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Artículo

83

B. Rodríguez Romero1 Síndromes posturales

J. Mesa Jiménez2
G. Paseiro Ares1 y reeducación postural
M.ªL. González Doniz1
en los trastornos
temporomandibulares
Postural syndromes
1
Profesores del Departamento Correspondencia:
de Fisioterapia de la Escuela
Universitaria de Fisioterapia
Beatriz Rodríguez Romero
Escuela Universitaria
and postural reeducation
2
de la Universidad de A Coruña.
Profesor de la Escuela
de Fisioterapia
Campus de Oza, Oza, s/n
in the temporomandibular
Universitaria de Fisioterapia
de la Universidad San Pablo CEU.
15006 A Coruña
disorders
Madrid.

Fecha de recepción: 10/9/03

Aceptado para su publicación: 2/8/04

RESUMEN
Este artículo tiene como objetivo realizar una revisión
bibliográfica sobre qué aspectos posturales pueden estar
en relación con los trastornos temporomandibulares.
Describir el Síndrome de Postura de Cabeza
Adelantada, y el Síndrome Cruzado Proximal; y los
distintos métodos de reeducación postural para su
tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Postura; Sistema estomatognático; Fisioterapia.
ABSTRACT
The aim of this article is to achieve a bibliographical
revision about the different postures that could be
relatinated to temporo-mandibular disorders. Moreover, it
describes Forward Head Sindrome, the Proximal Crossed
Sindrome and several postural reeducation techniques
needed for their treatment.
KEY WORDS
Posture; Estomatognatic system; Physiotherapy.

27 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):83-98

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B. Rodríguez Romero
J. Mesa Jiménez
G. Paseiro Ares
M.ªL. González Doniz
84 INTRODUCCIÓN
Los trastornos temporomandibulares (TTM) inclu-
yen un conjunto de patologías de etiología multifacto-
rial, que tienen en común la posibilidad de alterar fun-
cionalmente el aparato masticatorio.
Las diferentes causas de estos trastornos han sido cla-
sificados por la Academia Americana de Dolor Orofa-
cial1 (AAOP), en colaboración con la Sociedad Interna-
cional para el estudio de las Cefaleas (IHS) en 1988, en
tres grupos:
1. Alteraciones de los huesos craneales y de la man-
díbula.
2. Trastornos de la ATM (trastornos internos).
3. Trastornos de la musculatura masticatoria.
Cada uno de estos grupos incluye a su vez varios sub-
apartados. Aunque esta es la clasificación más utilizada,
en la literatura pueden encontrarse otras clasificaciones
de la patología temporomandibular, por ejemplo, aque-
lla que la divide en dos grupos, Síndrome Miofascial
(SMF) y Síndrome de disfunción temporomandibular
(SDMF), ó también denominado Síndrome de desarre-
glos internos.
En general, estos trastornos son considerados como
una variedad de trastornos musculoesqueléticos, motivo
por el que se justifica el papel del fisioterapeuta dentro
del equipo interdisciplinar que puede abordar este tipo
de trastornos.
Este artículo tiene como objetivo analizar más específi-
camente, el tercer grupo de causas –trastornos de la muscu-
latura masticatoria– desde una perspectiva global; enten-
diendo aquí como global, el papel de los músculos
masticatorios y las cadenas miofasciales en las que están in-
tegrados, dentro de la mecánica postural. A partir de una
revisión bibliográfica, se pretende describir el efecto y re-
percusión que determinadas alteraciones posturales tienen
sobre los trastornos temporomandibulares, y viceversa.
Cabe destacar que en relación a este tipo de trastornos,
existen hipótesis en una doble dirección, esto es, las que
proponen que las alteraciones posturales causan trastor-
nos temporomandibulares; y las que proponen que los
trastornos temporomandibulares causan alteraciones pos-
turales, la que actualmente está siendo más documentada.
Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):83-98
Síndromes posturales y reeducación postural
en los trastornos temporomandibulares
Por otra parte, este artículo tiene como objetivo pre-
sentar una revisión sobre los diferentes métodos de ree-
ducación postural, que están indicados para el trata-
miento de aquellas alteraciones posturales.
CONSIDERACIONES POSTURALES:
ESTÁTICA Y DINÁMICA
Previo al análisis de las alteraciones posturales, recor-
demos brevemente las condiciones fisiológicas que regu-
lan la postura normal o postura modelo del individuo.
Desde el punto de vista estático, la postura se entien-
de como la posición relativa del cuerpo en el espacio
donde se encuentra; o de las diferentes partes del cuerpo
en relación con la gravedad; y se rige por una ley física,
un cuerpo está en equilibrio cuando la vertical del cen-
tro de gravedad cae en la base de sustentación.
Si utilizamos el centro de gravedad y su eje para defi-
nir la postura, tenemos que en el plano frontal, la línea
de gravedad coincide con la línea media del cuerpo
(fig. 1). En el plano sagital, el centro de gravedad se sitúa
por delante de L4 y el eje que define pasa ligeramente
por delante de la articulación tibioastragalina (...) a tra-
vés de la articulación del hombro y a través del lóbulo de
la oreja (fig. 2).
Desde el punto de vista dinámico, la postura es algo
más complejo y se define como el control minucioso de
la actividad neuromuscular para mantener el centro de
gravedad dentro de la base de sustentación. Este con-
trol postural dinámico se lleva a cabo mediante la coor-
dinación de varios elementos, entre ellos: la información
sensitiva de diferentes receptores (propioceptivos, vi-
suales, auditivos...), de la actividad muscular, del movi-
miento articular, de las reacciones posturales, de la in-
formación proveniente de la planta del pie –sistema
ascendente– y de un sistema descendente de reflejos
muy elaborados que también actúan sobre el tono pos-
tural y que está sometido a dos imperativos indispensa-
bles: mantener la verticalidad y la horizontalidad de la
mirada (sistema vestíbulo-laberíntico para la verticali-
dad, y sistema oculo-motor para la horizontalidad)
(fig. 3).
En este sentido, hay autores2 que consideran que la
posición de la cabeza es la que determina la posición
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J. Mesa Jiménez
G. Paseiro Ares
M.ªL. González Doniz
Fig. 1. Postura en el plano frontal (Chaitow L. Clinical
Application of Neuromuscular Techiques. Volume 2. The Lower
Body, p. 40).
del cuerpo, dado que el alineamiento y la respuesta es-
pacial del cuerpo depende de la orientación de 3 planos
primarios: el plano bipolar (horizontalidad de los ojos),
el plano acústico (perpendicularidad del canal semicir-
cular); y el plano oclusal (plano transverso).
Para otros autores3 la cabeza contribuye a mantener
la postura corporal a través de una serie de mecanis-
29
Síndromes posturales y reeducación postural
en los trastornos temporomandibulares
85
Fig. 2. Postura en el plano sagital (Chaitow L. Clinical
Application of Neuromuscular Techiques. Volume 2. The Lower
Body, p. 40).
mos neuromusculares que pueden a su vez subdividir-
se en mecanismos de control periférico: sistema vestibu-
lar, sistema ocular, sistema propioceptivo, e incluso un
cuarto sistema que se correspondería a la informa-
ción de interreceptores que informarían sobre el ade-
cuado flujo de aire; y mecanismos neuromusculares cen-
trales.
Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):83-98
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B. Rodríguez Romero Síndromes posturales y reeducación postural

J. Mesa Jiménez en los trastornos temporomandibulares
G. Paseiro Ares
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86 ferentes, de tal forma que los individuos con una Clase

Posición del ojo II de malaoclusión tiene una actitud postural anterior,
Retina y velocidad
en el espacio
mientras que los individuos con Clase III de malaoclu-
Cabeza en sión tiene una actitud postural posterior. No obstante,
Ojo
el espacio estos autores se cuestionan si la postura global del cuer-
Posición del ojo
po está influenciada por el aparato estomatognático (en
Sistema
oculomotor
y velocidad este estudio se analiza la oclusión), ó si por el contrario,
de la cabeza
el tipo de oclusión es el resultado de una actitud postu-
Posición de
la cabeza ral concreta.
en el espacio
Recientemente, Yoshino et al6 también han estudiado la
relación entre el sistema estomatognático y la postura cor-
Canales Velocidad de
semicirculares la cabeza
poral, a través del estudio de los cambios en la posición
de la cabeza durante la mordida, modificando las zonas de
Oído soporte oclusal uni y bilateralmente. Estos autores con-
cluyen que la pérdida de una zona de soporte oclusal ade-
Otolitos Posición de más de alterar la función estomatognática, afecta a la pos-
la cabeza
tura corporal. Encontraron que la alteración postural más
frecuente es la postura de cabeza hacia delante, hacia aba-
Cuello
Receptores Posición de jo, y hacia el lado contrario al de la pérdida de soporte
articulares la cabeza
en relación oclusal unilateral, dado que esta compensación postural
con el cuerpo permitiría una mordida más eficiente. Dada la impor-
tancia de la cabeza en el control de la postura, la alteración
postural de ésta, desencadenaría en sentido descendente
Piel
Receptores
Posición
toda una cadena de alteraciones posturales.
de presión
del cuerpo En esta línea, Takahashi Y7 también refiere que cuan-
do una zona de soporte oclusal se pierde, la información
Fig. 3. Interrelación entre varios mecanismos de control postural. de los receptores propioceptivos de los músculos masti-
(Trew M., Everett T. Human Movement: an introductory text. 4th catorios y de la articulación temporomandibular, así
ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2001, p. 233.)
como de los mecanoreceptores de la membrana perio-
dontal es modificada. Dicha información alterada afecta
a los músculos del cuello a través del nervio trigémino,
con las consiguientes repercusiones posturales.
POSTURA Y APARATO ESTOMATOGNÁTICO
Dentro del aparato estomatognático, algunos auto-
Por otra parte, hoy en día, en la literatura también se res8-10 también consideran la lengua, como un verdade-
hace referencia a la íntima relación entre la postura cor- ro “sistema sensorial del control postural”, señalando
poral y el aparato estomatognático, (posición de los cón- que ésta participa de forma permanente en el equilibrio
dilos, información de los propioceptores dento-alveola- neuromuscular de la región facial. También señalan la
res, tipo de oclusión...). Por ejemplo: importancia de la función lingual temprana en el de-
Capurso et al4 mostraron que en pacientes con una sarrollo del esqueleto facial (especialmente, en el creci-
malaoclusión severa, la postura de cabeza y cuello hacia miento mandibular y maxilar); en la morfogénesis de la
delante era la alteración postural más común. articulación temporomandibular; en la función correc-
Nobili et al5 también demostraron la relación entre la ta de la vía aérea superior, en la función oclusal. etc.
postura y la oclusión, señalando que actitudes posturales Y hacen referencia así mismo al papel de la lengua
diferentes se relacionan con características oclusales di- como... principal causante de la patología oclusal y cra-

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M.ªL. González Doniz
neomandibular. Este enfoque supone un nuevo elemen-
to a tener en cuenta en el tratamiento de los trastornos
temporomandibulares, la reeducación postural de la len-
gua, e incluso de las distintas funciones orofaciales en las
que ésta está involucrada (fonoarticulación, deglución,
respiración o masticación) si éstas estuviesen alteradas.
Resulta obvio que dada la presencia de sistemas des-
cendentes y ascendentes en el control de la postura, será
indispensable interpretar los trastornos temporomandi-
bulares desde un punto de vista global, para poder de-
terminar si dichos trastornos son causa ó consecuencia de
otras alteraciones estructurales y/o funcionales; lo que
justifica a su vez el enfoque global para su tratamiento.
SÍNDROMES POSTURALES Y RELACIÓN
CON LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
De las diferentes alteraciones posturales (no estructu-
radas) –síndromes posturales– uno de los más impor-
tantes en relación a la afectación de los músculos masti-
catorios y en consecuencia en relación a la aparición de
trastornos temporomandibulares, es la posición anterio-
rizada de la cabeza y hombros redondeados hacia delante
descrita entre otros, por Simons y Travell11, o el síndro-
me cruzado proximal descrito por Janda12-14.
En este punto, existen un cierto número de estudios
que han demostrado la relación entre este síndrome pos-
tural y los síntomas en la ATM ó en aquellas funciones
en las que estas articulaciones participan, por ejemplo:
– Robinson15, fue quizás uno de los primeros autores
que demostró a través de la actividad electromiográ-
fica, la relación entre la posición de la cabeza y la
actividad de los músculos masticatorios.
– Bogduk16, señala que de las diferentes posturas de
la cabeza, la postura de ésta hacia delante lleva a un
acortamiento y mayor tensión de los músculos cer-
vicales posteriores, lo que puede llegar a provocar
cambios en los contactos oclusivos.
– Rocabado17,18, pionero en esta área, señala que la
asociación entre las disfunciones craneomandibula-
res y las alteraciones dentomaxilofaciales son bastan-
te comunes; y demuestra que algunas malaoclusio-
31
Síndromes posturales y reeducación postural
en los trastornos temporomandibulares
nes pueden facilitar o determinar disfunciones cra- 87
neomandibulares y viceversa. Por ejemplo señala
que hasta un 70 % de los pacientes con mala oclu-
sión por protusión de la mordida, tiene una postu-
ra cefálica hacia delante.; y, que más del 70 % de los
pacientes con disfunciones craneocervicales (espe-
cialmente la postura de cabeza hacia delante que fa-
cilita la rotación posterior del occipucio) tiene tam-
bién trastornos de la ATM.
– Solow y Tallaren19-22, ya demostraron en los años 70,
con resultados estadísticamente significativos, la rela-
ción entre la postura de la cabeza y la morfología cra-
neofacial y dentoalveolar. En los 90 publican un ar-
tículo en el que determinan la relación entre la
postura de la cabeza y el crecimiento facial, utilizando
el primer aspecto, la postura, como factor predictor
del segundo aspecto, el crecimiento craneofacial.
– Marcotte23, descubrió en los años 80 la relación di-
recta entre la postura de la cabeza y las dimensiones
dento-faciales.
– Goldstein et al24 demostraron la influencia de la
postura de cabeza sobre los movimientos mandibu-
lares. Estos autores encontraron que un cambio en
el plano sagital de la posición de la cabeza y cuello
tenía efectos inmediatos sobre el patrón de cierre
mandibular. Demostraron a su vez, que la posición
de cabeza hacia delante era la postura de la cabeza
que más podía afectar a la función neuromuscular
del sistema masticatorio.
– Gónzalez y Manns3, también han analizado las con-
secuencias de adoptar una postura de cabeza hacia
delante sobre la forma y función del sistema esto-
matognático, y su posible rol primario en el desarro-
llo de las disfunciones craneomandibulares.
Características Clínicas del Síndrome Postural
Posición Anteriorizada de la Cabeza y Hombros
Redondeados hacia Delante11 (fig. 4)
Entre las características clínicas más importantes de
este síndrome, se puede citar las siguientes:
1. Los músculos suboccipitales, cervicales posteriores,
trapecio superior y esplenio de la cabeza se con-
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G. Paseiro Ares
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Fig. 4. Posición anteriorizada de la cabeza y hombros enrollados hacia delante (Braggins S. Back Care: a clinical approach. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 2000 p.222). (Chaitow L. Clinical Application of Neuromuscular Techiques. Volume 2. The Lower Body, p. 55).
traen y se acortan para llevar la cabeza hacia la ex-
tensión y permitir así que los ojos miren hacia de-
lante. Los músculos ECM y esplenio del cuello
también aumentan su tensión.
2. La columna cervical puede estar hiperextendida,
aunque lo más frecuente es observar una pérdida
de la lordosis fisiológica, con un relativo aplana-
miento de la curva.
3. También supone una tensión adicional de la ar-
ticulación occipito-atloidea al encontrarse el occipi-
tal en una posición de extensión relativa con res-
pecto a C1 (rotación posterior del occipital), lo
que incrementa a su vez las posibilidades de pato-
logía compresiva en esta zona (arteria Vertebral,
Nervio de Arnold).
4. Por delante, los músculos suprahioideos e infrahioide-
os se sitúan en posición de estiramiento, creando a
su vez, ligeras fuerzas de tensión hacia abajo sobre
la mandíbula, hueso hiodes y lengua. Como conse-
cuencia, los músculos elevadores de la mandíbula (ma-
setero, temporal, y pterigoideo medial) se contraen
reflejamente para contrarrestar las fuerzas de apertu-
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Síndromes posturales y reeducación postural
en los trastornos temporomandibulares
ra bucal de dichos músculos (supra e infrahioide-
os), y mantener así la boca cerrada. Estas tensiones
musculares pueden alterar a su vez, la posición de re-
poso de la mandíbula, aquella en la que el plano de
Frankfort (Wilkel Dos..) es horizontal, los músculos
masticatorios están relajados, y existe un espacio li-
bre de 2 a 3 mm. entre la mandíbula y el maxilar.
5. Esta posición adelantada de la cabeza, con activi-
dad refleja de los músculos elevadores también
causa un incremento de presión intraarticular en
las articulaciones temporo-mandibulares, lo cual
puede precipitar leves discordancias internas en las
articulaciones con compromiso discal. Por ejem-
plo, puede contribuir al desarrollo precoz de chas-
quidos, especialmente si el disco ya se encuentra li-
geramente estrechado en su parte posterior.
6. El esfuerzo muscular aumentado causado por la
postura excesivamente adelantada de la cabeza
constituye un poderoso factor de perpetuación de
los puntos gatillo de los músculos cervicales, de los
músculos masticatorios y de los músculos superio-
res de la cintura escapular.
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7. La postura de hombros “redondeados” hacia delan-
te, que suele estar asociada a la posición anterioriza-
da de la cabeza, constituye en sí misma un impor-
tante factor mecánico de tensiones y contracturas
a nivel del pectoral mayor y pectoral menor; que a
su vez perpetúan la postura. El acortamiento adap-
tativo del pectoral mayor puede provocar una so-
brecarga dolorosa por sobre-estiramiento de los
aductores de la escápula (trapecio medio, inferior, y
romboides). Y el acortamiento del pectoral menor
puede dar incluso síntomas neuro-vasculares debi-
do al atrapamiento del paquete neuro-vascular:
“síndrome de compresión coracoidea”.
8. Aumento de la actividad de la musculatura acceso-
ria de la respiración debido a la pobre efectividad
del diafragma., y exagerada elevación de la prime-
ra costilla debido a la hiperactividad de los escale- Short-Tight/Overactive muscles
nos; y limitación del movimiento anteroposterior
de la primera costilla.
9. Junto con las tensiones de los tejidos musculares
y fasciales de las regiones pectorales, estos pacien-
tes también pueden desarrollar tensión de los te-
jidos de la región abdominal.
10. Reducción de la sensibilidad propioceptiva.
11. Como consecuencia última de todas estas altera-
ciones, el sistema descendente del control diná-
mico de la postura podrá verse afectado.
trapecio medio e inferior; también de los flexores 89
profundos del cuello, suprahioideos y milohioideos.
4. Se produce una hiperextensión, y stress en la región
cervico-craneal debido a la tensión de los extenso-
res cortos del cuello causando dolor y sensibilidad
en el arco posterior de C1 y a lo largo de las inser-
ciones de estos músculos.
5. Se pueden desarrollar dos tipos de curvas anormales:
o bien una curva con aumento de la lordosis en el
raquis cervical superior hasta C4, que es la vértebra
de transición, y con cifosis desde C5 hacia abajo; o
bien una curva en la que todo el raquis cervical pre-
senta una curva lordótica con el ápex en C5.
Weak/Inhibited muscles
Upper trapezeius Deep cervical flexors
Levator scapulae Middle and lower
Pectoral group Trapezeius and rhomboids
Serratus anterior
Trapezeius

Características clínicas del síndrome cruzado Tensión/hipertonía Debilidad/Inhibición

proximal (Proximal Crossed Síndrome) descrito Scalenes
a partir de la hipótesis de que existen “modelos
de desequilibrio muscular típicos”12-14 (fig. 5)
Entre las características clínicas más importantes de
este síndrome, se puede citar las siguientes:
Debilidad/Inhibición Pectorals

1. Una postura típica con elevación y antepulsión de Lower scapular

stabilizaers Tensión/hipertonía
los hombros y cabeza anteriorizada.
2. Tensión de los músculos pectoral mayor y menor, tra-
pecio superior, elevador de la escápula, y ECM. Otros
músculos que pueden estar en tensión son el masete- Fig. 5. Síndrome cruzado proximal (Hammer W. Muscle
ro, el temporal, el digástrico, recto cervical y oblicuos. Funcional Soft Tissue Examination and Treatment by Manual
3. Debilidad o inhibición de los estabilizadores infe- Methods. New Perspectives. Gaithersburg: Aspen Publications,
1999. p. 418).
riores de la escápula: serrato anterior, romboides,

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90 6. La estabilidad de las escápulas disminuye, y como
consecuencia todos los movimientos de la extremi-
dad superior pueden verse alterados.
7. Todo este desequilibrio tiene también una influen-
cia negativa sobre la articulación temporomandibu-
lar, que modifica su mecánica articular y postural.
Otras posibles alteraciones posturales
Existen, no obstante, además de las descritas, otras po-
sibles alteraciones posturales que pueden influir o con-
dicionar la aparición de trastornos temporomandibula-
res. Algunas son:
– Las asimetrías corporales, por ejemplo, la inclinación
de la pelvis causada por dismetrías de miembros in-
feriores o por una pelvis asimétrica. Se ha demos-
trado que la actividad electromiográfica de los
músculos masetero y temporal está elevada en dis-
metrías a partir de 0,3 cm. de diferencia entre los
miembros inferiores25.
Fig. 6. Stress postural que facilita la postura de cabeza hacia
delante. (Chaitow L. Clinical Application of Neuromuscular
Techiques. Volume 2. The Lower Body.)
Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):83-98
Síndromes posturales y reeducación postural
en los trastornos temporomandibulares
– Las alteraciones posturales de la parte inferior del
cuerpo, por ejemplo, la pérdida de lordosis normal y
una excesiva retroversión pélvica... entre otras.
– Existen además otros factores documentados, que no se
incluyen en los síndromes descritos pero que pueden
influir en la posición adelantada de la cabeza, y en los
trastornos temporomandibulares, y que debemos te-
ner en cuenta al planificar el tratamiento. Estos son:
La obstrucción de las vías aéreas superiores, Solow B.26
desarrolló un modelo hipotético según el cual la obs-
trucción de las vías aéreas superiores llevaría a una pos-
tura de cabeza adelantada con el objetivo de facilitar la
respiración. Este autor justifica la necesidad e importan-
cia de mantener un espacio nasofaríngeo suficiente para
que puedan desarrollarse algunas de las funciones del
sistema estomatognático, entre ellas, la propia respira-
ción, la deglución y la fonoarticulación. Si esta situación
de obstrucción, por causas anatómicas, alérgicas... etc.,
se mantiene en el tiempo entonces las compensaciones
posturales, entre ellas la postura de cabeza hacia delante,
acabarán fijándose y estructurándose.
Intimamente relacionado y consecuencia de los ante-
rior, tenemos que la respiración bucal crónica, también
tiende a causar dicho posicionamiento anterior de la
cabeza3. La secuencia sería la siguiente, para respirar
por la boca la mandíbula tiene que estar más baja, lo que
produce una disminución de la tensión de los músculos
suprahioideos, lo que a su vez permite que el hueso hioi-
des se libere de la acción muscular suspensoria de dichos
músculos, y esto permite a su vez que el hioides se des-
place hacia abajo y hacia atrás, reduciendo el paso del
aire a nivel faríngeo. Como consecuencia, la cabeza tie-
ne que asumir una posición más adelantada y extendida
para mover pasivamente el hioides hacia delante y hacia
arriba, tensionando la musculatura suprahioidea y res-
taurando el paso de aire.
El estrés postural, por ejemplo leer o trabajar en un es-
critorio, sentado con la cabeza en postura adelantada;
postura que puede adoptarse bien por unas gafas mal
ajustadas, o por miopía no corregida, o por el uso de si-
llas inadecuadas especialmente por carecer de apoyo lum-
bar y reposabrazos... etc. (fig. 6) también pueden predis-
poner ó perpetuar la postura de cabeza hacia delante11.
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La debilidad abdominal también permite que la ca-
beza tienda hacia una postura hacia delante27... etc.
MÉTODOS DE REEDUCACIÓN POSTURAL
Dentro de los posibles abordajes terapéuticos que el fi-
sioterapeuta puede realizar sobre los trastornos tempo-
romandibulares, la Reeducación Postural ocupa un lu-
gar fundamental en el tratamiento de los mismos, ya
que tal como acabamos de justificar, existe una estrecha
relación entre la postura de cabeza adelantada y aquellos.
A su vez, dentro del conjunto de lo que de forma ge-
nérica podríamos denominar métodos de reeducación pos-
tural, con un gran auge en las últimas décadas, encon-
tramos que existen diferentes propuestas por parte de
diferentes autores que tratan, en definitiva, de dar res-
puesta a un mismo problema pero, en ocasiones hacien-
do una interpretación fisiopatólogica diferente de éste, lo
que hace que planteen una terminología y una metodo-
logía propia, dando como resultado métodos diferentes.
En cualquier caso, al margen del método que apli-
quemos, la Reeducación Postural debe diseñarse de tal
forma que permita realizar una corrección de la postura
del paciente, y una reeducación neuromuscular lo más
completa posible, esto es, que abarque los aspectos de
longitud, fuerza, resistencia, acondicionamiento...
muscular; de extensibilidad y elasticidad del tejido con-
juntivo; de flexibilidad articular...y como meta última,
que permita restaurar la función normal.
Entre los autores que han justificado y/o justifican la
importancia del tratamiento del paciente a través de la re-
educación de las distintas cadenas musculares, se en-
cuentran las propuestas de F.Mezieres, P.Souchard, L.
Busquet, Denys-Struyff... que a su vez han establecido y
justificado sus métodos en estudios fisiológicos previos.
Entre estos estudios destacan por ejemplo el princi-
pio de agonismo-sinergismo muscular de Voss E, Ionta
M28, que han permitido la posibilidad de realizar un tra-
bajo a distancia sobre un músculo o grupo muscular, a
través de su integración de éstos dentro de una cadena
muscular. Los estudios de Morton DJ29,30, que han esta-
blecido la relación entre la actividad de la musculatura
del miembro inferior y la musculatura oclusora; y la re-
lación entre la inactivación de puntos gatillo miofascia-
35
Síndromes posturales y reeducación postural
en los trastornos temporomandibulares
les de los músculos del miembro inferior y el incremen- 91
to sobre la apertura bucal...entre otros.
Por otra parte, las investigaciones de Lewit, Janda,
Chaitow31 han puesto de manifiesto que cuando los
músculos posturales sufren abuso, mal uso o sobreuso
crónicos, aunque fisiológicamente están preparados para
la resistencia y fatiga, tienden a acortarse y contraerse,
tienden a la hipertonía; mientras que los músculos fási-
cos sometidos a las mismas agresiones tienden a mos-
trar signos de inhibición y suelen debilitarse. Y también
señalan que la mayoría de los problemas del sistema
músculo esquelético abarcan un trastorno funcional re-
lacionado fundamentalmente con aspectos de acorta-
miento muscular.
Esto es un aspecto clave en la reeducación postural, ya
que antes de intentar fortalecer los músculos débiles hay
que tratar la hipertonía de los antagonistas; a la que se-
guirá de forma espontánea una tonificación de los
músculos hipotónicos o relativamente débiles. El propio
estiramiento de los músculos tensos dará lugar a una me-
joría de la fuerza de los antagonistas inhibidos. Si el tono
sigue siendo insuficiente, lo que dependerá de la croni-
cidad del proceso, sólo entonces, se deberán introducir
procedimientos de fortalecimiento muscular. Este prin-
cipio es compartido por gran parte de los métodos de
reeducación postural que se definen como globales.
Entre las diferentes corrientes de métodos globales,
destacan los propuestos por:
P. Souchard 32,33
Desarrolla el método de Reeducación Postural Global,
partiendo de los principios desarrollados por F. Mezie-
res, pionera en este campo al introducir los conceptos de
globalidad, tonicidad y cadena muscular posterior. P.
Souchard incluye la actuación sobre diferentes cadenas
musculares, pero especialmente sobre la gran cadena es-
tática posterior (fig. 7); con una función principalmente
gravitatoria. La relación funcional agonista-sinergista
entre esta cadena estática posterior y la musculatura es-
tática de la ATM, justifica la necesidad de tratar dicha
cadena. Describe a su vez otras 7 cadenas musculares, al-
gunas de las cuales también estará en disfunción en los
síndromes descritos. Por ejemplo, la gran cadena ante-
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Fig. 7. Cadena estática posterior, según P. Souchard. (Souchard P.
Reeducación Postural global. Método de campo cerrado. Enfoque
somato-psíquico. 2.ª ed. Bilbao: Instituto de Terapias Globales,
1981.)
rior (fig. 8), la cadena antero-interna del hombro (fig. 9)
y la cadena superior del hombro (fig. 10).
Los mecanismos de compensación de nuestro organis-
mo, tanto para mantener nuestra verticalidad, como
para preservar funciones hegemónicas (la respiración,
alimentación...) provocarán que el número de cadenas
musculares implicadas aumente, con el fin último de
vencer la disfunción por diseminación, pero con las im-
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Síndromes posturales y reeducación postural
en los trastornos temporomandibulares
Fig. 8. Cadena anterior, según P. Souchard. (Souchard P.
Reeducación Postural global. Método de campo cerrado. Enfoque
somato-psíquico. 2.ª ed. Bilbao: Instituto de Terapias Globales,
1981.)
portantes consecuencias para el paciente: la aparición de
síntomas; y la integración de una postura errónea. Esto
último es lo que justifica a su vez la importancia de in-
cluir en el tratamiento de estos pacientes un trabajo
orientado a la reprogramación sensitivo-perceptivo-mo-
triz de la postura.
Dada la disposición topográfica de las distintas cade-
nas, Souchard propone 4 grandes familias de posturas
36
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Fig. 9. Cadena anterointerna del hombro, según P. Souchard.

(Souchard P. Reeducación Postural global. Método de campo
cerrado. Enfoque somato-psíquico. 2.ª ed. Bilbao: Instituto
de Terapias Globales, 1981.)

que permiten resolver cada caso particular ya que per-

miten corregir las posibles combinaciones de disfunción
de las distintas cadenas musculares. Dichas posturas
podrían describirse como una combinación de estira-
mientos pasivos (actúan sobre el comportamiento visco-
elástico del músculo); de estiramientos activos (actúan
Fig. 10. Cadena superior del hombro, según P. Souchard.
sobre todo los elementos de la unidad miotendinosa); y (Souchard P. Reeducación Postural global. Método de campo
de un trabajo dinámico de los antagonistas en caso de cerrado. Enfoque somato-psíquico. 2.ª ed. Bilbao: Instituto de
debilidad (contracción isométrica o concéntrica) Terapias Globales, 1981.)

L. Busquet34,35
Ha desarrollado el método de las Cadenas Musculares.
Formula nuevas ideas sobre la organización y funciona-
miento del cuerpo, basándose fundamentalmente en la
fisiología de los músculos y de la fascia, y en sus capaci-
dades de integración funcional a través de cadenas mio-
fasciales, rectas y cruzadas. A partir de la definición de
estas cadenas, este autor también establece la relación
entre “continente” y “contenido”, esto es, entre las alte-
raciones del sistema músculoesquelético y las alteracio-
nes viscerales.
Considera que el cuerpo se divide en 3 unidades fun-
cionales, la cefálica, la del tronco y la unidad funcional
para cada miembro; cada una de estas unidades es in-
terdependiente y puede autogestionarse para resolver los
problemas regionales, aunque a su vez está en relación y
cooperación con la organización general de todo el cuer-
po. Las cadenas miofasciales de L.Busquet son, para
cada una de estas unidades: la cadena estática; las cade-
nas rectas (de flexión y de extensión); las cadenas cruza-
das (anteriores y posteriores en tronco; y de apertura y
cierre en el miembro superior y en el miembro inferior).

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94 Sin perder de referencia la importancia del enfoque

global que este método otorga a la reeducación postural,
nos centraremos en exponer aquellas cadenas que están
especialmente involucradas en los síndromes posturales
analizados en el artículo. Y que L.Busquet trata de una
forma global a través de posturas de estiramiento acti-
vo; pero con un trabajo analítico previo (a través de téc-
nicas de terapia manual como por ejemplo las técnicas
reflejas del tejido conjuntivo, técnicas musculares de in-
hibición ó isométricas; técnicas de descompresión ar-
ticulares... etc.). Estas cadenas son:

1. La cadena estática superficial (músculo-esquelética)

(fig. 11) que formada básicamente por tejido con-
juntivo (ligamento cervical posterior, aponeurosis
de los trapecios superior y medio, aponeurosis cer-
vical superficial y profunda... etc.) se encontrará re-
traída. Busquet propone para su tratamiento técni-
cas reflejas del tejido conjuntivo, técnicas de
bombeo del occipucio y del sacro... y una postura
excéntrica global en decúbito-supino, con miem-
bros inferiores en la vertical (fig. 12).
2. La cadena estática profunda (neuro-meníngea), for-
mada por las meninges medulares, y cerebrales. El
tratamiento de esta cadena requiere un trabajo glo-

Fig. 12. Postura para la reeducación de la cadena estática

Fig. 11. Cadena estática, según L. Busquet. (Busquet L. Las (posterior), según L. Busquet (Busquet L. Primer Cuaderno de
Cadenas Musculares. Tomo I. Tronco y columna vertebral, p. 97.) Prácticas, curso 01-02, p. 45).

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bal desde la cabeza a lo pies. Busquet propone un 95

tratamiento en dos tiempos, un primer tiempo de
trabajo analítico para la relajación de las tensiones;
y un segundo tiempo de trabajo global para la pues-
ta en tensión excéntrica. Para su relajación sigue la
metodología propuesta por J. Upledger.
3. La cadena estática anterior (musculoesquelética y
visceral) a nivel de cabeza, cuello y tórax; que trata
con diversas técnicas de descompresión y bombeo
del paladar, del premaxilar, de la cara... etc. y con
posturas para el hueso hioides, postura de las apo-
neurosis cervicales... etc.
4. La cadena de extensión que, especialmente en la re-
gión occipital y de la columna cervical (recto poste-
rior menor y mayor de la cabeza, semiespinoso de
la cabeza, semiespinoso del cuello, multífido, longí-
simo de la cabeza..), estará hiperprogramada, hiper-
tónica.. para compensar el desplazamiento anterior
de la cabeza; pero que en la mitad superior del tron-
co (trapecio inferior, serrato postero-superior, rom- Fig. 13. Ejercicio postural para postura de cabeza hacia delante y
hombros enrollados (Liebenson C. Manual de Rehabilitación de la
boides...) puede encontrarse desprogramada, en in- Columna Vertebral. Barcelona: Paidotribo, 1999. p. 226).
hibición, como consecuencia de la postura de
hombros enrollados que suele asociarse a la postura
de cabeza hacia delante. En este caso es preferible
tratar inicialmente la cadena por unidades funciona- Un ejemplo de ejercicio postural que permite corregir
les, pues dichas unidades se encuentran con disfun- la postura de cabeza, cintura escapular y tronco, es el
ciones diferentes, para posteriormente realizar la re- que se describe gráficamente en la figura 13, se pide al
educación de toda la cadena de forma global. paciente que realice una rotación externa de hombros y
5. La cadena de flexión. Busquet incluye dentro de una tracción axial de los hombros y miembros superio-
esta cadena de la región cervical, un plano superfi- res en dirección caudal, a la vez debe desplazar la cabeza
cial de músculos supra e infrahioideos que estarán hacia atrás a través de una extensión axial de la misma
desprogramados; también incluye el masetero, (fig. 13).
temporal y psterigoideo interno, pero éstos como Un ejemplo de postura global que permite tratar simul-
ya fue mencionado estarán hipertónicos. En un táneamente las cadenas rectas citadas en los dos apartados
plano profundo (largo del cuello, largo de la cabe- anteriores (de flexión y de extensión) es la postura de pie
za, recto anterior de la cabeza y recto lateral de la con el tronco inclinado hacia delante con apoyo de bra-
cabeza), que junto con el ECM, pueden encon- zos y frente sobre una mesa o camilla (fig. 14).
trarse hiperprogramados. En la mitad superior de El tratamiento de las cadenas rectas citadas, podrá
la unidad torácica de esta cadena (pectoral mayor y completarse con las de las unidades de miembros supe-
menor, intercostales medios...), también encon- riores y/o inferiores, si éstas presentan disfunción, lo que
traremos hiperprogramación. Al igual que ocurre ocurrirá sobre todo en los casos crónicos.
en la cadena de extensión, es preferible iniciar el Como ya fue comentado, y respetando los hallazgos
tratamiento por unidades funcionales, antes de co- de Janda, el tratamiento de estas cadenas debe iniciarse
locar al paciente en una postura global. por aquellas que se encuentran hiperprogramadas.

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96
Fig. 14. Postura para la reeducación de las cadenas rectas, según
L. Busquet. (Busquet L. Primer Cuaderno de Prácticas, curso
01-02, p. 61.)
Godelieve Denys-Struyf36-38
Partiendo igualmente de los postulados de F. Mezie-
res, desarrolla el método de Cadenas Musculares y Ar-
ticulares-Concepto G.D.S. en el que se tienen en cuenta,
además de la esfera musculoesquelética, las influencias
viscerales y psicocomportamentales; describiendo nue-
vas cadenas articulares y musculares, 6 en concreto, y
clasificando a los individuos en tipologías diferentes en
función del predominio de una u otra cadena. Según
este método, el objetivo terapéutico en las alteraciones
posturales, es analizar qué cadena está en exceso o defec-
to, para actuar sobre ella, bien relajándola o tonificán-
dola. Busca fundamentalmente que el paciente tome
conciencia de los gestos posturales erróneos, y que
aprenda a corregirlos y a mantener una postura lo más
equilibrada posible con el fin de conseguir la máxima
ventaja mecánica, esto es, mínima presión interna ar-
ticular, mínima tensión del tejido conectivo, y mínima
actividad muscular. Para ello utiliza diferentes manio-
bras asociadas a contracciones isométricas, estiramien-
tos, trazos reflejos... etc.
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Síndromes posturales y reeducación postural
en los trastornos temporomandibulares
Reeducación Postural del aparato
estomatognático
Los objetivos que buscan los autores8,9 que proponen
este tipo de reeducación son, entre otros: a) Conseguir
una postura lingual fisiológica, tanto estática como di-
námica. b) Favorecer la respiración nasal, y evitar por el
contrario la respiración oral que tiene tendencia a utili-
zar la musculatura accesoria de la respiración (ECM,
pectorales, escalenos e intercostales) y a favorecer la pos-
tura de cabeza adelantada.
Entre los ejercicios posturales se incluye fundamental-
mente el ejercicio de control de la posición de reposo
de la lengua que consiste en que el paciente coloque la
lengua sobre el paladar y pronuncie la letra “N”, pres-
tando atención a que la punta de la lengua toque sólo el
paladar y no los incisivos. El paciente debe aprender a
mantener el tercio anterior de la lengua contra el paladar
ejerciendo una ligera presión.
También pueden incluirse: Ejercicios de estiramiento
del frenillo si éste es corto, pidiendo al paciente que lle-
ve la lengua hacia atrás y en elevación intentado tocar la
campanilla. Ejercicios de elevación lingual por ejemplo,
que el paciente realice con la lengua el sonido cloak-clo-
ak, simulando el sonido de una ranita, ó el sonido
clok-clok proyectando el labio superior hacia caudal, ó
el ejercicio de oprimir con la lengua el paladar superior.
Ejercicios de protusión lingual por ejemplo, que empu-
je hacia delante contra un depresor lingual, o que lleve la
lengua en protusión hacia la derecha y hacia la izquier-
da, o con la lengua fuera de la cavidad bucal que inten-
te ponerla puntiaguda y después arquearla, o que inten-
te tocar con la punta de la nariz con descenso del labio
superior.
Reprogramación sensitivo-perceptivo-motriz
Aunque no es nuestro objetivo el desarrollo de estos
aspectos, consideramos pertinente que, teniendo de
referencia la reeducación global de la postura del pa-
ciente, se incorporen técnicas o procedimientos espe-
cíficos orientadas a mejorar la coordinación neuro-
muscular y sensorial que interviene en el control de la
postura.
40
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Aspectos preventivos y educacionales
En el tratamiento de los trastornos temporomandi-
bulares a menudo resulta necesario el considerar y corre-
gir los factores de perpetuación, y es extremadamente
importante educar al paciente para que reconozca y
adapte las actividades que supongan un abuso de los
músculos o articulaciones implicados.
Al igual que en otros trastornos músculo esqueléticos
debemos enseñar al paciente para que éste forme parte
activa del tratamiento y garantice el mantenimiento de
los resultados obtenidos en la clínica y/o en el mejor de
los casos evite o reduzca las oportunidades de episodios
recidivantes. Algunos estudios y trabajos de investiga-
ción demuestran el porqué es importante y necesario
que los fisioterapeutas incluyamos estos aspectos en el
tratamiento de las alteraciones posturales, sobre todo
en las de carácter crónico39,40.
En este sentido, educaremos al paciente para que dis-
minuya o elimine hábitos orales dañinos como por ejem-
plo masticar chicle, morderse las uñas, mordisquear bolí-
grafos... comidas duras, comer masticando por el mismo
lado; le enseñaremos a adoptar una buena postura en to-
das las posiciones que adopte (de trabajo, descanso, para
dormir..); a mantener una posición correcta de la lengua;
a que realice una respiración nasal-diafragmática; a la
vez que se le debe educar en la práctica de un programa
de ejercicios o posturas, que incluyan fundamentalmen-
te ejercicios de estiramiento, de fortalecimiento y de re-
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41
Síndromes posturales y reeducación postural
en los trastornos temporomandibulares
sistencia que les permitan mantener una función normal. 97
(Rocabado41 propone por ejemplo un programa de ejer-
cicios basado en 6 repeticiones, 6 veces al día, que tiene
por objetivo, aprender a mantener una buena postura
de cabeza, columna cervical, cinturón escapular y man-
díbula; mejorar la propiocepción; recuperar la longitud
muscular; recuperar la movilidad articular; y mejorar la
fuerza muscular).
Podemos incluir, asimismo, recomendaciones ergonómi-
cas, para que todo ello disminuya las posibilidades de re-
activación de su proceso.
CONCLUSIONES
Las investigaciones sobre aspectos funcionales de los
músculos posturales ha permitido una descripción más
precisa de su patología, permitiendo incluso la defini-
ción de Síndromes Posturales concretos.
De todas las posibles alteraciones posturales que pue-
den estar en relación con los trastornos temporomandi-
bulares, la más importante es la de Postura de cabeza ha-
cia delante.
Dada la documentada bibliografía que justifica la es-
trecha relación entre alteraciones posturales y trastornos
temporomandibulares, consideramos que la reeducación
postural del paciente debe ser considerado un paso más
dentro del plan terapéutico complementando otras téc-
nicas de fisioterapia más analíticas.
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