Radioterapia
metabólica en el
carcinoma diferenciado
de tiroides
A. Serena/JA. Richter¡/M.A.Charvet¡/J. Honorato•
Introducción
Excepto en su variedad anaplásica, cuyo pronóstico
inmediato es fatal, el carcinoma de tiroides es una de las
neoplasias con mayores tasas de supervivencia a largo
plazo 6 . Este hecho se debe fundamentalmente a dos causas:
su lento crecimiento y la eficacia alcanzada en su terapéu-
tica.
Entré los medios disponibles, el iodo radiactivo juega un
papel principal en el tratamiento: si bien puede persistir
alguna controversia en cuanto a su empleo en la ablación del
foco primitivo, centrada fundamentalmente en la pauta
cirugía/iodo radiactivo, se acepta universalmente como
terapia de elección en presencia de metástasis captantes 11 •
En este sentido sus efectos beneficiosos están claramente
expuestos en amplias revisiones sobre este tema 11 • 14 • 15 • 11 ,
donde se ha mostrado como uno de los principales factores
en el descenso de las tasas de recurrencia y mortalidad.
Estas cualidades, junto con su fácil manejo 3 y el no
precisar instalaciones costosas, han generalizado el uso
terapéutico del radioiodo. Hay, sin embargo, diferencias en
los criterios de utilización, cuya revisión es el propósito de
este trabajo.
Conceptos generales
El agente radioterápico ideal sería aquél que procurara
una irradiación selectiva de las células tumorales sin
ocasionar lesión en tejidos sanos. El radioiodo utilizado con
fines terapéuticos (1 31 1) no presenta ninguna diferencia
bioquímica con sus otros isótopos, esto es, introducido en el
organismo participa en el ciclo metabólico del iodo alimen-
tario incorporándose a las células tiroideas, normales o no,
* Servicio de Medicina Nuclear. Clínica Universitaria. Facultad de Medi-
cin a. Universidad de· Navarra. Pamplona
255
que conserven la capacidad de fijación. De esta forma se
realiza una radioterapia endógena bastante selectiva, pu-
diendo administrarse grandes dosis de rads sin sobre-
pasar la exposición tolerable en otros tejidos, particular-
mente gónadas y médula ósea.
El 131 1 es un emisor mixto: beta 807 (KeV) y gamma
( 18 fotones a diferentes energías). La radiación beta es de
tipo corpuscular (electrones) con gran transferencia lineal
de energía y corto alcance (cm), característica que le
confiere gran poder destructor local. Por este motivo esta
radiación es el principal factor limitante de la dosis en el uso
diagnóstico del 131 1, pero por lo mismo el fundamental
contribuyente al efecto terapéutico. Los fotones gamma son
ondas electromagnéticas de gran alcance, lo que posibilita
su detección externa (gammagrafía, captaciones). La parti-
cipación gamma en la irradiación es baja, aunque aumenta
con el tamaño de la lesión 25 •
Será condición necesaria para conseguir el efecto desea-
do que el agente radiante se localice en la lesión, es decir,
que el tumor sea "captante", y que la avidez y oferta sean
suficientes para conseguir una concentración (uCi/g) tal
que la dosis absorbida localmente alcance un nivel canceri-
cida. Hablar en términos de "captación" puede ser equí-
voco y el iodo radiactivo no estará indicado en lesiones
extensas en las que, aún presentando globalmente captación
apreciable, no existe la posibilidad de alcanzar la concen-
tración adecuada sin sobrepasar los límites permitidos de
radiación corporal 25 • En este sentido se ha calculado que el
cáncer más activo no llega a alcanzar el 40 % de la concen-
tración en el tejido tiroideo sano 3, de ahí su manifestación
gammagráfica como nódulo frío. Se comprende por tanto
que, con independencia de otras razones que la aconsejan,
la tiroidectomía total mejora la eficacia del rastreo de
cuerpo entero (RCE) en la detección de metástasis al
eliminar el efecto competitivo y procurar niveles adecuados
de TSH endógena. Además, al disminuir las cifras de iodo
radiactivo hormonal, hace que la irradiación a tejidos sanos
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA · VOL XXVIII • N.' 4 · DICBRE. 1984 35
 disminuya considerablemente 3 • 19 • 25 • Un correcto trata-
miento quirúrgico mejora el control evolutivo y permite
conservar la tolerancia del paciente a la radiación para el
programa del tratamiento posterior.
Control
U na vez realizado el diagnóstico y tratamiento quirúrgico
el paciente debe entrar en un protocolo de seguimiento que
permita el control evolutivo durante años 2 • La Medicina
Nuclear aporta dos de los métodos más fiables en el control
del paciente portador de un carcinoma diferenciado de
tiroides: el rastreo con iodo radiactivo y la determinación de
tiroglobulina circulante mediante radioinmunoanálisis.
Rastreo de cuerpo entero
Los rastreos seriados constituyen el método clásico de
seguimiento de estos pacientes. Es una exploración sencilla
pero que precisa una correcta preparación y metodología
operativa. El primer rastreo debe practicarse entre 1O y 30
días postcirugía, momento en que las hormonas circulantes
se habrán consumido y los niveles de TSH endógena serán
adecuados. Si el estudio es negativo se realizará otro a los
tres meses y posteriormente un rastreo semestral hasta los
dos años. A partir de esta fecha, y siempre que no se
detecten focos patológicos, es conveniente programar una
exploración anual, puesto que las recidivas tardías no son
excepcionales.
Como preparación, veinte días antes de cada Sean se
suspenderá la T 4 exógena sustituyéndola por preparados
puros de Triodotironina. Por su rápido metabolismo la T 3
basta con retirarla ocho días antes de la administración de la
dosis diagnóstica. De esta forma garantizamos que en el
momento de la exploración la TSH se encuentre elevada y
los posibles focos tumorales no se encuentren inhibidos. La
pauta de estimulación con TSH exógena ( 10 U.l./día
durante 5 días) no está exenta de riesgos y es menos eficaz 3 ,
por lo que se utilizará sólo en casos excepcionales. Igual-
mente es conveniente seguir una dieta pobre en iodo en los
días previos a la prueba, así como excluir interferencias
medicamentosas tal como queda expuesto en la tabla l. El
no cumplimiento de estas premisas puede ser causa fre-
cuente de errores diagnósticos (falsos negativos).
Tabla l. RASTREO DE CUERPO ENTERO
(Condiciones previas)
A) Tiroidectomía previa
B) Preparación:
- Supresión hormona exógena
- Dieta pobre en iodo
- No interferencia medicamentosa
C) Dosis adecuada
Otro factor importante a considerar en la metodología del
RCE es la dosis diagnóstica utilizada. Se calcula en O 25-0 5
uCi/g la concentración tisular necesaria para la detecciÓn
externa ~on el apara taje convencional. Es evidente por tanto
que, al incrementar la cantidad de iodo administrado, el
número de estudios positivos será mayor 27 • No obstante
nosotros preferimos el uso de dosis medias de 3 a 5 mCi que
consideramos equilibradas en cuanto a detección/irradia-
ción, ya que los depósitos patológicos no apreciados con
éstas no serán en dicho momento susceptibles de tratamiento
debido a su escasa capacidad de concentración.
36 REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL XXVIII - N.' 4 - OICBRE_ 1984
La valoración de la gammagrafia se realiza habitualmente
de forma visual mediante imágenes a las 24-48 horas.
Aunque se han propuesto otros métodos. (Tabla 11), éstos
son engorrosos o sujetos a errores considerables. El rastreo
se considera positivo si se objetivan depósitos ectópicos o
restos cervicales. Es preciso tener en cuenta que las glándu-
las lacrimales y salivares, así como el estómago son órganos
secretores fisiológicamente iodocaptantes. De igual forma
en la valoración del abdomen ha de considerarse la elimina-
ción urinaria e intestinal del isótopo, por lo que sólo se
tendrán como patológicos los focos que persistan tras la
evacuación de vejiga y no movilizables mediante enemas.
Tabla 11. CRITERIOS DE POSITIVIDAD
DEL RASTREO DE CUERPO ENTERO
A) Visual (24-48 horas):
- Remanentes cervicales
- Focos ectópicos
B) Eliminación urinaria:
- Captación + eliminación < 70 % de la dosis _
C) Iodo proteico radiactivo (PB ' 31 1):
- ;::: 0,005 %/1 al 7 .º día post-dosis
Con independencia de sus hallazgos, el rastreo de cuerpo
entero proporcionará al clínico importantes datos sobre el
estado actual del paciente y permitirá establecer una línea
basal para el seguimiento posterior. En caso de ser positivo
indicará la conveniencia del tratamiento y servirá como
testigo para valorarlo.
Determinaciones de tiroglobulina sérica
La tiroglobulina (TG) es una glicoproteína producida por
el tejido normal y la mayoría de los carcinomas diferenciados
de tiroides. Se trata de una proteína iodada soluble, presente
en todo animal con folículos, y que contiene la mayor parte
del iodo intratiroideo. No se conoce de forma precisa su
significación metabólica ni los mecanismos exactos de su
secreción/liberación. Se ha comprobado su dependencia de
la TSH, aunque su papel en el eje hipotálamo-hipófisis-
tiroides no está totalmente aclarado 21 • 26 •
Hasta hace pocos años se pensaba que la TG estaba
confinada al espacio intraglandular. El desarrollo de nuevas
técnicas radio-inmuno analiticas ha permitido detectar nive-
les plasmáticos en el 60 % de la población normal 8 • El
interés por la dosificación plasmática de la TG surge cuando
se formula la hipótesis de que esta iodoproteína puede
tratarse de un marcador específico del carcinoma diferen-
ciado de tiroides. En efecto, valores elevados de TG se
encuentran en prácticamente la totalidad de los cánceres
tiroideos, pero por desgracia su valor en el diagnóstico de
malignidad es escaso 1 • 8 • 18 , ya que la TG aumenta igual-
mente en situaciones benignas, tales como bocio nodular,
enfermedad. de Basedow, o tiroiditis y, por otro lado,
pequeños carcinomas pueden no alterar significativamente
sus niveles plasmáticos. Sin embargo utilizado como marca-
dor de recurrencia y como testigo de la efectividad del trata-
miento la tiroglobulina ha mostrado su gran utilidad clínica.
Este hecho, comprobado en diversos trabajos, se basa en las
siguientes observaciones 1 , s. 12, 16, 10, 21, 24:
- en pacientes tratados con éxito y libres de tumor los
niveles vuelven al rango normal; ·
- enfermos con metástasis comprobadas tienen niveles
elevados postquirúrgicamente;
- en estos pacientes el éxito del tratamiento con 131 1
conlleva una normalización de los niveles séricos.
256
 Es dificil valorar una cifra aislada de TG si no se conocen
los niveles de TSH y el estado ablativo del paciente. La
persistencia de tejido normal dificulta la interpretación de la
TG tanto como la del RCE. Asimismo, debe considerarse si
la muestra se ha obtenido durante el tratamiento hormonal
sustitutivo o sin él, ya que en esta última situación la TSH
estará presumiblemente elevada y los umbrales con signifi-
cación patológica son distintos. Con tratamiento sustitutivo
una cifra indetectable de TG indica que el paciente se
encuentra libre de enfermedad, mientras que niveles detec-
tados, aún dentro del rango normal, pueden acompañarse de
metástasis, siendo necesaria una exploración más profunda.
Cuando las determinaciones se realizan sin T 4, cifras
elevadas sugieren recurrencia o metástasis, considerándose
la enfermedad controlada si la cantidad de TG se sitúa en el
rango normal. Por consiguiente, para mejorar la exactitud
diagnóstica, se precisa un conocimiento global del estado
funcional del paciente, así como de sus antecedentes quirúr-
gicos y de radioterapia metabólica 1 •
Hay que destacar que el rastreo de cuerpo entero y la
monitorización de la TG no son exploraciones excluyentes,
sino complementarias 9, ya que puede haber discrepancias
entre las mismas. Entre las causas que pueden originar un
RCE positivo con TG normal se citan 1 :
a) Anticuerpos anti-tiroglobulina, que pueden disminuir
ei vaior de TG en determinados métodos de RIA.
b) Trastornos intracelulares, por los que células iodo-
captantes han perdido su capacidad de sintetizar o liberar
TG.
c) Modificaciones en la estructura inmunológica de la
TG, que incapacitan su detección por los ensayos habi-
tuales; y
d) Artefacto en la gammagrafía.
Como explicaciones teóricas a la coexistencia de un RCE
negativo con tiroglobulina elevada, tenemos 1 :
a) Tamaño pequeño del tumor, suficiente para elevar la
TG, pero reducido para ser detectado por gammagrafia.
b) Incapacidad celular para fijar el iodo, con síntesis
proteica conservada.
c) El nivel de TSH endógena es suficiente para permitir la
liberación de TG, pero inadecuado para favorecer la capta-
ción de 13 1-I.
En resumen, las determinaciones de TG constituyen un
método útil para el control del enfermo portador de carcino-
ma diferenciado y como eficaz complemento del rastreo de
cuerpo entero. Por estas razones la mayor sensibilidad en la
detección de recurrencias se consigue con la combinación de
ambas pruebas. Sólo aquellas personas consideradas como
libres de enfermedad {TG indetectable con T4 y RCE nega-
tivo) pueden ser evaluadas en lo sucesivo exclusivamente
mediante niveles seriados de tiroglobulina, suprimiéndose la
hormona exógena y realizando el rastreo sólo cuando se
observa modificación de las cifras basales de aquélla.
Utilización terapéutica del 131
1 2. Dosis medias repetidas:
En el tratamiento con radioiodo hay tres aspectos funda-
mentales a considerar: cuándo aplicarlo, pauta y dosis a
administrar. En cada uno de estos apartados se han postu-
lado múltiples teorías y cálculos matemáticos que no han
hecho sino desenfocar el problema sin aportar ninguna
ventaja práctica. El tiempo y la experiencia alcanzada han
simplificado notablemente los protocolos al mostrar las
deficiencias de estas formulaciones, reduciendo técnicas y
provocando un uso racional y sencillo a la vez.
Sin olvidar la dimensión individual de cada caso, hoy en
día este tratamiento está perfectamente sistematizado.
257
Aplicación
Sin lugar a dudas la decisión terapéutica se ha de basar
en un RCE positivo. El que un foco se manifieste garnma-
gráficamente iodocaptante utilizando las dosis medias y con
una correcta preparación, garantiza que durante el trata-
miento ulterior se alcancen las concentraciones adecuadas
de 100-200 uCi/g y, consiguientemente, que el número de
rads liberados sean suficientes para la finalidad terapéu-
tica 27 • En nuestra opinión no deben tratarse metástasis
conocidas pero sin expresión gammagráfica. La utilización
profiláctica en el post-operatorio, postulada por algunos
autores, es cuando menos discutible y debe reservarse a
casos de alto riesgo. Aunque es evidente que la irradiación
corporal no deseada desciende notablemente al hacerlo el
iodo hormonal circulante, la disminución de efectos secun-
darios no justifica en principio su uso indiscriminado. Si
puede garantizarse un seguimiento mantenido, ningún pa-
ciente susceptible en su momento de tratamiento curativo se
sustraerá al mismo cuando esté indicado.
Dosis
Clásicamente se ha considerado que no debe comenzarse
un tratamiento si no hay posibilidad de suministrar 5.000
rads al tejido tumoral sin sobrepasar los 300 rads en tejidos
sanos 25 • En la práctica, calcular una dosis según métodos
dosimétricos no deja de ser ilusorio, ya que precisa un
conocimiento exacto de la captación, volumen y geometría
del tumor, así como del período biológico del radioisótopo en
el mismo. La determinación de este último parámetro es
prácticamente imposible, ya que es distinto al propio del
tejido normal (0,5-3 días frente a 5-6 días en el sano),
variable según metástasis y aun inconstante dentro de las
mismas 3 • 25 •
La generalización de la pauta de las dosis medias estanda-
rizadas ha resuelto este problema.
Pauta
En los más de 30 años de experiencia en esta patología,
tres han sido las utilizadas {Tabla 111).
La inexactitud de los cálculos dosimétricos junto con
el elevado riesgo de fibrosis pulmonar en el tratamien-
to de metástasis torácicas, han llevado al abandono de la
pauta de dosis máxima. Igualmente se ha desechado la
utilización de dosis bajas en intervalos cortos, ya que
imposibilita el control mediante RCE y no da buenos
resultados en depósitos de gran tamaño.
Tabla III. PAUTAS TERAPEUTICAS
1. Dosis máxima única (Rawson):
Máxima dosis que no sobrepase los 300 rads a médula ósea
y/o menos de 120 mCi de retención corporal, según cuál de
estos criterios sea más restrictivo.
Dosis de hasta 200 mCi eri intervalos de 4-6 meses, hasta.
negativización del RCE.
3. Dosis pequeñas múltiples:
Dosis de 10-25 mCi a intervalos de 2-4 semanas.
La aplicación de actividades medias es la técnica de
mejores resultados. Su fundamento es empírico: se pien-
sa que dosis menores podrían destruir la capacidad de
fijación, pero no de reproducción. En el tratamiento de
metástasis suelen emplearse cantidades de 100-150 mCi,
REVISTA DE MEDICINA DE lA UNNEílSIDAD DE NAVARRA - VO L XXVIII - N.' 4 - DICBRE. 1984 37
pudiendo elevarse hasta los 200 si son extensas. Dosis Resumen
menores ( 50-7 5 mCi) pueden ser suficientes en pequeños
focos ectópicos, así como en la ablación de remanentes Los rastreos seriados con rn¡ y la monitorización de
cervicales, situación ésta en que la tendencia actual es más niveles plasmáticos de TG son exploraciones fundamen-
restrictiva, proponiéndose utilizar incluso dosis de 30 mCi tales y complementarias en el control evolutivo del carcino-
corno actividad estándar 22 • 23 • ma diferenciado de tiroides, que aumentan notablemente su
Antes de cada tratamiento se suspenderá la medicación valor diagnóstico cuando se realizan en el marco de un
sustitutiva según el mismo protocolo del RCE, reanudán- protocolo de seguimiento. Practicadas de forma periódica
dose la administración de hormona exógena al séptimo día. permiten detectar precozmente recurrencias locorregiona-
El paciente permanecerá aislado hasta que el iodo corporal les o a distancia, suministrando datos importantes para la
retenido sea inferior a los 30 mCi. La necesidad de nuevo elección del agente terapéutico más adecuado. El RCE
tratamiento se valorará mediante RCE, el primero de los positivo indica que el tejido tumoral es capaz de concentrar
cuales se practicará a los 3 meses. En ningún caso los el iodo y por tanto susceptible de radioterapia metabólica.
intervalos entre dosis serán menores de 4 meses, siendo lo
habitual los 6 meses.
La dosis acumulativa máxima se estima en 800-1.000
mCi, por lo que antes de cada tratamiento es fundamental
conocer las actividades administradas hasta la fecha. Tabla IV
En el cuadro adjunto se recoge el protocolo propuesto por
nuestro Servicio (Tabla IV).
.Tiroglobulina
- Diagnóstico
Efectos secundarios _ --- Tratamiento _ · - --Control post-quirurgico ·
Son consecuencia de los cambios inflamatorios locales y quirúrgico
- Basal (con T4) y ~in
de ia irradiación de gónadas y méduia ósea. Esta última inhibición con cada
tiene dos orígenes: La radiación gamma procedente del iodo R.C.E.
fijado en el tejido tiroideo sano o tumoral, y la beta del iodo
hormonal circulante 19 • 25 • - Basal en intervalos
R.C.E. postquirúrgico
Efectos inmediatos
Los trastornos del estado general, tales como cefaleas,
náuseas, inapetencia o hipertermia transitoria no requieren Positivo
por lo general cuidados específicos. Es frecuente la sensa-
ción de tensión cervical, disfagia o molestias respiratorias
que aparecen entre el cuarto y octavo día y son debidas a la
congestión edematosa de los restos tiroideos. En casos de Negativo-
ablación isotópica del tiroides, cosa en absoluto recomen-
dable, salvo estricta contraindicación quirúrgica, hay que
excluir la presencia de compresión traqueal, ya que en este 131
1-profiláctico?
caso el compromiso respiratorio puede ser grave. Asimis-
mo, dada la eliminación fisiológica del iodo por glándulas
salivares y estómago, pueden presentarse sialoadenitis o
gastralgias de poca importancia. Se ha descrito algún caso - Dosis I 50-200 mCi
de mielopatía por radiación durante el tratamiento de R.C.E. a los 3 meses b-- - 50-75 mCi (sí local)
metástasis vertebrales.
La depresión de médula ósea es la complicación más
frecuente, manifestándose por anemia o trombopenia leve y
de corta duración. Con la metodología actual son extrema-
damente raras las alteraciones hematológicas graves, gene-
ralmente ocasionadas por el tratamiento de metástasis
óseas múltiples. Repetir:
- Hasta negativización
Positivo
R.C.E.
Efectos tardíos
- Dosis acumulativas
La fibrosis pulmonar, consecuencia de una neumonitis de 800-1.000 ml
Negativo-
por radiación, es un efecto frecuente e importante en el
tratamiento de metástasis pulmonares extensas. Suele
presentarse en pacientes con dosis acumulativas del orden
de varios cientos de mCi y aconseja prudencia en la
terapéutica de siembras miliares bilaterales. En estos
pacientes es obligado el control mediante pruebas funciona-
les seriadas. R.C.E.:
El riesgo de leucemia, aunque no muy elevado no es - Semestral hasta
dos años i-- Si positivo-
despreciable y debe considerarse en el tratamiento de
personas jóvenes. En cuanto a los efectos genéticos y tras- - Posteriormente
tornos de la fertilidad, Bieirwaltes 3 no ha encontrado anual
alteraciones en un seguimiento a largo plazo de 33 niños
tratados por carcinoma de tiroides a dosis elevadas.

38 REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA· VOL XXVIII· Nº 4 · DICBRE 1984 258

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