MEDICINA PALIATIVA

Es la especialidad médica que centra su atención en los enfermos terminales, es decir, aquellos cuya
expectativa de vida es relativamente corta por causa de una enfermedad que no responde a los tratamientos
curativos.
Está enfocada en lograr la máxima calidad de vida y actividad en los pacientes terminales, sin intentar acortar
ni alargar la vida, procurando el alivio del dolor y otros síntomas estresantes. Además, integra los aspectos
psicológicos y espirituales en la aplicación de los cuidados, considerando activamente a la familia del paciente,
tanto durante el proceso como en el duelo.

QUE SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Toda atención activa brindada, por los profesionales de salud y la familia del paciente, a personas con una
enfermedad crónica, avanzada e incurable, en la etapa final de su vida, incluye la atención del duelo.
Los cuidados paliativos son las atenciones, cuidados y tratamientos médicos y tratamientos farmacológicos
que se dan a los enfermos en fase avanzada y enfermedad terminal con el objetivo de mejorar su calidad de
vida y conseguir que el enfermo esté sin dolor.
CARACTERÍSTICAS:
 Proporcionan alivio al dolor.
 Defienden la vida.
 Incorporan los aspectos psicológicos y espirituales en la atención del paciente.
 Intentan mantener el mayor nivel posible de actividad en el paciente.
 Trabajan en equipo.
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS:

 Alivio del dolor y otros síntomas

 No alargar ni acorta la vida
 Dar apoyo psicológico, social y espiritual
 Reafirmar la importancia a la vida
 Considerar la muerte como algo natural
 Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible
 Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo
1. PARA QUE SON LOS CP
Para que los pacientes y sus cuidadores vivan en las mejores condiciones posibles, aliviando sus
necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales.
• Para cuidar la dignidad del paciente y su familia.
• Para respetar la voluntad y los derechos del paciente.

QUIEN NECESITA CP
Todas las personas que tienen enfermedades crónicas, avanzadas, progresivas e incurables, especialmente las
que están en la etapa final de la vida, así como sus familiares y/o cuidadores.

QUE NECESITAN LAS PERSONAS.

Satisfacer las diversas necesidades, en cada ámbito de su vida: físico, psicológico, social y espiritual, a
través de:
 1. Buen control de síntomas: dolor, náusea, vómito, falta de aire, estreñimiento, Guía de cuidados
paliativos para el ciudadano 6 pérdidas de apetito y sueño, entre otras.
2. Información adecuada y oportuna: para conocer lo que está pasando, saber su diagnóstico, recibir
explicación de los síntomas y del tratamiento.
3. Buena comunicación: oportunidad para hablar del final de la vida, despedirse, resolver asuntos
pendientes.
4. Autonomía: para tomar sus propias decisiones y asegurarse de que las respeten.
5. Saber que será cuidado por el equipo de atención y su familia o cuidadores.
6. Sentirse útil, hacer las cosas que puede realizar, estar integrado a la vida familiar.
7. Estar en paz con su vida

QUIEN BRINDA ESTA ATENCION

Un equipo de profesionales y no profesionales capacitados en este tipo de tratamiento, de acuerdo a las

necesidades del paciente y la familia. En este equipo pueden participar: médicos, enfermeras, psicólogos,
trabajadores sociales, acompañantes espirituales, rehabilitadores, voluntarios, familiares, amigos,
educadores. Todos podemos ser útiles en un momento determinado.

COMO SE REALIZA ESTA ATENCION

• Se identifican las necesidades del paciente y su familia,

• Se realiza una evaluación médica,

• Se define los miembros del equipo de CP que son necesarios,

• Se enseña a la familia y amigos como cuidar a su ser querido,

• Se coordina, conjuntamente paciente familia-equipo, las tareas a realizar y

• Se evalúa cómo evoluciona el paciente, para realizar los ajustes respectivos.

EN DONDE SE REALIZAN

Los CP se pueden realizar:

• En el domicilio del paciente, y

• En todos los niveles de atención médica: centros de salud, hospitales, unidades de CP especializadas,
según las necesidades y condiciones del paciente y la familia.

El mejor lugar para vivir el final de la vida es la propia casa, rodeado de los seres queridos, en el ambiente
familiar y con un equipo de profesionales que brinden la atención pertinente. Si por alguna razón no es
posible dar la atención en el domicilio, existen servicios en hospitales, residencias o instituciones
especializadas en el cuidado de los pacientes de CP, que cuentan con las características propias para este
tipo de atención.

DERECHOS DE LA PERSONA CON ENFERMEDAD CRÓNICA, AVANZADA CON

PRONÓSTICO DE VIDA LIMITADO:
Ser tratado como un ser humano hasta el fin de su vida.

• Recibir una atención personalizada y brindada por profesionales competentes.

• Ser informado de protocolos y procedimientos a seguir en el curso de la enfermedad. • Participar en la

decisión de los cuidados que se le han de aplicar.

• Recibir una respuesta adecuada y honesta a sus preguntas, dándole toda la información que pueda asumir
e integrar.

• Respetar su decisión de no recibir atención si así lo quisiera.

• Aliviar el dolor y otros síntomas.

• Mantener su jerarquía de valores y no ser discriminado por su enfermedad o por el hecho de que sus
decisiones puedan ser distintas a las de quienes le atienden.

• Mantener y expresar su fe.

• Recibir el consuelo de la familia y amigos que desee le acompañen a lo largo del proceso de su enfermedad
y en el momento de la muerte.

• Vivir y morir en paz y con dignidad.

DERECHOS DE LOS CUIDADORES.

Quererse a sí mismos y admitir que hacen lo que es humanamente posible.

• Dedicar tiempo y actividades para sí mismos sin sentimientos de culpa.
• Experimentar y expresar libremente sus sentimientos causados por estar perdiendo a un ser querido.
• Preguntar sobre aquello que no comprendan.
• Ser tratados con respeto por aquellos a quienes soliciten consejo y ayuda.
• Buscar soluciones que se ajusten razonablemente a sus necesidades y a las de sus seres queridos.
• Cometer errores y ser disculpados por ello.
• Aprender y disponer del tiempo necesario para hacerlo.
• Ser reconocidos como miembros valiosos y fundamentales de la familia, incluso cuando sus puntos de
vista sean distintos. Guía de cuidados paliativos para el ciudadano
• A “decir no” ante demandas excesivas, inapropiadas o poco realistas.
 • Recibir la atención profesional que ameriten, debido a que su salud puede verse afectada por las
actividades que realizan y el dolor de la pérdida de un ser querido.
• Ser informados del verdadero estado del paciente a quien cuida.
• Ser respetados por sus creencias religiosas.
Los cuidados paliativos son una parte esencial de la lucha contra el cáncer y pueden dispensarse de
forma relativamente sencilla y económica.

Los cuidados paliativos para niños son una especialidad en sí, aunque están estrechamente relacionados
con la asistencia paliativa para adultos. Los cuidados paliativos para niños consisten en el cuidado total
activo del cuerpo, la mente y el espíritu del niño, y en la prestación de apoyo a la familia. Comienzan
cuando se diagnostica la enfermedad y prosiguen al margen de si un niño recibe o no tratamiento contra la
enfermedad.

Los proveedores de asistencia sanitaria deben evaluar y aliviar el sufrimiento físico, psicológico y social
del niño. Para que los cuidados paliativos sean eficaces es preciso aplicar un enfoque multidisciplinario
amplio que incluya a la familia y recurra a los recursos disponibles en la comunidad; pueden ponerse en
práctica con eficacia incluso si los recursos son limitados, y dispensarse en centros de atención terciaria,
en centros de salud comunitarios e incluso en el propio hogar.

Los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes y las familias que se enfrentan con
enfermedades amenazantes para la vida, mitigando el dolor y otros síntomas, y proporcionando apoyo
espiritual y psicológico desde el momento del diagnóstico hasta el final de la vida y durante el duelo.

Los cuidados paliativos:

 alivian el dolor y otros síntomas angustiantes;

 afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal;
 no intentan ni acelerar ni retrasar la muerte;
 integran los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado del paciente;
 ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la
muerte;
 ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en
su propio duelo;
 utilizan un enfoque de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluido el
apoyo emocional en el duelo, cuando esté indicado;
 mejoran la calidad de vida, y pueden también influir positivamente en el curso de la enfermedad;
 pueden dispensarse en una fase inicial de la enfermedad, junto con otros tratamientos que pueden prolongar
la vida, como la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen las investigaciones necesarias para comprender
y manejar mejor complicaciones clínicas angustiosas.
En casi todo el mundo la mayoría de los pacientes con cáncer se encuentran ya en una fase avanzada de la
enfermedad cuando un profesional de la medicina los visita por primera vez. Para ellos, la única opción de
tratamiento realista es el alivio del dolor y los cuidados paliativos. Existen métodos paliativos eficaces para
mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer.

La escalera de la OMS para aliviar el dolor canceroso es un método relativamente barato y aun así eficaz
para aliviar el dolor causado por el cáncer en un 90% de los pacientes.

Algunos ejemplos de las enfermedades que en algún momento requieren más frecuentemente de
los cuidados paliativos son:
1. Cáncer.
2. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA).
3. Enfermedades del corazón avanzadas.
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
5. Enfermedad renal crónica (Insuficiencia renal crónica terminal).
6. Enfermedades neurológicas avanzadas o que no tienen tratamiento como la mayoría de las demencias
(como la de tipo Alzheimer).
¿Cuáles son los principales síntomas o molestias a las que se enfocan los cuidados paliativos?
Los síntomas que se tratan en los cuidados paliativos son muy variados y dependen del tipo de enfermedad
pero también hay molestias secundarias causadas indirectamente por la misma, el ambiente social y los
aspectos psicológicos que la enfermedad en sí conlleva.
Estos síntomas incluyen:
1. Control del dolor.
2. Tratamiento de la depresión.
3. Manejo de la ansiedad.
4. Tratamiento del delirium (un estado de confusión agudo caracterizado por mucha inatención,
incongruencia del pensamiento, alteración de la conciencia y un pensamiento desorganizado).
5. Fatiga.
6. Disnea (falta de aire).
7. Insomnio.
8. Náusea.
9. Constipación (estreñimiento).
10. Diarrea.
11. Anorexia (falta de apetito).
12. El lidiar con la enfermedad (aspectos referentes a cómo enfrentar la enfermedad, el entendimiento de la
misma, la explicación del paciente hacia su familia y el estrés que puede conllevar toda la situación).
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS:

Dolor

Es un síntoma frecuente que se puede controlar con medicamentos analgésicos. Si el dolor persiste o
aumenta, verifique si la medicación ha sido administrada según las indicaciones del equipo, tanto las dosis
en horario y los rescates (dosis extra del medicamento). Busque si hay alguna causa que aumenta el dolor
como: malas posiciones, malas noticias, falta de sueño, frio, soledad, entre otras y comuníquese con el
equipo. El mejor medicamento para aliviar el dolor es la morfina en sus diferentes presentaciones (jarabe,
tabletas, ampollas).

Nausea y vómito

A más de los medicamentos que recomienda el equipo, ayudan los siguientes cuidados:

• Mantener la boca limpia.

• Mantener la habitación libre de olores especialmente de comidas.

• Comer y beber despacio y si es posible sentado.

• Evitar el estreñimiento.

• A algunos pacientes les ayuda tomar agua helada con rodajas de limón.

• Tener siempre a mano un recipiente limpio para recibir el vómito.

• Después de vomitar enjuague la boca, suene la nariz y enjuague la cara del paciente. Ventile la habitación,
si es necesario cambie la ropa del paciente y de la cama.
Estreñimiento.
La enfermedad, los medicamentos y la falta de movimiento, causan estreñimiento. Es mejor si el paciente
puede defecar cada día y si esta más de 3 días sin evacuar, debe avisar al equipo. Comer frutas y vegetales
puede ayudar al paciente, especialmente papaya, pitajaya, ciruela pasa, granadilla, nueces, almendras, kiwi,
entre otras; si el paciente puede se recomienda tomar líquidos, esto facilita el movimiento intestinal y que se
ablanden las heces. La mayoría de pacientes necesitan tomar medicamentos laxantes en horario y a veces usar
supositorios indicados por el equipo.
Falta de aire
Este síntoma puede asustar al paciente y la familia, pero es importante mantener la calma porque la angustia
empeora la sensación de falta de aire. Si esto sucede haga lo siguiente:
• Ventile el cuarto, que corra el aire, abra la ventana
• Use un abanico o un pequeño ventilador Guía de cuidados paliativos para el ciudadano • Levante al paciente
apoyándolo con almohadas hasta que esté sentado
• Pida al paciente que tome aire por la nariz y bote el aire por la boca
• Administre el medicamento para la falta de aire
• Si estas acciones no le ayudan llame al equipo.
Pérdida del apetito
Los pacientes con enfermedades avanzadas comen muy poco, casi no tienen apetito, no es que no quieran
comer, no pueden comer, por ejemplo si tienen un tumor en el abdomen sienten llenura, en otras ocasiones la
pérdida de apetito es un síntoma provocado por substancias que son generadas por el cáncer. Es común que
tengan la boca seca lo que cambia el gusto de las comidas. Para muchos pacientes puede volverse una tortura
la hora de comer, porque todos 15 desean que coma y él realmente no tiene hambre, por favor no le obligue a
comer. Es importante preguntar al paciente que es lo que desea comer, complacerlo, servirle en poca cantidad,
de una forma vistosa y que provoque ganas de comer. Pequeñas porciones, varias veces al día, a veces da
mejores resultados. En esta etapa lo más importante es que el paciente disfrute lo que puede comer, que goce
de sus comidas favoritas, comerá poquito pero con gusto.
Falta de sueño
Algunas personas presentan dificultades para dormir, ya sea por algún síntoma (pregunte al equipo),
preocupaciones o miedos, por eso es aconsejable, antes de ir a dormir, seguir (si es posible) algunas de las
siguientes recomendaciones:
• Tomar un baño en agua tibia.
• Orinar o defecar.
• Beber infusiones aromáticas.
• Evitar la televisión, especialmente películas de acción o aquellas que produzcan tensión emocional.
• No ingerir alimentos pesados, picantes, ni bebidas estimulantes como café, gaseosas, té negro, chocolate en
las horas próximas a dormir.
• Hacer una breve relajación y respiraciones profundas.
• Mantener la habitación donde está el paciente sin ruido, en calma.
• Despejar la mente expresando las preocupaciones, o escribiendo los pendientes para el siguiente día.
• Realizar rituales de fe, según su creencia.
Cuidado de la boca
Es frecuente la sequedad de boca causada por algunos medicamentos, también puede haber infecciones, por
eso es conveniente examinarla cada día y avisar al equipo si hay manchas blancas, enrojecimiento, heridas u
otros cambios. Guía de cuidados paliativos para el ciudadano 18 La higiene de la boca es muy importante, se
recomienda limpiarla después de cada comida con un cepillo suave. Si la persona está débil limpie la boca con
una tela suave mojada con agua de manzanilla, envuelta en el dedo índice, con movimientos suaves. Si tiene
dentadura postiza se debe sacar y limpiar al menos dos veces al día y no usarla durante la noche. Para evitar
la sequedad de los labios aplique protector labial o manteca de cacao y para la boca seca dar sorbitos de agua,
chupar trocitos de hielo o pedacitos de piña congelada.
Cuidado de la piel
El aseo diario es importante, si el paciente puede y desea llévelo a la ducha, si pasa en la cama realice un baño
de esponja, el equipo le enseñara como hacerlo. Hay que moverle, cambiarle de posición cada 2 o 3 horas,
para que la piel no se enrojezca y se lastime. 19 Proteger los codos, rodillas, caderas, hombros, nalgas, talones,
orejas, para evitar ulceraciones, es útil un colchón antiescaras, almohadas de diferentes tamaños entre las
extremidades. Use crema humectante en todo el cuerpo una o dos veces por día y mientras la aplica de un
suave masaje. Vista ropa cómoda, floja, evite los pliegues, arrugas y lo ajustado.

EVITAR LA DISTANASIA TECNOCRÁTICA

Una vez analizada la eutanasia, que es la decisión del enfermo o del médico para poner fin a una vida y evitar
así el sufrimiento, nos hacemos la siguiente pregunta: ¿hasta dónde tiene derecho la ciencia médica y los
familiares de evitar que una persona se muera, cuando su mal ya no tiene remedio. Es ahí cuando aparece lo
que algunos llaman “eutanasia pasiva” pero yo le llamó “distanasia” que significa, el derecho a que una
persona tenga una muerte digna, no obligándole a mantenerse vivo por medios mecánicos o artificiales.

La palabra “distanasia” es el compuesto del griego “dys” que significa difícil o malo y “thánatos” que es
muerte. En algunas enciclopedias se le define como “una muerte lenta y dolorosa”, aunque se puede atenuar
el dolor, controlándolo, y sí dejar que la muerte llegue lenta y de forma natural, usando paliativos que eviten
el dolor físico. En su sentido castellano representa la negación a la evasión de la realidad de la muerte. Significa
dejar que la muerte venga por sí solo, de forma normal, como un mal inevitable, que debemos de aceptar, pues
está en la soberanía de Dios el dar o quitar la vida.

La distanasía es el punto de vista contrario al de la eutanasia. Lo enfocaríamos gráficamente así:

DISTANASIA EUTANASIA
El derecho al enfermo a que no se le obligue a El derecho a cortar la vida
mantenerse vivo por medio de máquinas o provocando la muerte por medios
resucitadores artificiales, cuando su mal es humanos para evitar que entre en los
irreversible y le lleve a un estado de coma o paro estados agudos de coma o agonía.
cardiaco. Que se evite el dolor produciendo la
muerte física.
Que se le alivie clínicamente los síntomas del dolor
y que no se le fuerce a morir a menos que el cuerpo Qué al estar en coma, aunque haya
no responda, y la muerte llegue de forma natural. posibilidad de recuperación, no solo
se le desconecta de las máquina, sino
Qué en caso de esta en coma, dependiendo de una inducirle la muerte con alguna
máquina, cuando los médicos dictaminen muerte inyección letal.
cerebral, los familiares puedan solicitar que se le
desconecte de la máquina y le dejen morir en paz.
En la actualidad, la mayoría de las personas no mueren de una manera brusca e inesperada, sino que lo hacen
en las camas de los hospitales o en su domicilio, siendo tratadas por profesionales de la salud.

Los cuidados médicos en pacientes en estado terminal son uno de los temas más discutidos, no sólo en la
literatura médica reciente, sino también en el campo jurídico, político, ético y en los medios de comunicación.

La mayoría de las personas moría por infecciones intratables: neumonía, tuberculosis, etc. Desde hace unas
décadas la situación ha cambiado de modo radical; aquellas enfermedades han sido controladas y ahora las
causas de muerte son principalmente enfermedades crónicas, degenerativas y tumorales. Como las
enfermedades del corazón, las enfermedades cerebro vasculares o el cáncer, que se presentan en personas de
edad, suelen ser progresivas durante varios años antes de la muerte y son susceptibles de diversos tratamientos
que prolongan a veces la vida por largos periodos.
Hoy día el personal sanitario puede ejercer un control más eficaz en las situaciones límite, pero también a
veces puede prolongar inútilmente la vida de estos pacientes. Estos hechos han ocasionado una serie de
problemas hasta hace unos años impensables.

Por definición la enfermedad terminal está irreversiblemente unida a la muerte; esto implica que médicos y
enfermeras, además de administrar los cuidados físicos y psicológicos necesarios, han de esmerarse en evitar
el sufrimiento y la inseguridad, así- como acompañar hasta el final al enfermo agonizante.

FACTORES CAUSALES

Básicamente los factores causales de la conducta distanásica u obstinación terapéutica son:

 Convencimiento acrítico de algunos médicos.
 Adopción de medidas terapéuticas.
 Ignorancia o desprecio del derecho del paciente.
 Angustia del médico ante el fracaso terapéutico y resistencia a aceptar la muerte del paciente.

FACTORES PREDISPONENTES

Son factores predisponentes de actitudes y conductas distanásicas, la exigencia de los familiares de que se
haga todo lo humanamente posible, o incluso imposible, para salvar la vida del paciente.
La falta de comunicación entre el equipo asistencial y la familia, en relación con los deseos del paciente,
expresados antes de encontrarse en estado inconsciente.
La juventud del paciente y circunstancias que hacen particularmente difícil el pronóstico respecto a las
posibilidades de supervivencia y calidad de vida.

CONSECUENCIAS

Las consecuencias de las conductas distanásicas son:

 Causar dolor y sufrimiento innecesario a pacientes y familiares
 Reflexión de los ciudadanos y pacientes sobre la necesidad de contar con apoyo legal para protegerse
de lo que se considera un poder incontrolado de los médicos en el tratamiento de los enfermos.
 Creación de un clima favorable a la despenalización de la eutanasia activa al valorar que es mejor la
muerte que el sufrimiento inútil.
 Disminución de la confianza en los médicos y en la asistencia hospitalaria.

PREVENCIÓN

Consideramos las siguientes medidas como las más eficaces para prevenir las conductas distanásicas:
 Respetar el derecho de los pacientes.
  Información y comunicación correcta al paciente.
 Velar por la mejora de la docencia en las Facultades de Medicina sobre el correcto tratamiento del
dolor.

EUTANASIA, ORTOTANASIA Y DISTANASIA EN LA UCI

Salvar, curar y sanar al paciente enfermo han sido las funciones que, tradicionalmente, se le han asignado a
los médicos, pero el cumplimiento de estos objetivos, puede ocasionar la prolongación de la agonía y el
sufrimiento. La situación, es muy compleja, que cuando ya no es posible curar o evitar la muerte el personal
médico, tiene entonces la obligación de cuidar y aliviar, a lo que se denominan “Los cuidados paliativos”.
Toda vida amenazada es subsidiaria de nuestros cuidados, pero con una máxima, que es otorgar el máximo de
cuidado a aquel o aquellos pacientes que presentan una enfermedad potencialmente recuperable.

¿Es impensable, pensar en “limitar el esfuerzo de tratar”, a un paciente con una fase terminal de una
enfermedad, como el cáncer o una enfermedad crónica? o incluso, un paciente sano que después de una
enfermedad aguda, le condiciona una situación de gravedad tan avanzada, que con cualquier tratamiento
iniciado, tenemos la conciencia y evidencia “que ya no hay una marcha atrás para su evolución hacia la salud”.

Hace tiempo (Diciembre de 2011), he escrito aquí sobre lo que es la muerte “¿Por qué ocurre la muerte? Bases
fisiopatológicas de la muerte.” Aquí, explicaba que la muerte, no es más que un proceso de involución de la
salud a una situación terminal, con fracaso múltiple de órganos refractario a cualquier tratamiento, cuando se
produce en el contexto de una enfermedad crónica o aguda y cuyo resultado es una parada cardiorrespiratoria
finalista.
Entendamos que la muerte tiene múltiples causas.

 Muerte natural o cese de las funciones fisiológicas que presiden el conjunto de la vida de los órganos
de un ser. (Esto necesita explicación más adelante).
 Muerte traumática: accidental, homicidio, guerras, terrorismo de masas, etc.
 Muerte autolítica (suicidio voluntario o asistido).
 Muerte tras una enfermedad penosa o crónica (cáncer o enfermedad crónica, etc.)
 Muerte tras una enfermedad aguda (infección grave con sepsis, cáncer de rápida evolución, etc.)
 Muerte tras una enfermedad hiperaguda (muerte súbita tras una arritmia mortal en un infarto agudo
de miocardio).

Si esto depende de la edad del sujeto, será en las personas con edad avanzada un proceso más ligado a la
muerte natural cualquier enfermedad aguda que sobrevenga de manera inmediata.

El concepto de la eutanasia

Eutanasia es una palabra que significa “el bien morir” (eu=bueno, thánatos=muerte) y que se ha definido
como “la conducta intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad
grave e irreversible, por compasión o por razones médicas”
Aquí un profesional de la salud ayuda a un paciente a morir cuando su cuerpo ya no responde al tratamiento
o cuando la enfermedad está tan avanzada que ya no tiene posibilidad de salir adelante. La eutanasia no es una
forma de Medicina, sino una forma de homicidio; y si la practica un médico, éste estará negando la Medicina.

El concepto de la ortotanasia

Con esta palabra (del griego “orthos”, recto, y “thánatos”, muerte), se ha querido designar la actuación correcta
ante la muerte por parte de quienes atienden al que sufre una enfermedad incurable en fase terminal. La
ortonasia permite que la muerte ocurra “en su tiempo cierto”, “cuando deba de ocurrir”, “en su justo
momento”,
Aquí los profesionales de la salud están capacitados para otorgar al paciente todos los cuidados y tratamientos
para disminuir el sufrimiento, pero sin alterar el curso de la enfermedad y por lo tanto el curso de la muerte.

El concepto de la distanasia

La distanasia (del griego “dis”, mal, algo mal hecho, y “thánatos”, muerte) es etimológicamente lo contrario
de la eutanasia.
La distanasia es la prolongación innecesaria del sufrimiento de una persona con una enfermedad terminal,
mediante tratamientos o acciones que de alguna manera “calman o mantienen” los síntomas y tratan de manera
parcial el problema, con el grave inconveniente de prolongar la vida sin tomar en cuenta la calidad de vida del
enfermo.
Aquí los profesionales de la salud, practican procedimientos y medidas terapéuticas desproporcionadas, para
evitar lo inevitable, la muerte.
La distanasia (también conocida como encarnizamiento o ensañamiento terapéutico) retrasa el advenimiento
de la muerte, a pesar de que no haya esperanza alguna de curación. Es por tanto lo contrario a eutanasia.

El concepto de Limitación del esfuerzo terapéutico (LET).

La tecnología médica actual es capaz de intervenir cada vez con mayor potencia y agresividad en los procesos
de salud y enfermedad de las personas, manteniendo soportes de vida capaces de prolongar la vida. Esta
capacidad, que en principio es deseable, tiene también sus inconvenientes.
Se entiende por “Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)”, la decisión de restringir o cancelar algún tipo
de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios del tratamiento, con el objetivo
de no caer en la distanasia ósea, en el ensañamiento terapéutico.Este proceso de practicar la LET, es muy
frecuente en las UCI. No obstante, también es relativamente fácil caer en la distanasia, incluso “cuando se
tratan a propios médicos enfermos” que denomino, la paradoja de la incongruencia.

El proceso de discernir entre ejecutar la LET y/o la distanasia, crea conflictos entre los propios médicos de un
mismo servicio e incluso externos.
En nuestro país se puede morir mal, por falta de medios, como los cuidados paliativos, pero también hay
enfermos que mueren de mala manera por un exceso del uso de las diferentes tecnologías médicas (ventilación
mecánica, técnicas de reemplazo renal como la diálisis y hemofiltración, etc. Son muchos los pacientes en
fase terminal que todavía mueren con sueroterapia, esperando una analítica, o intubados en un servicio de
urgencias, en vez de poder hacerlo en la intimidad del momento con los familiares. Lo mismo ocurre cuando
un paciente terminal sufre una parada cardiorrespiratoria en su casa y se avisa al sistema de emergencias
(cuando hay un desconocimiento de la familia, o más bien falta de información ante la posible muerte). Ante
esa situación es frecuente que el paciente sea reanimado y llegue a urgencias intubado con ventilación
mecánica e incluso con catéteres y “fármacos presores (elevan la presión arterial) para mantener la
circulación”. La decisión de continuación o no de soportes de vida, queda la mayoría de las veces en manos
de los médicos intensivistas, que “son los que deciden” (como digo redundando, la mayoría de las veces) ante
la falta de conocimiento y determinación de otras especialidades.
La “muerte digna”, la decisión de “continuar o no un tratamiento”, no es un tema de “ciertas especialidades”,
y debería ser fundamentalmente conocida y ejercida, de cualquier especialidad que tiene en su mano “tratar a
pacientes”.
Enfermedad terminal: Paciente quien no puede ser curado o padece una situación terminal (cáncer, enfermedad
crónica), con un 10% de supervivencia menor de un año, o cuando la mitad de los pacientes fallecen antes de
los nueve meses. Se diferencia del “estado terminal” (estado funcional no recuperable) como en el caso de
pacientes agudos que presentan tal situación terminal por fracaso múltiple de órganos, que es incompatible
con la vida (por ejemplo un paciente con shock séptico, fracaso múltiple de órganos (más de 5), acidosis
metabólica refractaria e hiperlactacidemia (rango >12 mmol/L) y que tras instaurar diferentes soportes de vida
mecánicos y farmacológicos (aminas presoras), el paciente mantiene situación de refractar edad que hace
pensar que la muerte puede ocurrir en cualquier momento.

MENCIÓN AL ALIVIO DEL DOLOR

DOLOR: es experiencia sensacional y emocional desagradable que obedece a una lesión hística real o
potencial y es la causa que con mayor frecuencia ocasiona que dos personas soliciten servicios asistenciales.
el dolor se origina con muchas enfermedades, algunas pruebas diagnósticas y tratamientos, además de que
incapacita y angustia a más personas que cualquier enfermedad. puesto que las enfermeras pasan más
tiempo con el paciente que experimenta el dolor que otros profesionales de la salud, necesitan entender sus
bases fisiológicas, las consecuencias fisiológicas y psicológicas del dolor agudo y crónico, y los métodos
utilizados para su tratamiento. las enfermeras encuentran apacientes con dolor en diversos ambientes lo
que incluye cuidados agudos, pacientes externos y centros para atención prolongada, así como el hogar. por
tanto, deben contar con los conocimientos y habilidades necesarios para valorar el dolor y sus efectos sobre
el individuo, implementar estrategias que lo alivien y valorar la efectividad de dichas estrategias sin importar
el ambiente.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

la experiencia sensorial del dolor depende de la interacción entre el sistema nervioso y el ambiente. el
procesamiento de estímulos nocivos y la percepción resultante del dolor implica los sistemas nervioso
periférico y central.
entre las estructuras y mecanismos nervioso implicados en la transmisión de la percepción de dolor desde y
hacia el área del cerebro que interpreta el dolor, se encuentran lo nociceptores o receptores del dolor y los
mediadores químicos. los nociceptores son receptores preferencialmente sensibles a estímulos nocivos.

NOCICEPTORES:
los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar entre estímulos
inocuos y nocivos. son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. reciben y
transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras
aferentes sensoriales primarias hacia el snc. el umbral de dolor de estos receptores no es constante y
depende del tejido donde se encuentren. se distinguen 3 tipos de nociceptores:
nociceptores cutáneos: presentan un alto umbral de estimulación y sólo se activan ante estímulos intensos
y no tienen actividad en ausencia de estímulo nocivo. existen de 2 tipos: o nociceptores a- δ situados en la
dermis y epidermis. son fibras mielínicas con velocidades de conducción alta y sólo responden a estímulos
mecánicos.
·nociceptores músculo-articulares: en el músculo, los nociceptores a- δ responden a contracciones
mantenidas del músculo, y los de tipo c, responden a la presión, calor, e isquemia muscular. en las
articulaciones, también existen estos dos tipos de
nociceptores viscerales: la mayor parte son fibras amielínicas. existen de dos tipos: los de alto umbral, que
sólo responden a estímulos nocivos intensos, y los inespecíficos que pueden responder a estímulos inocuos
o nocivos.

Como todo, la nocicepción abarca 4 procesos:

· Transducción:
Durante esta fase los estímulos nocivos desencadenan la liberación de mediadores bioquímicas que se
sensibilizan a los nociceptores.
La estimulación nociva o dolorosa también provoca un movimiento de iones a través de la membrana celular,
lo cual excita a los nociceptores.

· Transmisión:
Proceso por medio del cual el evento neural que se da en la periferia se propaga al snc a través de aferencias.
El impulso doloroso viaja desde las fibras del nervio periférico a la medula espinal. transmisión desde la
medula espinal y el ascenso a través de los haces espinotálamicas, al tronco encefálico y el tálamo.

· Percepción:
El receptor capta la información del nociceptor. es cuando el paciente adquiere conciencia del dolor. se cree
que la percepción del dolor se produce en las estructuras corticales, lo cual permite que se apliquen
diferentes estrategias cognitivo-conductuales

· Modulación:
A menudo descrito como sistema descendente; se produce cuando las neuronas del tronco encefálico
envían de nuevo señales hacia abajo al asta posterior de la medula

Respuesta al dolor:
Inicialmente responde al sistema nervioso simpático, provocando una respuesta de lucha-huida. si el dolor
continúa, el organismo se adapta a medida que el sistema nervioso parasimpático comienza a dominar,
revirtiendo muchas de las respuestas fisiológicas iniciales, los receptores de dolor se adaptan muy poco y
continúan transmitiendo el mensaje de dolor. La persona puede aprender a soportar el dolor mediante
actividades cognitivas y de comportamiento, como las diversiones y el sueño excesivo.
Clasificación del dolor: el dolor se puede clasificar según su duración, origen y localización

 según su duración
 Dolor Agudo: cuando el dolor dura solo el periodo de recuperación esperado· Dolor Crónico: es
prolongado, persiste durante 6 meses o más e interfiere con el funcionamiento.

Según su origen
 Dolor cutáneo: se origina en la piel o tejido subcutáneo
 Dolor somático profundo: procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos y nervios.

Según su localización
 dolor irradiado: se percibe en el lugar de origen del dolor y se extiende a los tejidos vecinos
 dolor referido: se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los tejidos que
lo provocan
 dolor fantasma: es una sensación dolorosa percibida por una parte del cuerpo que falta

Clasificación del dolor

El dolor se clasifica de acuerdo con su duración, ubicación y localización.

Según su duración
Dolor agudo:
Por lo general el dolor agudo es de inicio reciente, indica que ha ocurrido daño o lesión y se asocia con
lesiones específicas. su función es atraer la atención de la persona hacia su existencia y enseñarle a evitar
situaciones similares potencialmente dolorosas. si la lesión no es duradera y no hay enfermedad sistémica,
el dolor agudo casi siempre disminuye durante el proceso de recuperación.

Dolor crónico:
Es un dolor constante o intermitente que persiste más allá del tiempo esperado de curación y rara vez puede
atribuirse a una causa o lesión específica.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA AL DOLOR:

La experiencia de una persona con el dolor está influida por una serie de factores, como experiencias previas
del dolor, ansiedad, edad y expectativas en torno a su alivio. dichos factores pueden aumentar o disminuir
la percepción del dolor, incrementar o disminuir la tolerancia de este y afectar la manera en que se responde
a él.

Experiencias previas con el dolor

Podría suponerse que las personas que han tenido experiencias múltiples o duraderas con el dolor están
menos angustiadas y lo toleran mejor que quienes no lo han sufrido demasiado. sin embargo, para mucha
gente esto no es cierto. Es común que entre más dolor haya sufrido una persona mayor sea su temor o
episodios dolorosos posteriores. también puede que este menos dispuesta a tolerar el dolor; es decir, que
desea alivio con mayor prontitud antes que el dolor sea más intenso. esta reacción tiene mayores
probabilidades de suscitarse si la persona recibió en el pasado alivio inadecuado para el dolor. el individuo
con experiencias repetidas de dolor aprende a temer su aumento y la administración de un tratamiento
inapropiado. una vez que ha sufrido dolor intenso, se percata de lo molesto que puede ser. Por otra parte,
quien no ha sufrido dolor intenso no sabe que temer.

Ansiedad y depresión
Suele pensarse que la ansiedad incrementa el dolor, pero esto no siempre es verdadero. las investigaciones
no han demostrado una relación consistente entre la ansiedad y el dolor, ni que el entrenamiento
preoperatorio para reducir el estrés disminuye el dolor después de la cirugía. la ansiedad que es pertinente
al dolor o se asocia con este, puede acentuar su percepción.
La ansiedad que no se relaciona con el dolor distrae al paciente y reduce la percepción de molestias, así la
madre hospitalizada por complicaciones de una colecistectomía y que siente ansiedad por sus hijos quizá
perciba menos dolor conforme al aumento de esa preocupación por ellos.
Así como la ansiedad se asocia con el dolor debido a preocupaciones y miedos subyacentes sobre la
enfermedad de base, la depresión se relaciona con dolor crónico y dolor no aliviado por cáncer. En las
situaciones de dolor crónico la depresión se asocia con cambios importantes en la vida por los efectos
limitantes del dolor, sobre todo desempleo. La mayor duración del dolor se asocia con mayor incidencia de
depresión.

Cultura
Las creencias sobre el dolor y sobre la forma en que se debe responder a este difieren de una cultura a otro.
desde los inicios de la infancia, los individuos aprender de aquellos que lo rodean que respuestas son
aceptables o inaceptables ante el dolor. Estas creencias varían de una cultura a otra por lo tanto, las personas
de diferentes culturas que experimentan la misma intensidad de dolor pueden no informarlo o no responder
de la misma forma.
Para manejar el dolor de forma efectiva, es necesario tomar en cuenta los factores culturales. Muchos
estudios han demostrado este aspecto, pero resultados inconsistentes, debilidades o fallas metodológicas y
el fracaso de diversos investigadores para distinguir cuidadosamente la etnicidad, la cultura o la raza,
dificultan en gran número de casos la interpretación de los hallazgos. los factores que ayudan a explicar las
diferencias en un grupo cultural incluyes edad, genero, nivel de educación e ingresos. además, el grado de
identificación del paciente con su cultura influye en el grado en que adoptaran nuevas conductas de salud o
se aferrara a tendencias y prácticas tradicionales de salud. Otros factores que afectan la respuesta del
paciente al dolor incluyes sus interacciones con el sistema de atención a la salud y factores del proveedor.

Edad
La edad ha sido durante mucho tiempo el centro de las investigaciones sobre la percepción y la tolerancia al
dolor; sin embargo, los resultados sobre este particular tampoco han sido consistentes. Los expertos en el
campo de manejo del dolor dicen que si la percepción del dolor disminuye en ancianos, es probable que se
deba a procesos patológicos más que al envejecimiento.
aunque muchos ancianos buscan asistencia de la salud debido al dolor, otros se rehúsan a buscar ayuda
incluso cuando experimentan dolor intenso pues consideran que el dolor es parte del proceso normal de
envejecimiento. La valoración del dolor en adultos de edad avanzada puede dificultarse por los cambios
psicológicos, fisiológicos y cognitivos que a menudo acompañan el proceso de envejecimiento.

Genero
Los investigadores han estudiado las diferencias de género en relación con los niveles de dolor y la respuesta
a este, de nuevo los resultados han sido inconsistentes. En un estudio las mujeres tendieron a informar
niveles más elevados de dolor que los hombres, con mayor intensidad durante el día, en tanto que los
varones lo informaron durante las noches.

Alivio inadecuado del dolor.

La administración de dosis inadecuadas de opioides es un factor que a menudo se relaciona con alivio eficaz
del dolor. Esto suele suceder cuando el cuidador subestima el dolor del paciente o se cambia la vía de
administración de opioides sin considerarlas diferencias en la absorción y acción. por consiguiente, el
paciente recibe dosis muy bajas que no son eficaces, y quizá con menor frecuencia a la requerida, para aliviar
el dolor. Por ejemplo, si la vía de administración del opioide se cambia a intravenosa o epidural a oral, la
dosis para proporcionar alivio debe ser alrededor de tres veces mayor que la administrada por vía parenteral.

Características del dolor:

 Los factores que deben tomarse en cuenta en una valoración completa del dolor son intensidad,
momento en que se presenta, ubicación, calidad, significado personal, factores agravantes y
atenuantes, y conductas relacionadas con el dolor.
 Localización: áreas donde se presenta el dolor. ejemplos dolor de cabeza, dolor torácico, dolor
abdominal, etc.
 Inicio y duración: ¿cuándo empezó el dolor? ¿cuánto tiempo ah durado? ¿lo produce cada día a la
misma hora? ¿con que frecuencia lo siente?
 Intensidad: generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha
repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.
  Irradiación: es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta otro lugar.
 Patrón del dolor: factores que causan el dolor, la enfermera pide al paciente que describa las
actividades que causen dolor.
 Síntomas contaminantes u acompañantes: son aquellos que aparecen junto al dolor, como por
ejemplo: nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, signos acompañantes: producidos por el mismo
dolor; como sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos.

Intervenciones farmacológicas para el tratamiento del dolor

El tratamiento del dolor a través de medidas farmacológicas se realiza con la colaboración del paciente y el
medico u otros miembros del personal de cuidados primarios, y con frecuencia de la familia. El médico o la
enfermera prescriben medicamentos específicos para el tratamiento del dolor o pueden insertar un catéter
inverso para administrar los analgésicos. de manera alternativa; un anestesiólogo o enfermera especializada
en anestesiología pueden insertar un catéter epidural para su administración. Sin embargo corresponde a la
enfermera mantener el estado de analgesia, valorar su eficacia e informar si la medida es eficaz o produce
efectos adversos.

Valoración de enfermería
Los pacientes que experimentan dolor agudo intenso, el profesional de enfermería se puede centrar solo en
la localización, la calidad, la intensidad y en la intervención precoz. Los pacientes con dolor menos grave o
crónico suelen poder proporcionar una descripción más detallada de la experiencia.

Objetivos de la valoración de enfermería

 Describir la experiencia sensorial, afectiva, conducta, cognitiva y socio cultural del paciente con el fin
de aplicar técnicas de control del dolor.
 Identificar el objetivo del paciente con respecto a la terapia y sus recursos para el auto tratamiento.