REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LAS RELACIONES DEL INTERIOR Y JUSTICIA
CUERPO DE POLICÍA NACIONAL BOLIVARIANA
REGION DE INTEGRACION POLICIAL LOS ANDES
DIRECCION DE VIGILANCIA DE TRANSPORTE TERRESTRE
OFICINA TECNICA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

1.SR/A. CONDUCTOR(A) CONTESTE: SI NO

Diga usted, en el hecho resulto persona lesionada o fallecida
Diga usted, los conductores involucrados presentaron síntomas de haber ingerido bebidas alcohólicas
Diga usted, si observó huella de frenado, coleadas o arrastre de metal
Diga usted, el conductor contrario desatendió alguna indicación o dispositivo de control de transito

Diga usted, cual cree que fue la causa del hecho

2. SR/A CONDUCTOR(A) INFORME:

Nombres Y Apellidos: _________________________________________________________ C. I. Nº: _____________________
Edad: __________Años, Fecha De Nacimiento ____/____/____, Natural de :__________________________________________
Estado Civil:__________________________ Sexo: _____________Ocupación: ________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________,Licencia________ Grado Expedida En: _____________________Fecha Exp:____/____/____,
Vehículo: Placa___________________ Marca: ____________________________ Modelo:_______________________________,
Clase:________________________Tipo:________________________Año:__________; Color:____________________________,
S/Carrocería: ________________________________________________,Aseguradora:___________________________________,
N° De Póliza: ___________________________________________________, Fecha De Vencimiento: ______________________.
PROPIETARIO, Nombre Y Apellidos:_______________________________________________C.I.Nº______________________
Direcciòn:_____________________________________________________________,Telefono:____________________________
3. SR/A CONDUCTOR(A) DESCRIBA DE FORMA CLARA COMO OCURRIERON LOS HECHOS
EXPOSICIÓN:
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TERMINADO, FIRMO CONFORME,
En ___________________. A los _______________. del Mes de _________________del ___________

P. I. P. D. _______________________________
FIRMA
HUELLAS DACTILARES

FECHA: NUMERO DE EXP .

VERSION DEL CONDUCTOR N°: