiquiatra
2 Aguilar Rivera William Médico Psiquiatra
3 Anticona Bringas Carlos Médico Psiquiatra
4 Aragones Alosilla Luz Guadalupe Médico Psiquiatra
5 Arias Albino Amelia Médico Psiquiatra
6 Arias Duclas Carlos Alberto Médico Psiquiatra
7 Baca Maria Edith Psicóloga
8 Blitchtein Winicki De Levy Dora Médica Epidemióloga
9 Bocanegra Sanchez Raquel Médico Psiquiatra
10 Bromley Coloma Carlos Arbel Médico Psiquiatra
11 Caballero Ñopo Zila Patricia Médico Psiquiatra
12 Cabra Bravo Miriam Enfermera
14 Campos Venegas Julio Médico Psiquiatra
15 Carbajal Mas Diego Alonso Médico Psiquiatra
16 Castillo Durante Aitor Médico Psiquiatra
17 Cersso Gomez Prysca Magdalena Médico Psiquiatra
18 Chuquizuta Ramos Carlos Milton Médico Psiquiatra
20 Cutipe Cardenas Yuri Licinio Médico Psiquiatra
21 Escalante Palomino Manuel Eduardo Médico Psiquiatra
22 Fiestas Solorzano Victor Médico Infectólogo
23 Gallegos Cazorla Carolina Felicidad Médico Psiquiatra
24 Garcia Fernandez Lisset Médico Infectólogo
25 Garcia Herbozo Jose Carlos Médico Psiquiatra
26 Garcia Hildebrant Jorge Médico Psiquiatra
27 Garcia Torres Elizabeth Médica Gestora
28 Hijar Guerra Gisely Epidemióloga
29 Ladd Huamani Guillermo Médico Psiquiatra
30 Lavado Carrillo Paula Mercedes Médico Psiquiatra
31 Macciotta Felices Beatrice Médico Psiquiatra
32 Machado Raza Teresa Maria Médico Psiquiatra
33 Mitta Curay Ever Ramiro Médico Psiquiatra
34 Nuñez Del Prado Murillo Jean Philipp Médico Psiquiatra
35 Osnayo Delgado Jose Luis Médico Psiquiatra
36 Pacheco Armas Zoila Elizabeth Médico Psiquiatra
37 Pizarro Sanchez Jorge Ernesto Médico Psiquiatra

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
 38 Ramos Tupiña Doris Cira Médico Psiquiatra
39 Ranilla Collado Jose elmer Médico Psiquiatra
40 Reyes Puma De Comesaña Nora Médica Epidemióloga
41 Rueda Meloni Jorge Luis Médico Psiquiatra
42 Salgado Valenzuela Carlos Alexis Médico Psiquiatra
43 Sanchez Quintanilla Esther Luisa Elen Médico Psiquiatra
44 Soledad Surpa R Elisa Soledad Médico Psiquiatra
45 Stapelfed Garcia Christian Médico Psiquiatra
46 Suarez Moreno Victor Javier Médico Infectólogo
47 Tipiani Mostacero Silvana Eugenia Médico Psiquiatra
48 Toledo Castillo Milagritos Pilar Médico Psiquiatra
49 Torres Castro Silvio Médico Psiquiatra
50 Uribe Obando Rita Marion Enfermera
51 Urrutia Landeo Roberto Oswaldo Médico Psiquiatra
52 Valdizan Matos Hugo Guillermo Médico Psiquiatra
53 Vargas Cajahuanca Gisella Esther Médico Psiquiatra
54 Vargas Lopez Marco Médico Psiquiatra
55 Vasquez Vasquez Luz Esther Médica Epidemióloga
56 Vasquez Gomez Freddy Alberto Médico Psiquiatra
57 Vega Adrianzen Paul Enrique Médico Psiquiatra
58 Vega Dienstmaier Johann Martin Médico Psiquiatra
59 Vega Galdos Favio Laureano Médico Psiquiatra
60 Vidal Anzardo Margoth Haydee Médica Epidemióloga
61 Vilchez Salcedo Luis Arturo Médico Psiquiatra
62 Yarleque Dioses Vilma Enfermera

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
GUÍA TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN
EN ADULTOS DE 18 A 65 AÑOS PARA MÉDICOS NO PSIQUIATRAS

I) FINALIDAD

Con el fin de establecer un sistema sólido de atención que pueda afrontar

satisfactoriamente la cada vez creciente demanda de atenciones por
problemas de salud mental en el país, se deben establecer estrategias que
ayuden a los médicos no psiquiatras a afrontar este tipo de problemas de
salud. Estas estrategias deben responder al contexto local, de tal manera
que puedan contar con los recursos suficientesque el contexto peruano
pueda ofrecer, y que sin dejar de corresponderse con la mejor evidencia
científico-médica disponible, sean estrategias accesibles y ampliamente
aceptadas por los proveedores de salud y usuarios en el territorio nacional.

Así, con la finalidad que los médicos no-psiquiatras en el Perú cuenten con
herramientas que le permitan afrontar enfermedades neuropsiquiátricas de
alta frecuencia en la práctica clínica, como la depresión, se ha generado la
presente guía técnica.

Esta herramienta clínica ha derivado de la adaptación de Guías de Práctica

Clínica (GPC) internacionales de alta calidad, publicadas desde el 2007,
incluyendo las guías de la American PsychiatricAssociation, APA (2010),
del NationalInstituteforHealth and ClinicalExcelence, NICE (2009),
InstituteforClinicalSystemsImprovement, ICSI (2011), Nueva Zelanda,
Ministry of Health (2008), American College of Physicians, ACP (2008),
British Association of Psychopharmachology, BAP (2008), Organización
Mundial de la Salud, mhGAP (2011), Centro Nacional de Excelencia en
Salud, Mexico (2009), España, Ministerio de Sanidad y Consumo (2008),
Canadian Network forMood and AnxietyTreatments, CANMAT (2009), y
la del Department of VeteransAffairs (VA) and TheDepartment of Defense
(DoD) (2009), las cuales han sido construidas siguiendo una metodología
explícita, basada en la mejor evidencia científica actualmente existentes(1-
11).Las recomendaciones de estas GPC han sido resumidas para luego
sercontextualizadas a la realidad local por un panel de expertos locales.

De esta manera, se ha obtenido una guía técnica de diagnóstico y

tratamiento de depresión que se condice con la evidencia científica, con los
estándares internacionales y con el contexto local, de tal manera que se
constituye en una herramienta sencilla, fácil de administrar y que requiere
recursos que son accesibles en la mayor parte de establecimientos de salud
en el territorio nacional. Esta herramienta permitirá a médicos no-
psiquiatras identificar, diagnosticar y manejar pacientes con depresión en
un contexto como el peruano.

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
 II) OBJETIVO

Elaborar una guía técnica para el diagnóstico y el tratamiento dedepresión,

que pueda ser aplicado por médicos no especializados en salud mental en
el contexto peruano.

III) AMBITO DE APLICACIÓN

El presente documento es de aplicación y cumplimiento por los

establecimientos públicos y privados del Sector Salud (Ministerio de
Salud, ESSALUD, Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales, Privadas y otros)
del ámbito nacional.

La presente guía técnica de diagnóstico y tratamiento tiene la intención de

servir como una guía práctica para identificar, diagnosticar y manejar
pacientes con depresión, y en tal sentido debe ser entendida como una
herramienta clínica que facilita el trabajo del médico sin suplantar su
propio criterio clínico. Los parámetros de práctica especificados en esta
guía técnica, deben ser entendidos como una guía básica, que no asegura
un resultado exitoso para todos y cada uno de los pacientes. El mejor
cuidado de un paciente está determinado por toda la información clínica
que se obtenga de cada paciente, así comolas preferencias personales y
socioculturales de los pacientes, las cuales aseguran una alianza
terapéutica y una buena adherencia al tratamiento. Todos estos factores
luego deben contrastarse con la mejor evidencia científica y las mejores
prácticas clínicas disponibles al momento de la toma de decisiones en el
manejo del paciente, y es allí donde el algoritmo de diagnóstico y
tratamiento ayuda.

IV) NOMBRE DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO A

ESTANDARIZAR

Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años

para médicos no psiquiatras.

V) CONSIDERACIONES GENERALES

Definiciones Operativas:

Existen una serie de definiciones de trastornos psiquiátricos, siendo la que

corresponde a los criterios diagnósticos del Clasificación Internacional de
Enfermedades, versión -10 (CIE-10) la recomendada por la Organización
Mundial de la Salud (12), y que el Perú usa para efectos de reportes a dicha
institución internacional.

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
 En esta guía existen dos trastornos clave, la depresión y el episodio maniaco. El
CIE-10 define estos trastornos de la siguiente manera:

Criterios Diagnósticos Generales para Episodio Depresivo según CIE-10

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno
mental orgánico.
C. Síndrome Somático: comúnmente se considera que los síntomas "somáticos
tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones se les
denomina melancólicos o endógenomorfo:
 Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que
normalmente eran placenteras
 Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que
habitualmente provocan una respuesta
 Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual
 Empeoramiento matutino del humor depresivo
 Presencia de enlentecimiento motor o agitación
 Pérdida marcada del apetito
 Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes
 Notable disminución del interés sexual

Criterios Diagnósticos para Episodio Maniaco Según CIE-10:

Los EPISODIOS MANIACOS se caracterizan principalmente por una exaltación

del humor sin relación con las circunstancias ambientales. La euforia se acompaña
de los siguientes síntomas:
- Aumento de vitalidad o hiperactividad.
- Logorrea
- Disminución de las necesidades de sueño
- Pérdida de la inhibición social
- Imposibilidad de mantener la atención
- Ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas.

El episodio debe ser lo suficientemente grave como para alterar la actividad

laboral y social.
Se requiere de una duración de al menos una semana.

Además, es importante mencionar que existe otra clasificación ampliamente utilizada

en la práctica e investigación de Salud Mental y desarrollada por la American
PsychiatricAssociation que es el Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV-TR (DSMIV-TR) (13), la cual es totalmente compatible con los criterios
de la CIE-10. Todos los diagnósticos del DSM-IV-TR tienen códigos
correspondientes en el CIE-10.

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Criterios Diagnósticos Episodio Depresivo Mayor según DSM-IV-TR:

A.- Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo período de 2 semanas
y representan un cambio respecto del desempeño previo; por lo menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer

(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días,
indicado por el relato subjetivo o por observación de otros. (2) Marcada
disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades
durante la mayor parte del día, casi todos los días. (3) Pérdida significativa
de peso sin estar a dieta o aumento significativo (p.e., un cambio de más de
5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi
todos los días. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días. (5) Agitación
o enlentecimiento psicomotor casi todos los días. (6) Fatiga o pérdida de
energía casi todos los días. (7) Sentimientos de desvalorización o de culpa
excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no
simplemente reproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de
pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato
subjetivo o por observación de otros). (9) Pensamientos recurrentes de
muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan
específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.

B.- Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto

C.- Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del

funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes

D.- Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por
ejemplo, una droga de abuso, una medicación), ni a una enfermedad médica general
(por ejemplo hipotiroidismo).

E.- Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la pérdida de un
ser querido, los síntomas persisten por más de 2 meses o se caracterizan por visible
deterioro funcional, preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida,
síntomas psicóticos o retraso psicomotor.

Criterios Diagnósticos para Episodio Maniaco Según DSM-IV TR:

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración
si es necesaria la hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más)
de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha
habido en un grado significativo:

1. autoestima exagerada o grandiosidad

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 2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras
sólo 3 horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., involucrarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con
los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica
(p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un
tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica
electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como
trastorno bipolar I.

PHQ-9 (PatientHealthQuestionaire - 9):

Es un instrumento de tamizaje de Depresión que ha sido validado en diferentes
países, incluido el Perú (14). La principal ventaja del PHQ-9 sobre otros
instrumentos de tamizaje para depresión es que es rápido, puede ser auto-aplicado.
Además, siendo aplicado por un médico o personal de salud capacitado, este
instrumento puede ser una herramienta diagnóstica, que establece también la
severidad del cuadro, por lo que serviría para hacer un seguimiento del manejo y
monitorear la evolución de cada paciente(15-17).

Pobre Adherencia:

Pobre adherencia queda definida por una toma de dosis menor al 80% de las dosis
prescritas (Test de Hyness-Sackett).

Remisión:

Se define como 3 semanas de ausencia de tristeza y falta de interés, y la presencia

de no más de 3 de los otros síntomas de depresión. Operacionalmente, PHQ-9 de 4
o menos (1).

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 Recaída:

Cuando un paciente empeora antes de alcanzar la remisión completa o la

recuperación.

Recurrencia:

Si el paciente presenta otro episodio depresivo después de la recuperación completa

o remisión.

VI) CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

I. IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE CASOS

1.1 Se aplica el Cuestionario para Tamizaje de Depresión PHQ-2

(PatientHealthQuestionary-2)(Ver Anexo 1)auto-administrado o
administrado por algún personal de salud a todos los pacientes que acuden
al establecimiento de salud.

1.2 Si el puntaje del PHQ-2 es de 3 o más, el médico tratante aplicará el PHQ-

9 (PatientHealthQuestionary-9) (Ver Anexo 2), interpretando y discutiendo
las respuestas con el paciente, para establecer diagnóstico de depresióny
determinar la severidad del cuadro actual.

1.3 Si PHQ-9 indica Síntomas Depresivos Mínimos o Depresión leve: Aplique

plan diagnóstico y psicosocial (ver Item 1.5), poniendo énfasis en
identificar situaciones de emergencia (i.e., riesgo suicida, riesgo homicida)
y en comorbilidades médicas o psiquiátricas. Si no hay hallazgos
clínicamente significativos, entonces continuar con manejo con
psicoeducación (Ver Anexo 3), recomendaciones psicosociales (Ver
Anexo 4) y seguimiento según preferencias del paciente y recursos del
establecimiento de salud.

1.3.1 Para los casos de Depresión Leve, si los síntomas persisten por
más de 3-6 meses, entonces considerar iniciar el mismo manejo que para
depresión moderada/severa, especialmente si causan deterioro funcional.

1.4 Si PHQ-9 indica Depresión Moderada o Severa: Iniciar plan de diagnóstico

clínico y psicosocial e iniciar manejo psicofarmacológico.

1.5 Plan diagnóstico clínico y psicosocial: Incluye Historia Clínica completa,

dando especial relevancia a:

- Descartar causas médicas de síntomas depresivos (Ver anexo 5 )

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Fecha: 22/04/2013
 - Descartar Riesgo de Conductas Suicidas y/o Homicidas (Ver GUIA
TECNICA DE PACIENTES EN RIESGO SUICIDA)
- Descartar posibles comorbilidades físicas que puedan influir en el
manejo, según criterio clínico del médico tratante (Ver Anexo 6)
- Descartar posibles comorbilidades psiquiátricas, especialmente,
historia de manía, psicosis, problemas de uso de sustancia, entre otros.
(Ver Anexo 7)
- Indagar sobre cualquier experiencia con tratamientos previos por
episodios depresivos, y la respuesta a los mismos.
- Establecer la calidad de las relaciones interpersonales
- Indagar sobre las condiciones en que vive el paciente y sus conexiones
sociales.
- Indagar sobre eventos traumáticos con relevancia del episodio actual,
que pueda influir en su manejo.
- Procurar establecer clínicamente una línea basal de lafunción sexual
del paciente y monitorearla, por ser ésta un factor importante de pobre
adherencia al tratamiento.

1.6 Si algunos de estos aspectos antes mencionados, resulta significativo al

criterio clínico del médico, consultar con médico psiquiatra (usar radio,
teléfono u otro medio tecnológico si no se cuenta con dicho especialista en la
misma institución) y evaluar posibilidad de referencia del paciente según caso
específico.

1.7 Evaluar el contexto psicosocial del paciente:

- Aspectos relacionados con la cultura y creencias del

paciente
- Experiencias personales relevantes (por ejemplo,
situaciones de exposición a violencia y maltrato,
desempleo, aislamiento social, divorcio, limitado acceso a
servicios de salud, problemas económicos)
- Disposición al cambio

1.8 Asimismo, considerar la necesidad de exámenes de laboratorio según el

criterio clínico y disponibilidad:

- Hemoglobina
- Pruebas de función tiroidea
- Pruebas de función hepática
- Creatinina y electrolitos, Vitamina B12 y ácido fólico
- Electrocardiograma (EKG), Reagina plasmática rápida
(RPR) para diagnóstico de Sífilis y perfil lipídico.

1.9 Se debe iniciar el manejo desde la primera consulta (Consulta 1)

independientemente de la llegada de los resultados. Luego con los resultados
se revaluará.

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
1.10 El médico va evaluando conforme va surgiendo información como resultado
de su evaluación clínica y exámenes de laboratorio. Si en algún momento su
criterio clínico le hace ver que la condición del paciente va más allá de sus
competencias o capacidades técnicas, debe consultar con un médico psiquiatra
(radio, teléfono u otro medio tecnológico si no hay especialista en la
institución) y discutir posibilidad de referencia.

II. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: INICIO EN FASE

AGUDA

2.1 Tener claro el objetivo del tratamiento: Remisión completa del cuadro
depresivo, retorno a funcionalidad completa y niveles de calidad de vida.

2.2 Todos los pacientes deben recibir Psicoeducación (Anexo 3)

2.3 Todos los pacientes deben recibir consejería acerca de cómo manejar factores
psicosociales generadores de estrés. Recomendaciones Psicosociales (Ver
Anexo 4)

2.4 Recomendar actividad física acorde a las condiciones y preferencias del

paciente (Anexo 8)

2.5 Recomendar o motivar las actividades sociales acorde a las condiciones y

preferencias del paciente (Anexo 9)

2.6 Si hubiera disponibilidad de profesional de salud capacitado en el

establecimiento de salud, o el médico tratante está capacitado, se puede añadir
al tratamiento farmacológico terapia cognitivo-conductual, o terapia
interpersonal, o activación conductual o terapia de pareja si es pertinente. Para
todos aquellos con depresión moderada o severa que no acepten tomar
medicamentos las terapias psicológicas pueden ser una alternativa. Además,
debe registrarse esta negativa en la historia clínica.

2.7 Prescriba psicofármacos en depresiones moderadas o severas. Todos los tipos

de fármacos antidepresivos tienen eficacia relativamente comparable. Sin
embargo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS,
como son la sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y
escitalopram) son generalmente preferidos como de primera línea debido a su
perfil más tolerable de afectos adversos. Las preferencias del paciente y las
comorbilidades médicas también deben ser tomadas en cuenta a la hora de
prescribir el tratamiento. Brindar información sobre la medicación al paciente
y familiares (Anexo 10).

2.8 Debido a su amplia disponibilidad y accesibilidad en el Perú, se recomienda

iniciar con sertralina, siguiendo el siguiente esquema:

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
2.9 Consulta 1: Iniciar con Sertralina25mg vía oral diario dado por la mañana, por
una semana y luego aumentar a 50 mg. En caso de depresión severa se puede
iniciar el tratamiento con 50mg del fármaco.

2.10 Si la ansiedad, agitación, o insomnio son problemas para el paciente (excepto

en aquellos con ansiedad crónica), considerar tratamiento adicional de corto
plazo (menor a 2 semanas) con Clonazepan0.5mg vía oral en la noche.

2.11 Consulta 2: se cita a los 15 días de la Consulta 1. Evaluar efectos adversos y

adherencia al esquema terapéutico establecido, especialmente si el puntaje del
PHQ-9 no ha variado o ha empeorado. Revisar con el paciente las
indicaciones.

2.12 En todas las consultas sucesivas debe darse una evaluación de efectos adversos
y otras posibles amenazas a la adherencia.

2.13 Si la depresión es grave según puntaje PHQ-9, puede darse antes de la

Consulta 2 una consulta intermedia a los 8 días de la Consulta 1,
especialmente para evaluar la aparición de conducta homicida, suicida, o de
síntomas psicóticos. De ser el caso, aplicar Punto 1.6.

2.14 Consulta 3: se da a los 15 días después de la Consulta 2 (i.e.,

aproximadamente, a las 4 semanas de la Consulta 1).

2.14.1 Si la mejoría ha sido satisfactoria, mantener indicaciones y citar en 15 días.

2.14.2 Si ha habido una mejoría poco satisfactoria (por ejemplo, una variación en
el PHQ-9 de menos del 25% respecto a la Consulta 1), sospechar de pobre
adherencia.

2.14.3 Nota: La variación de 25% es solo referencial. El criterio clínico del

médico es esencial al definir la evolución clínica del paciente. Se espera
que la mejoría en cada consulta sea progresiva (p.ej., de 25% en 25%)
hasta alcanzar la remisión completa (definida operacionalmente como
PHQ-9 de 4 o menos).

2.14.4 Si la falta de respuesta al tratamiento es debida a una adherencia pobre,

entonces discutir con el paciente y la familia las razones de la pobre
adherencia y reforzar la importancia de adherirse a las indicaciones
médicas.

2.14.5 Si la adherencia ha sido buena, y a pesar de ello la mejoría ha sido

limitada, entonces considerar aumentar la dosis a 100mg de sertralina. Se
puede titular más despacio (por ejemplo, pasar a 75 mg de sertralina y
luego de una semana pasar a 100 mg) dependiendo de la tolerancia a los
efectos adversos.

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
 2.14.6 Se puede aumentar la dosis más rápido si la severidad de la depresión así
lo amerita y los efectos adversos son tolerables. Considere además
incrementar la frecuencia de consultas, o hacer seguimiento al paciente
realizando llamadas telefónicas, mensajes de texto u otro medio
tecnológico disponible en esos casos en los que hay demora en la respuesta
al tratamiento.

2.15 Consulta 4: se da a los 15 días de la consulta 3 (i.e., aproximadamente, a las 6

semanas de la Consulta 1). Si hay mejoría de al menos 25% respecto al puntaje
del PHQ-9 de la Consulta 1 (p.ej., una variación de 5 o más puntos respecto a
un PHQ-9 de inicio de 20 puntos), entonces, mantener dosis e indicaciones.
Citar para la Consulta 5, en cuatro semanas. Recuerde que la variación de 25%
es solo referencial. El criterio clínico del médico es esencial al definir la
evolución clínica del paciente.

2.15.1 Si a la Consulta 4, la mejoría es menos del 25% respecto al puntaje del

PHQ-9 de la Consulta 1, evaluar adherencia, causas de pobre adherencia,
incluyendo efectos adversos del fármaco (Anexo 11), estresores u otras
posibles causas. Re-evalúe también el diagnóstico.

2.15.2 Si es probable que la falta de adherencia sea la causa de la falta de

respuesta, intensifique la educación y discuta con el paciente la
importancia de una buena adherencia, tanto al tratamiento farmacológico
como al no-farmacológico recomendado (p.e., realización de ejercicios
físicos, actividades sociales o activación conductual, etc.) y mantenga la
misma dosis.

2.15.3 Si la adherencia ha sido más del 80% de las dosis (buena adherencia),
entonces considere incrementar la dosis a 150mg de sertralina si los
efectos adversos son tolerables. Considere también, si estuviera disponible
en el establecimiento de salud, aplicar terapia cognitivo-conductual,
terapia interpersonal o de activación conductual, así como también aplicar
terapia de pareja si fuera pertinente. Cite para la Consulta 5, en 2 semanas.

2.16 Consulta 5, ocurre aproximadamente a las 10 semanas de la Consulta 1 en

pacientes en que la respuesta clínica ha sido favorable hasta la cuarta consulta.
Si la respuesta clínica continúa mejorando, mantener indicaciones. Cite para la
Consulta 6 en 4-8 semanas.

2.17 Sin embargo, la Consulta 5 ocurre aproximadamente a las 8 semanas de la

Consulta 1 si la respuesta ha sido en generalpobre hasta la Consulta 4. Si a la
Consulta 5 hay, respecto a la Consulta 4, una mejoría satisfactoria (p.ej., una
mejoría del 25% o más en el PHQ-9 entre las consultas 4 y 5), entonces
mantenga indicaciones. Si por el contrario, no ha habido buena mejoría
respecto a la Consulta 4, evalúe adherencia y considere aumentar la dosis si
los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar dosis máximas de
sertralina, 200 mg/día). Citar en 15 días para la siguiente consulta.

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
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2.18 Consulta 6, ocurre luego de 4 a 8 semanas de la Consulta 5 (i.e., de 14 a 18
semanas de la primera consulta) para aquellos pacientes con evolución
satisfactoria hasta este punto de su tratamiento. Si la evolución se mantiene
satisfactoriamente y se ha alcanzado la remisión, entonces programar
subsiguientes consultas cada 8 semanas, manteniendo la misma dosis, hasta
descontinuación (ver más adelante).

2.18.1 Para aquellos con evolución poco satisfactoria, la Consulta 6 ocurre a las 2
semanas de la quinta consulta (i.e., aproximadamente, a 10 semanas de la
primera). Si hay mejoría satisfactoria respecto a la Consulta 5 (p.ej., una
variación del 25% entre las consultas 5 y 6), programe en 4 semanas la
Consulta 7. Si por el contrario, la evolución en esta sexta consulta ha sido
menor a 25% respecto a la Consulta 5, evalúe adherencia y considere
aumentar la dosis si los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar
dosis máximas de sertralina, 200 mg/día), consulte con médico psiquiatra
(por radio, teléfono u otro medio tecnológico si no hay disponible en su
institución) y discuta con él/ella la conducta a seguir.

2.19 Consulta 7, ocurre a 2-4 semanas de la consulta previa (i.e., aproximadamente

a 12-14 semanas de la primera consulta) para aquellos con evolución poco
satisfactoria hasta esta consulta. Si ha habido mejoría satisfactoria respecto a
la sexta consulta (p.ej., una variación del 20% entre las consultas 6 y 7),
mantenga la dosis. Programe en 4-8 semanas la Consulta 8. Si la evolución
favorable se mantiene a la Consulta 8 y se ha logrado remisión, entonces, se
puede programar subsiguientes consultas cada 8 semanas hasta
descontinuación.

2.19.1 Por el contrario, si a la Consulta 7, nuevamente ocurre una mejoría poco

satisfactoria respecto a la Consulta 6, entonces consulte con médico
psiquiatra la conducta a seguir, discutiéndose la posibilidad de referencia a
manejo especializado.

2.20 Durante las consultas con el médico psiquiatra por pobre respuesta al régimen
de tratamiento, discuta la posibilidad de cambiar de fármaco tomando en
cuenta si se necesita un tiempo de “eliminación del fármaco” (“wash-out”)
entre que se descontinúa uno y se empieza el siguiente fármaco para evitar el
síndrome serotoninérgico (Anexo 12).

2.21 Tener en cuenta que algunos fármacos pueden intercambiarse sin necesidad de
un periodo de “eliminación” (“wash-out”). El intercambio puede ser entre
fármacos de la misma familia. Quizá el intercambio más sencillo por efectos
adversos o pobre respuesta sea cambiar de Sertralina a Fluoxetina, lo cual
puede implementarse a partir de la Consulta 7 en coordinación con el médico
psiquiatra.

2.22 El cambio a Fluoxetina puede iniciarse a una dosis de 20 mg en un esquema de

consultas subsiguientes similar al que se ha seguido con la Sertralina,

15
”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
 aumentando la dosis de 20 en 20mg. Si luego de llegar a las dosis máximas de
fluoxetina (80mg/día), o máximas tolerables, y la mejoría continúa siendo
pobre, consultar con médico psiquiatra.

2.23 Si se presentan efectos adversos no tolerados por el paciente (Anexo 10), se

debe considerar reducir la dosis en el momento en que aparecen y evaluar en 1
a 2 semanas. Si éstos permanecen, considerar cambio de medicamento
consultando con médico psiquiatra.

III. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: CONTINUACIÓN

3.1 Objetivo: Evitar la recaída luego de la remisión, dado que es el periodo más
vulnerable del tratamiento.

3.2 La Fase de Continuación del tratamiento se refiere al periodo luego que la

remisión se ha alcanzado hasta el momento en que se decide descontinuar el
tratamiento.

3.3 El fármaco debe ser mantenido por 4-9 meses luego de la remisión completa a
la misma dosis efectiva usada en la fase aguda para prevenir la recaída. No se
debe reducir la dosis a menos que algún efecto adverso clínicamente
significativo aparezca o alguno se intensifique.

3.4 Monitorear clínicamente posibilidad de recaída, efectos colaterales y

funcionalidad.

3.5 Tener en cuenta que el riesgo de recaída es de 20% a 85% en los siguientes 6
meses a la remisión.

3.6 Si está disponible, añadir terapia cognitivo-conductual.

3.7 Si el paciente recae en la Fase de Continuación, se debe regresar a la Fase

Aguda. Usualmente, el primer paso es aumentar la dosis de la medicación,
añadir o cambiar el tratamiento. Consultar de ser necesario con médico
psiquiatra.

IV. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: FASE DE

MANTENIMIENTO

4.1 Objetivo: Proteger a los pacientes susceptibles de la recurrencia de depresión.

4.2 Se recomienda pasar a la Fase de Mantenimiento en los siguientes casos:

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
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 4.2.1 Pacientes que presentan dos o más episodios de depresión en el pasado con
significativo deterioro funcional.

4.2.2 Pacientes consíntomas residuales, tres o más episodios previos, episodios

previos severos prolongados o con inadecuada respuesta al tratamiento,
historia familiar de trastornos del ánimo, trastornos médicos o
psiquiátricos comórbidos.

4.2.3 Pacientes con recaídas severas (p.e., aquellas con intento suicida, pérdida
funcional, disrupción severa en su vida, o incapacidad para trabajar).

4.3 El uso de antidepresivos en esta fase es durante al menos 2 años, a la dosis

efectiva con la que se logró la remisión en la fase aguda.

4.4 Monitorear los posibles síntomas de recaídas dado que un 50-85% de

pacientes recaen en los 2 a 3 años luego de remisión.

4.5 Para decidir si se necesita terapia de mantenimiento por más de dos añospuede
consultar con médico psiquiatra (radio, teléfono u otro medio tecnológico).

V. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: FASE DE

DESCONTINUACIÓN

5.1 Hablar de antemano con el paciente sobre la finalización del tratamiento.

5.2 Disminuir la medicación gradualmente en un periodo no menor de 4 semanas.

5.3 Para prevenir los síntomas de descontinuación, se debe evitar suspender la

medicación abruptamente. Monitorizar y manejar estos síntomas de
descontinuación de antidepresivos (Ver Anexo 11). Si hubiera síntomas de
descontinuación, mantener la dosis mínima en la cual no estuvieron presentes
estos síntomas de descontinuación y coordinar con el médico psiquiatra al
respecto. En estos casos, se recomienda generalmente una reducción más lenta
de la dosis del antidepresivo al momento de descontinuarlo.

5.4 Informar a los pacientes sobre el riesgo de recaída y hacer un plan para buscar
ayuda si sucede.

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 VII) ANEXOS

ANEXO 1: PATIENT HEALTH QUESTIONAIRE-2 (PHQ-2)(16)

Durante las últimas 2 semanas ¿con qué Para Varios Más de Casi
frecuencia ha sentido molestia debido a nada días la mitad todos los
cualquiera de las siguientes condiciones? (por de los días
ejemplo, días (por
entre 1 (por ejemplo,
y 6 ejemplo, 12 días o
días) entre 7 y más)
11 días)
1. Poco interés o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste 0 1 2 3
o sin esperanza
Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) =

Interpretación de puntaje obtenido en PHQ-2:

Un puntaje de 3 o más indica sospecha de Depresión, seguir con PHQ-9.(2)

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
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 ANEXO 2: PATIENT HEALTH QUESTIONAIRE-9 (PHQ-9)(14, 16)

Durante las últimas 2 semanas ¿con qué frecuencia ha Para nada Varios días Lamitad de Casi todos
sentido molestia debido a cualquiera de las siguientes (por los días o los días
condiciones? ejemplo, más (por
entre 1 y 6 (por ejemplo,
días) ejemplo, 12 días o
entre 7 y más)
11 días)
1. Poco interés o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste o sin 0 1 2 3
esperanza
3. Problemas para dormir o mantenerse dormido/a, o en 0 1 2 3
dormir demasiado
4. Sentirse cansado/a o tener poca energía 0 1 2 3
5. Tener poco apetito o comer en exceso 0 1 2 3
6. Sentirse mal acerca de sí mismo/a – o sentir que es 0 1 2 3
un/una fracasado/a o que se ha fallado a sí mismo/a o a
su familia
7. Dificultad para poner atención, concentrarse en 0 1 2 3
cosas tales como leer el periódico o ver televisión
8. Moverse o hablar tan despacio que otras personas lo 0 1 2 3
pueden haber notado—o lo contrario: estar tan
inquieto/a o intranquilo/a que se ha estado moviendo
mucho más de lo normal
9. Pensamientos de que sería mejor estar muerto/a o 0 1 2 3
que quisiera hacerse daño de alguna forma
Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) =

FUNCIONALIDAD
Si marcó algún problema, ¿Cuánto le han dificultado estos problemas realizar su trabajo, encargarse de
las cosas en la casa, o llevarse bien con otras personas?

Nada en absoluto Algo difícil Muy difícil Extremadamente difícil

Interpretación de puntajes obtenidos en PHQ-9:

Puntaje de severidad Diagnóstico

5a9 Síntomas depresivos mínimos o leves
10 a 14 Depresión mayor leve
15 a 19 Depresión mayor moderada
≥ 20 Depresión mayor severa

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ANEXO 3: PSICOEDUCACION (para la persona y su familia, según
corresponda)(7)

- La depresión es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier

persona

- Las personas deprimidas tienden a tener opiniones negativas de si mismas

- Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo menos dos

semanas antes de que el tratamiento comience a disminuir los síntomas de la
depresión. Es importante la adherencia a cualquier tratamiento prescrito

- Los antidepresivos no generan adicción.

- Es necesario poner énfasis en lo siguiente:

- La importancia de continuar, en la medida de lo posible, con las actividades

que solían ser interesantes o placenteras, independientemente de si las
mismas parecen ser interesantes o placenteras en este momento;

- La importancia de tratar de mantener un ciclo de sueño regular (en general,

acostarse a dormir a la misma hora todas las noches, tratar de dormir la misma
cantidad de horas que antes, evitar dormir en exceso). Específicamente, se
debe mantener una adecuadahigiene del sueño, lo cual incluye:

1. Ir a la cama sólo cuando se tenga sueño

2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma
hora.
3. Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario Evitar
las siestas durante el día
4. Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína, hipnóticos
5. Evitar comidas copiosas antes de acostarse
6. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir
(temperatura, ventilación, ruidos, luz )
7. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse
8. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde
9. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse
10. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante(18)

- El beneficio de la actividad física periódica, hasta donde sea posible según

las condiciones físicas del paciente

- El beneficio de actividades sociales periódicas, incluyendo la participación

en actividades sociales habituales, hasta donde sea posible.

- En las personas mayores, la importancia de continuar buscando ayuda para

los problemas de salud física.

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
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ANEXO 4 RECOMENDACIONES PSICOSOCIALES: Abordaje de los factores
psicosociales estresantes actuales(7)

- Ofrezca a la persona la oportunidad de hablar en un área privada siempre que

sea posible. Pida a la persona su opinión sobre las causas de sus síntomas

- Pregunte sobre los factores psicosociales estresantes actuales y, en la medida

de lo posible, aborde las dificultades sociales y la capacidad para resolver
problemas relacionados con factores psicosociales estresantes, con la ayuda de
servicios/recursos comunitarios

- Evalúe y maneje cualquier situación de maltrato, abuso (por ejemplo,

violencia doméstica) y descuido (por ejemplo, de niños o personas mayores).
Póngase en contacto con los recursos legales y comunitarios, según
corresponda

- Identifique los familiares de apoyo e involúcrelos lo más posible y de manera

oportuna

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ANEXO 5:CAUSAS MEDICAS DE SINTOMAS DEPRESIVOS(11, 19)

Problemas del colágeno:

- Fibromialgia
- Polimialgia reumática

Problemas endocrinos
- Insuficiencia Adrenal
- Síndrome de Cushing
- Diabetes
- Hiperparatiroidismo
- Deficiencia de testosterona
- Disfunción de tiroides

Infecciones:
- SIDA/VIH
- Mononucleosis infecciosa
- Influenza
- Sifilis Terciaria
- Tuberculosis
- Hepatitis Viral

Neoplasias:
- Carcinomatosis diseminada
- Cáncer pancreático

Neurológicas:
- Demencia
- Síndrome del Lóbulo Frontal
- Enfermedad de Huntington
- Alteraciones cognitivas leves
- Enfermedad de Parkinson

Toxicidad:
- Donepezil
- Beta bloqueadores, especialmente propanolol
- Corticoesteroides
- Anticonceptivos
- Ciclosporina

Deficiencia de Vitaminas
- B12
- C
- Folato
- Niacina
- Tiamina

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
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ANEXO 6: COMORBILIDADES MEDICAS(11)

Enfermedades Cardiovasculares:
- Enfermedad Coronaria
- Insuficiencia Cardiaca
- Accidente Cerebro Vascular
- Demencias Vasculares

Síndrome de dolor Crónico

- Fibromialgia
- Distrofia simpática refleja
- Dolor lumbar
- Dolor pélvico crónico
- Dolor asociado a enfermedad ósea

Enfermedades Degenerativas:
- Problemas auditivos
- Enfermedad de Alzheimer
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad de Huntington

Desordenes inmunes
- VIH
- Esclerosis múltiple
- Lupus Eritematoso Sistémico
- Sarcoidosis

Condiciones metabólicas / endocrinas (incluido desorden renal y pulmonar)

- Malnutrición, deficiencia de vitaminas
- Hipo/hipertiroidismo
- Enfermedad de Addison
- Diabetes Mellitus
- Enfermedad Hepática (Cirrosis)
- Enfermedad Obstructiva Crónica o Asma
- Enfermedad Renal

Neoplasia
- Cualquier tipo especialmente de páncreas y del Sistema Nervioso Central

Trauma
- Traumatismo encéfalo craneal, amputación, quemaduras

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ANEXO 7:COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS

Condiciones psiquiátricas que pueden complicar el tratamiento o poner al paciente en

riesgo de tener resultados negativos(11):

- Desorden bipolar
- Uso de sustancias: alcohol, marihuana, cocaína u otras sustancias
- Tendenciasuicida
- Tendenciahomicida
- Psicosis.

Problemas psiquiátricos a considerar en el diagnóstico diferencial del desorden

depresivo mayor(19):

Ánimo:
- Trastorno Bipolar
- Ciclotimia
- Distimia

Ansiedad:
- Agorafobia
- Desorden de Ansiedad Generalizada
- Desorden de Estrés Post traumático
- Fobia social

Relacionado a consumo de sustancias:

- Alcohol, Anfetaminas, Cocaína

Somatomorfos:
- Hipocondriasis
- Desorden de Somatización

Personalidad:
- Limítrofe
- Histriónica
- Narcisista
- Evitante

Mental Orgánico:
- Delirio
- Demencia
- Alteraciones cognitivas

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ANEXO 8: PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA REGULADA(7)

- Organización de actividades físicas de duración moderada (por ejemplo 45

minutos) 3 veces por semana teniendo en cuenta la condición física y médica
del paciente.
- Explore con la persona qué clase de actividad física es más atractiva y apóyela
para que aumente gradualmente la cantidad de actividad física, comenzando
por ejemplo con 5 minutos

ANEXO 9:REESTABLECER LAS REDES SOCIALES(7)

- Identifique las actividades sociales previas de la persona que, si se reiniciaran,

tendrían el potencial de proveer apoyo psicosocial directo o indirecto (por
ejemplo, reuniones familiares, salidas con amigos, visitas a los vecinos,
actividades sociales en los sitios de trabajo, deportes, actividades
comunitarias.)
- Estimule las fortalezas y habilidades de la persona y motívela a reanudar las
actividades sociales previas, en la medida de lo posible

ANEXO 10: INFORMACION IMPORTANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO ANTIDEPRESIVO(7, 11, 20)

Información a Paciente y Familiares:

- La demora en el inicio del efecto de la medicación
- Los posibles efectos secundarios y el riesgo de estos síntomas, que busquen
ayuda inmediata si los mismos producen malestar, y cómo identificar las
señales de manía
- La posibilidad de síntomas de descontinuación si se omiten dosis, y que estos
síntomas generalmente son leves y autolimitados, pero que ocasionalmente
pueden ser graves, especialmente si la medicación se interrumpe
abruptamente.
- Los antidepresivos no son adictivos.
- La duración del tratamiento, aclarando que los antidepresivos son efectivos
tanto para el tratamiento de la depresión como para la prevención de su
recurrencia.
- La importancia de continuar el tratamiento durante el tiempo indicado por el
médico luego de alcanzada la remisión de los síntomas.
-

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ANEXO 11. ASPECTOS FARMACOLAGICOS DE LA SERTRALINA Y FLUOXETINA (11, 20)

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS)

Genérico Dosis de Dosis Excepción Márgenes de Tolerabilidad Eficacia Simplicidad Síntomas de

Inicio Máxima Seguridad Descontinuació
(Adultos) (Adultos) n
Sertralina 50mg 200mg Reducir la No hay toxicidad Nausea, Tasa de Dosis diaria Mareo, cefalea,
dosis en sistémica seria insomnio, respuesta: durante la nausea, dolor
ancianos y después de una sedación, fatiga, mañana. abdominal,
pacientes sobredosis mareo, disfunción 2-4 diaforesis,
con falla sustancial. sexual, pérdida de semanas ansiedad,
renal o Interaccionan con peso, sudoración, parestesias,
Fluoxetina 20mg 80mg hepática antidepresivos malestar sensaciones tipo
tricíclicos, gastrointestinal, descarga
carbamazepina,wa agitación, eléctrica.
rfarina entre otros. ansiedad,
hipotensión leve

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ANEXO 11. SIGNOS DE ALARMA GENERALES PARA REFERENCIA DE
PACIENTES A CUIDADO ESPECIALIZADO O MANEJO DE
EMERGENCIA (11)

El pacientenecesitatratamiento de emergencia, si hay presencia de:

 Pensamientosuicida y/o planes quehacen sospechar de la seguridad del
paciente.
 Agresividad/Pensamientos Homicidas y/o planes que hacensospecharacerca de
la seguridad del paciente u otros.
 Incapacidadpara cuidarse a sí mismo
 Pensamientopsicótico
 Manía
 Desorden mental serioquecausaalteración en el funcionamiento social,
familiar, vocacional o educacional.
 Delirio

Si alguna de estascondiciones está presente, considerereferira centro especializado en

Salud Mental/ hospitalización.

¿Existeabuso/dependencia de algunasustanciaquímica?
Si está presente o se sospecha, considerarreferiraespecialista para realizar manejo de
dependencia.

¿Existehistoria de pocaadherencia o abuso de medicaciónpsicofarmacológica?

Si está presente o se sospecha, referirparamanejoespecializado

Existesospecha de algún trastorno de personalidad?

Si está presente o se sospecha, referirparamanejoespecializado

ANEXO 12: SINDROME SEROTONINÉRGICO(21)

El síndrome serotoninérgico (SS) resulta del uso terapéutico de medicamentos que

estimulan el sistema serotoninérgico, o de un envenenamiento intencional con éste
tipo de fármacos o de su interacción con otros medicamentos. Hay 3 características
importantes sobre el SS:
- El SS no es una reacción adversa a medicamentos idiopática, es más bien una
consecuencia predecible de un exceso de agonismo en los receptores
serotoninérgico del Sistema Nervioso Central y periféricos.
- El exceso de serotonina produce síntomas identificables.
- El SS tiene un espectro que va desde síntomas leves hasta un cuadro
potencialmente letal

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
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El SS se describe frecuentemente como una triada clínica de cambios en el estado
mental, hiperactividad autonómica y anormalidades neuromusculares.

Una serie de drogas o combinaciones de drogas están asociados al

SindromeSerotoninérgico. Entre estos se incluyen los Inhibidores de la Monoamino
Oxidasa (IMAOS), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de la
serotonina (como la sertralina y la fluoxetina), analgésicos opiáceos, antitusígenos,
antieméticos, agentes reductores de peso, antieméticos, antimigrañosos, entre otros

Identificación del SíndromeSerotoninérgico (SS)

Las presentaciones neuromusculares de clonus e hiperreflexiason altamente
sugerentes de SS y su ocurrencia en el caso de un paciente que usa una droga
serotoninérgica establece el diagnóstico.

¿Se ha administrado algún agente

serotoninérgico en las últimas 5 semanas?

No Si

No es Síndrome ¿Alguno de los siguientes esta presente?

Serotoninérgico - Temblor e hiperreflexia
- Clonus espontaneo
- Rigidez muscular, temperatura >38º y cualquiera de
las siguientes: clonus ocular o clonus inducido
- Clonus ocular y cualquiera de las siguientes: agitación
o diaforesis
- Clonus inducible y cualquiera de las siguientes:
agitación o diaforesis

No

Si

No es Síndrome
Serotoninérgico
Considerar
SindromeSerotonin
érgico

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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
 VIII) BIBLIOGRAFIA

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