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Formulario de Solicitud de Crédito - Latin
América

1. Información General
Razón Social o
Nombre

Nombre Comercial Completar si difiere

Dirección Calle y Número

Ciudad

ZIP

Provincia

País

Teléfono Código de País – Zona – Teléfono

Identificador Fiscal Tipo Número

Nombre del
Contacto

Cargo

Teléfono Directo Código de País – Zona – Teléfono

e-mail

Tipo de Entidad S.A. / S. Resp. Ltda. Individuo Sin fin de

S.A.C. lucro

Otra:

Fecha comienzo de
actividad

2. Tipo de Financiamiento Requerido

3. Completar con una X

Tipo Préstamo prendario Lease

Móneda USD Otra

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4. Descripción del Equipo

Qt Descripción del equipo Precio Condición de Dirección, si difiere de la

y venta legal

Total
Notas:
a) La descripción del equipo debe incluir el nombre completo del modelo
b) Condición de venta corresponde: CIF, FOB, LAB, DOV, etc. Se debe
completar con el precio de venta neto de cualquier impuesto de venta
directo cargado al precio.
c) Completar dirección solamente cuando la dirección donde se instala el
equipo es diferente de la dirección comercial de la entidad

5. Autorización de Verificación de Crédito

Yo/Nosotros autorizamos a General Electric Corp, GE Capital, o cualquier subsidiaria, a verificar

el crédito, obtener información de: Credit Bureau, historia financiera o bancaria o cualquier
información considerada necesaria en conexión a la obtención de créditos personales o
comerciales, a los efectos de evaluar este crédito.

La información es de uso confidencial del prestador para determinar la calificación de riesgo del
tomador. Esta información podrá ser compartida con otras instituciones financieras en caso de
ser requerida.

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Firma Nombre Documento

Fecha

Nota de privacidad: La información solicitad es al solo uso de determinar la calificación de

cliente. Usted no está obligado a brindar esta información, pero si no lo hiciera puede resultar
en demoras de aprobación o rechazo del crédito.

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Información necesaria para realizar el análisis de crédito

6. Documentos Requeridos

6.1 Historia del Cliente, Detalle de sus Facilities, y Detalle del

Proyecto incluyendo una proyección financiera anual para el
plazo del financiamiento
Se requiere esta información para conocer al cliente y
comprender su nuevo proyecto. Para clientes recurrentes no se
requiere que se duplique información ya enviada. La descripción
del cliente puede hacerse a través de folletos comerciales o el
link de su página de internet.
Facilitar esta información resultará en acelerar los tiempos de
análisis.
La proyección financiera de una nueva inversión de capital es
requisito para el análisis. Recomendamos no incluirla solamente
cuando no resulte material para el cliente, por el tamaño del
mismo respecto a sus datos financieros históricos.

6.2 Información Financiera

Últimos 3 estados contables completes incluyendo memoria,
notas y anexos.
Estados financieros parciales, cuando el último estado anual
exceda los 6 meses.
Información financiera de los garantes: Declaraciones Juradas de
Patrimonio y Renta, y en su defecto estado financiero Pro-Forma.

6.3 Información Estatutaria

Copia de Estatutos o acta fundacional y sus modificaciones
Copia de las registraciones legales y fiscales
Detalle de los accionistas, socios, o tenedores de al menos 8%
de la entidad. La lista está incluida en el anexo, puede ser
completada en otro formato.

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Copia del documento (Cédula, o documento correspondiente) de

los firmantes y garantes
Copia de la designación de autoridades y poderes
correspondientes a los firmantes.

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Información Financiera - Anexo I – Accionistas y Management

AI.1) Accionistas, Socios o Listado de Tenencia

Detallar los accionistas con al menos 8% de la entidad. Tenencias menores se pueden exhibir en conjunto.

Nombre Completo Documento o ID fiscal % Acciones Dirección

Subtotal
Acciones de tenedores menores al 8% individualmente
Total: 100,00%

It is required a copy of documentation supporting this summary.

AI.2) Management

Incluir el listado del personal clave para la entidad (Presidente, CFO, Director Médico, etc.)

Nombre Posición Edad Fecha Comienzo del Cargo

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Información Financiera - Anexo II – Deudas

AII.1) Deudas de Largo Plazo
Incluir deudas financieras, bancarias y otras por plazo superior al año.

Balance Plazo total / Cuotas

Prestatario/ Dador de Leasing Móneda Monto Original Actual pagadas

AII.2) Deudas de Corto Plazo (hasta 1 año)

Incluir deudas bancarias, financieras, líneas de crédito, factoring, y cualquier otra deuda que incluya costos
financieros.

Prestatario/ Dador de Leasing Móneda Saldo Actual Linea Total $ Tipo de Línea de Crédito

AII.3) Hipotecas, Prendas y Garantías Otorgadas (por la entidad o accionistas)

Tipo de Garantía Móneda Monto Original Balance Actual Fecha de finalización

AII.4) Referencias bancarias y comerciales

Incluir 3 referencias commerciales y 3 bancarias

Entidad Nombre del Contacto Posición Teléfono

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Información Financiera - Anexo III – Activos

AIII.1) Activos Fijos – Equipo de Diagnostico

Incluir: MRI, CT Scanner, PET, Nuclear, XR Ultra Sound, X Rays, etc.
Si los ingresos por estos equipos no comforman una facturación relevante para su entidad,
entonces no será necesario incluir esta información.

Estudios Facturación
Modalidad Marca y Modelo Año de alta Mensuales mensual (U$S) Comentarios

AIII.2) Activos Fijos – Propiedades

Dirección Fecha de Alta Superficie Valución Comentarios

AIII.3) Cuentas por Cobrar

Detalle de los contrartos que representen el 80% de las cuentas por cobrar:

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Razón Social del cliente Estudios por mes Facturación Mensual Condiciones de pago

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