INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC)

ANATOMIA: RIÑONES

• Principales órganos excretores.

• La orina se forma por tres procesos: filtración glomerular, reabsorción

tubular y secreción tubular

• Urea se produce y excreta 25 - 30 gr/d.

• Otros productos del metabolismo de las proteínas: creatinina, fosfatos y

sulfatos

• Ácido úrico, del catabolismo de las purinas, también se elimina por la

orina.

• Regulación de los electrólitos ingerido=excretados.

• 99% de agua y sodio filtrados en los glomérulos se reabsorbe hacia la

sangre.

• Se excreta más sodio del ingerido, se deshidrata.

• Se excreta menos sodio del ingerido, se retiene líquidos.

• Aldosterona favorece la reabsorción de sodio.

• Sistema Renina - Angiotensina: aumento de la retención de agua y

expansión de volumen IV.

• Potasio ion intracelular más abundante, los riñones excretan más del 90%
del potasio ingerido.

• La Aldosterona provoca la excreción de potasio por los riñones

• La retención de potasio efecto más grave de la IR.

REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE ÁCIDOS

• Catabolismo de las proteínas se genera compuestos ácidos: ácidos

sulfúricos y fosfóricos

• El exceso de ácidos se une a amortiguadores químicos para poder

excretarse por dicha vía; iones de fosfato y amoniaco ( amonio)
 • La persona sana excreta 70mEq/d

• Normalmente: consumo 1 - 2 L/d y se excreta en la orina 400 – 500 ml,

resto se pierde por piel, pulmones y heces.

• Osmolalidad (material sólido disuelto en orina), capacidad de dilución y

concentración 300 mOsm/L.

• Sustancias con Osmolalidad activa: glucosa y proteínas

• Densidad de la orina otra forma de medir la concentración de la orina

• D= 1.010 - 1.025

HORMONA ANTIDIURÉTICA

• En los túbulos se regula la excreción de agua y concentración de orina al

reabsorberse.

• La hormona antidiurética regula el volumen reabsorbido de agua.

• La ADH se secreta por cambios en la osmolalidad sanguínea.↓ el

consumo de agua osmolalidad sanguínea ↑, estimula liberación de ADH,
actúa sobre los riñones y origina aumento de la reabsorción de agua

• La excreción de orina diluida, con densidad fija u osmolalidad fija indica

pérdida de la capacidad renal para concentrar y diluir la orina
(nefropatías).

AUTORREGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

• ↓PA, la Renina (c. yuxtaglomelurares) una enzima la convierte en

Angiotensina I, luego en Angiotensina II (vasoconstrictor)

• La Aldosterona (corteza suprarrenal) estimulada por la hipoperfusión o ↑

osmolalidad ↑ PA.

DEPURACIÓN RENAL

• Capacidad de los riñones para depurar solutos del plasma

• La prueba de depuración se usa para valorar que tan bien cumplen los
riñones su función excretora.
 • Depende de varios factores:

-Tasa de filtración a través de los glomérulos

-cantidad de la sustancias reabsorbida a lo largo de los túbulos

-cantidad de sustancia secretada hacia los túbulos

• Es de utilidad la depuración de creatinina

• Creatinina producto de desecho endógeno del músculo estriado que se

filtra en los glomérulos, pasa a través de los túbulos con muy pocos
cambios y se excreta en la orina

• Buena medida de la TFG

• Espécimen de orina de 24 Hr.

DEFINICIONES

• Azoemia: Acumulación de productos nitrogenados.

• Azotemia: Cuando los desechos nitrogenados, como la creatinina y la

urea, se acumulan en el cuerpo

• Uremia: Insuficiencia renal sintomática.

• Oliguria: Diuresis < 400-500 ml/24 h.

• Anuria: Diuresis < 100 ml/24 h.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

• Nefropatía en etapa terminal

• La pérdida gradual, progresiva e irreversible de la capacidad renal en más

de tres meses, cuyo grado de afección se determina con un filtrado
glomerular (FG) < 60 ml/min/1.73 m2.

• Incapacidad para mantener el equilibrio: líquidos, electrolitos y

metabolismo: UREMIA, provocado por: enfermedades sistémicas (DM,
glomerulonefritis crónica, pielonefritis, HTA no controlada, trastornos
vasculares, medicamentos, agentes tóxicos.
INCIDENCIAS DE IRC

 Aumento en la incidencia mundial de IRC.

 Diabetes mellitus 2 como primera causa de IRC. HTA como segunda.

 La mayoría de los pacientes no son identificados a tiempo.

 Las tasas más altas de incidencia y prevalencia en el grupo mayor de 65

años.

 En el mundo 8-13% de la población tiene ERC.

 EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC en todo el Perú.

 1,110 (14.86%) pacientes con Diálisis peritoneal y 6,362 (85.14%) en

Hemodiálisis.

FISIOPATOLOGÍA

La Insuficiencia Renal Crónica puede presentarse como resultado de una amplia

variedad de diferentes enfermedades renales. Comúnmente el 90% de los
pacientes que desarrollan Insuficiencia Renal Crónica es consecuencia de
patologías agregadas como la Diabetes mellitus, glomerulonefritis e
hipertensión.

Cuando estas patologías se vuelven crónicas y comprometen la función renal, el

riñón se vuelve incapaz de excretar los productos de desecho, de mantener el
balance hidroelectrolítico y producir hormonas. Cuando la Insuficiencia Renal
crónica progresa el nivel circulante en el plasma de los productos de desecho
eventualmente aparecen los síntomas de Uremia.

La uremia es definida clínicamente como un síndrome que causa malestar

general, debilidad, nauseas, vomito, calambres musculares, picazón, sabor
metálico en la boca y frecuentemente desórdenes neurológicos que cursan con
niveles de residuos nitrogenados elevados en el cuerpo. Estas manifestaciones
no son muy específicas y varían de paciente en paciente.

Los parámetros bioquímicos de laboratorio tienen como regla general clasificar

este patología cuando: el nitrógeno ureico en plasma (BUN) está por encima de
100mg/dl y la creatinina de 10 a 12 mg/dl estos como aproximación directa al
problema patológico.

Los desequilibrios en el sodio y el agua se asocian con la falla renal y aquí se

incluye la retención de líquidos que llevan hasta una falla cardiaca congestiva e
hipertensión, donde el exceso del sodio, en el espacio extracelular compromete
la presión arterial.

Las alteraciones en las concentraciones séricas de otros electrolitos y la acidosis

metabólica presente pueden comprometer de manera severa la vida del
paciente. Estas alteraciones son causadas por inhabilidad del riñón para regular
las concentraciones y el contenido de agua, sal y los ácidos del cuerpo.

Mucha de estas alteraciones metabólicas son tratadas, controladas y prevenidas

con terapia médica nutricional o con diálisis. Una uremia no tratada puede llevar
a un estado letal como pérdida de conciencia, coma, convulsiones y una muerte.

ETIOLOGIA

CAUSAS MAS FRECUENTES:

• Diabetes mellitus

• Hipertensión

• Glomerulonefritis

MENOS FRECUENTES:

• Enfermedad renal poliquística

• Obstrucción

• Infección

• Anomalías congénitas

• Lesión o traumatismo

ETAPAS DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA

1. Reserva renal reducida: pérdida 40 - 75% función de la nefrona

 2. Insuficiencia renal: pierde el 75 - 90% de la función nefrona, creatinina
sérica, nitrógeno ureico ↑, no concentra orina, anemia, poliuria y nicturia

3. Nefropatía terminal conserva menos del 10% de la función de la nefrona,

todas las funciones gravemente afectadas

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA NKF

MANIFESTACIONES CLINICAS

• CV: HTA (retención de sodio y agua, activación sist. Renina –

angiotensina- aldosterona), ICC, edema pulmonar, pericarditis.

• DERMATOLÓGICOS: prurito intenso

• GI: anorexia, vómito nauseas e hipo.

• Niveles de conciencia alterados, contracción espasmódica y convulsiones

VALORACIÓN Y HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS

• ↓TFG, ↓ la depuración de creatinina y ↑ en suero se detecta con análisis

de la eliminación de la creatinina urinaria en 24 hrs. En etapa terminal
riñón no concentra ni diluye orina

• Retiene sodio y agua: edema, IC, HTA

 • Episodios de vómitos y diarreas: déficit de sodio y agua, empeora la
uremia

• Acidosis: riñón incapaz de eliminar la carga de ácidos (túbulos no secretan

amoníaco y la incapacidad de reabsorber el bicarbonato.)

• ↑ el nivel ureico en sangre (consumo de proteínas, catabolismo,

medicamentos- corticoides)

• Anemia produc. inadecuada de eritropoyetina, ↓ de la vida de eritrocitos,

déficit nutricional, tendencias hemorrágicas (GI), fatiga, angina y disnea.

• Trastornos en metabolismo de calcio y fósforo: por (−) ↑ fosfatos en suero

y ↓calcio, se secreta paratohormona, no responde por IR, calcio sale de
los huesos y altera su estructura (osteodistrofia renal)

TRATAMIENTO

• Las complicaciones se previenen con: antihipertensivos, eritropoyetina,

complementos de hierro, agentes fijadores de fosfatos, complementos de
calcio

• Antiácidos (aluminio, magnesio) reemplazar por carbonato de calcio, con

alimentos

• Antihipertensivos y Cv: por ICC y EAP, restricción líquidos, dieta

hiposódica, diuréticos, agentes inotrópicos (digitálicos o DBT) y diálisis

• Agentes anticonvulsivantes: DZP, Fenitoína, protección física

• Eritropoyetina (EV – IM) 3v/semana, resultados 2 – 6 semanas, efectos

colaterales: HTA, incremento coagulación, convulsiones y agotamiento
reservas de hierro.

• Eritropoyetina: ajustes de heparina, hto. Control, control PA y electrolitos

(hipercaliemia)

• El que recibe este tto:↓ fatiga, ↑ bienestar, tolera mejor HD,↓ necesidad de
transfusiones

• Tto. Nutricional: cuidado consumo de proteínas y lìquidos, sodio y potasio,

consumo de calorías y complementos vitamínicos
 • Ración de proteínas de alto valor biológico: lácteos, huevos y carnes

• Líquidos de 500 – 600 ml/d

• Calorías: carbohidratos y grasas

• Complementos vitamínicos

• DIÁLISIS y TRANSPLANTE cuando ya no se puede conservar un estilo

de vida razonable.

Cuidados de Enfermería en pacientes con Insuficiencia Renal crónica

Exceso en el volumen de líquidos R/C↓ GU, excesos en la dieta y retención

de sodio y agua

• Valorar estado de líquidos: peso, BHE, turgencia, edema, CSV,

respiratorio.

• Limitar consumo de líquidos

• Identificar fuentes potenciales de líquidos: medicamentos, dieta

• Explicar las restricciones

• Fomento higiene oral

Nutrición alterada, menor que los requerimientos corporales R/C anorexia,

náuseas y vómitos, restricciones en la dieta y alteraciones en la mucosa
oral

• Valorar estado nutricional: peso, valores lab.

• Valorar patrones alimenticios

• Valorar factores que alteran la nutrición

• Dar alimentos preferidos con restricciones

• Alimentos ricos con alto valor biológico

• Medicamentos no antes de las comidas

• Explicar las restricciones

• Ambiente agradable antes de las comidas

 • Peso diario

• Valorar indicios de consumo de proteínas inadecuado: edema, demora

cicatrización,↓ niveles de albúmina en suero

Intolerancia a la actividad R/C fatiga, anemia, retención de productos de

desecho y procedimiento de diálisis.

• Valorar los factores que contribuyen a la fatiga: anemia, desequilibrio HE,

retención de desechos, depresión

• Fomentar independencia dentro de sus restricciones

• Fomentar actividad y descanso

• animar al descanso pos diálisis

Trastornos de la autoestima R/C dependencia en la función personal,

cambios de la imagen corporal y disfunción sexual.

• Valorar la reacción del paciente y familia

• Valorar las relaciones familiares

• Valorar patrones para afrontar la enfermedad: paciente y familia

• Fomentar el análisis abierto de os cambios

• Explorar otras formas alternativas de expresión sexual.

COMPLICACIONES

• Hipercalcemia

• Pericarditis, derrame pericárdico y taponamiento pericárdico

• Hta

• Anemia

• Enfermedades óseas
 HEMODIÁLISIS

OBJETIVOS

• Conocer los principios bioquímicos del proceso de hemodiálisis.

• Caracterizar las distintas opciones de accesos vasculares.

• Explicar el proceso de la hemodiálisis, sus complicaciones y su manejo.

• Explicar los cuidados de enfermería utilizados en hemodiálisis.

DEFINICIÓN

Procedimiento de sustitución renal extracorpóreo, consiste en extraer la sangre

del organismo y pasarla a un dializador de doble compartimiento, uno por el cual
pasa la sangre y el otro el líquido de diálisis, separados por una membrana
semipermeable.

Es un tratamiento (purificador y filtrador) remueve las toxinas y el exceso de

liquidos mediante el uso de una máquina y un dializador, también conocido
como: riñón artificial.

MECANISMOS QUE REGULAN LA HEMODIÁLISIS

• DIFUSIÓN: Transporte pasivo de solutos a través de la membrana,

determinado por diferencia de concentración. Difusión de solutos entre la
sangre y solución dialítica, resulta en la remoción de productor y el
reemplazo de Buffers.

• CONVECCIÓN (ULTRAFILTRACIÓN): Paso simultaneo a través de la

membrana de diálisis, de agua acompañado de solutos, bajo el efecto de
un gradiente de presión hidrostática.

ACCESO VASCULAR EN HEMODIÁLISIS

El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación con mínimas

complicaciones.

La obtención y mantenimiento del acceso importante en el éxito de la

Hemodiálisis a largo plazo.

Tipos de Accesos:
 - Fistula AV

- Prótesis

- Catéter doble lumen tunelizado

FISTULA A-V

• Shunt entre Arteria y Vena

• Engrosamiento o “arterialización” de la pared venosa. Puede resistir

punciones repetitivas (agujas 15-17 G), suministrando flujos de 250-500
mL/min. Flujo permanente 600 ml/min.

• Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de

infección.

• Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.

PROTESIS

Es otro tipo de acceso que consiste en suturar un injerto en un vaso del paciente.
Esto sirve para tener un segmento disponible en que se colocan las agujas de
diálisis. En general, el injerto se crea cuando los vasos del paciente no son
adecuados para el tratamiento con la fistula.

CATÉTER DOBLE LUMEN TRANSITORIO

• Conocido como CATETER MAHURKAR

• Uso si HD es urgente

• Duración: 2-3 sem.

• Yugular interna, femoral (distres coagulopatia o necesidad 1-21 HF),

subclavia

COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS

• Trombosis

• Infección
 • Aneurismas o Pseudoaneurismas

• Hipertensión venosa

• Falla cardiaca de alto flujo

• Sangrado

COMPONENTES DEL CIRCUITO DE HEMODIÁLISIS

• Filtro o Dializador: Fibras huecas o capilares en capsula de poliuretano,

funciona como membrana semipermeable entre sangre y dializado.

• Solución de diálisis o Dializado: Agua tratada más concentrado.

• Líneas: Para el transporte de sangre y solución de diálisis.

• Máquina de Diálisis con Monitores.

SOLUCIÓN DE DIÁLISIS O DIALIZADO

• Mezcla de distintos componentes con agua para producir la solución.

• Preparación del agua: osmosis severa, deionización.

EQUIPO PARA LA HEMODIÁLISIS

 Guantes estériles

 Gorro, mascarilla

 Bata estéril

 Hisopos

 Jabón yodado

 Descartable para hemodiálisis

 Filtro de hemodiálisis

 Dializador

 Heparina

 Sabanas estériles

 Campos estériles
  Agujas N° 15, 16 y 18

 Gasa estéril

PROCEDIMIENTO

• Lavarse las manos

• Preparar equipo completo

• Preparar al paciente

• Colocar campos estériles y proceder a la colocación del catéter en fistulas

AV o en catéter de doble vía

• Comprobar la permeabilidad del retorno de la sangre. Recordar que por

la rama arterial extraeremos la sangre y por la rama venosa infiltraremos
la sangre nuevamente.

• Adaptar al descartable de hemodiálisis y cubrir las conexiones con gasa

estéril.

• Una vez adaptado se programa la maquina Programar tiempo de duración

de la HD, volumen de perdida, temperatura, Na+, bicarbonato y el pH
generalmente en hemodiálisis es de 6.5.

• Colocar al paciente semisentado con las piernas elevadas y estar

vigilando de alarmas o complicaciones al paciente.

• Para la desconexión se deberá programar la bomba baja con el suero de

limpieza de vías de descartable.

• Invertimos el filtro para el retorno sanguíneo y verificamos las conexiones

de las tubuladuras.

• En los últimos minutos se le cumple la eritrocortesina, y finalizada las

vitaminas el Complejo B, ácido fólico y Calcitriol.

• Colocamos el campo debajo del brazo o debajo del catéter de doble vía.

• Retiramos las agujas y presionamos suavemente 5 minutos y sellamos

con gasa estéril.
 • Se toman signos vitales y se deja al paciente durante 10 minutos para que
recupere la movilidad normal

COMPLICACIONES

• Hipotensión

• Calambres musculares

• Náuseas y vomitos

• Cefalea

• Dolor torácico

• Dolor lumbar

• Prurito

• Fiebre y escalofríos

CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTES DEL PROCEDIMIENTO DE LA

HEMODIÁLISIS

 Tomar las constantes vitales

 Preparación psicológica. Hablaremos con el paciente para disminuir

miedos y ansiedad que puede suponer una intervención, para conseguir
una mayor colaboración del paciente.

 Se prepara todo el material

 Se verifican las órdenes médicas en las que vendrá el tipo de filtro de

diálisis, la cantidad de horas que el paciente se debe dializar, la
heparinacion.

 Se comprueban los parámetros de la diálisis: Presión venosa, flujo de

sangre, flujo de dializado, temperatura del dializado.

 Se prepara el campo estéril con las máximas condiciones de asepsia en

la zona de punción de la fistula o de conexión de otro tipo de acceso
vascular.
CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL PROCEDIMIENTO DE LA
HEMODIÁLISIS

 Se programa la maquina

 Posicion trendelemburg

 Se controlara cada hora los parámetros: presión venosa, sanguínea, PTM

y coeficiente de ultrafiltrado.

 Se monitoriza durante la sesión las constantes vitales, la posible

sobrecarga de liquidos y el estado de acceso para evitar aparición de
posibles complicaciones.

 Se le administra eritropoyetina (por insuficiencia renal), calcio (porque el

riñón deja de sintetizar el metabolito activo de la vitamina D) y hierro (por
anemia de ataque o mantenimiento)

CUIDADOS DE ENFERMERIA DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO DE LA

HEMODIÁLISIS

 Al terminar, aproximadamente a las 4 horas se desconectan los equipos

y se realiza la hemostasia es importante tener en cuenta que si la fistula
es nueva se hará compresión con la mano y no con las pinzas de
hemostasia).

 Se administrara la medicación oral si procede.

 Se vuelve a pesar al paciente, se toman los signos vitales.

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Baxter. Instructivo Baxter.[Consultado el 14 de Agosto del 2017] Disponible

en:
http://www.glucosesafety.com/cl/pdf/BOLSA%20GEMELA%20INSTRUCTIVO_
28J UN12%20.pdf

2.Revista de Nefrología. Indicaciones de diálisis peritoneal. Sociedad Española

de Nefrología. Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/es-
monografiasnefrologia-dia-articulo-indicaciones-modalidades-dialisis-peritoneal-
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