Dirección de Cultura y Educación

Secretaría de Asuntos Docentes

CARLOS CASARES

REPRESENTANTE EN ACTO PÚBLICO

Yo …………………………………………………. D.N.I.N º…………………………

con domicilio en calle …………………………………………. Nº …………………..

Piso …….. Dpto. …………..de la localidad de ……………………………………..

autorizo en carácter de mandatario/s a:

Apellido y Nombres …………………………………………………………………….

LC/LE/DNI ......................... a tomar cargo / módulos / hs. cátedra en mi nombre.

Soy titular de …………………………………………………………………………….

Provisional de …………………………………………………………………………...

Suplente de ……………………………………………………………………………..

Estoy en LISTADO ……………………… ITEM …………………………………...

Con puntaje………………….. Número de Orden …………………………………..

Adjunto copia de la 1ra. y 2da. hoja y cambios de domicilio de mi documento (con el que

figuro en el listado)

Carlos Casares, …….. de ………………………. 20..

………………………………………. ……………………………………

Firma del representante Firma del interesado