Úlcera mucocutánea con virus Epstein-Barr de la cavidad oral: la importancia de tener

una historia clínica detallada para llegar a un diagnóstico correcto

a
Alan A. Attard, MD, BChD, MFDSRCS, MFDSRCPS, MRCS,
Prav Praveen, MB ChB, BDS, FDSRCS, FFDRCSI, MRCS, b Paul JS Dunn, MBBS, FRCPath, c y Graham
J. James, MB ChB, BDS, FDSRCPS, FRCS, FRCS (OMFS), d Worcester, Reino Unido
WORCESTERSHIRE ROYAL HOSPITAL

La úlcera mucocutánea positiva para virus de Epstein-Barr (EBVMCU) es una entidad clinicopatológica
recientemente reconocida. Se presenta como una lesión ulcerativa con características histológicas similares a las
del linfoma y se asocia clínicamente con varios tipos de inmunosupresión. Las lesiones de EBVMCU responden
bien a las medidas conservadoras dirigidas a corregir la inmunosupresión subyacente. El caso descrito demuestra
claramente la importancia de completar adecuadamente los formularios de presentación de biopsias con una
historia clínica detallada, lo que ayuda al histopatólogo a llegar al diagnóstico correcto, particularmente en
condiciones patológicas que tienen características histopatológicas similares o superpuestas. De lo contrario,
puede conducir a un diagnóstico y manejo incorrectos. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 114:
e37-e39)

En el paciente inmunosuprimido, el Epstein-Barr vi-rus (EBV) se ha asociado desde hace tiempo con trastornos
linfoproliferativos de células B con un amplio espectro de características patológicas que dependen de la
etiología de la inmunosupresión.
En 2010, Dojcinov et al. 1 propuso la úlcera mucococutanea positiva para EBV como una entidad clinicopatológica
recientemente reconocida en un artículo que describe una serie de lesiones por úlcera positiva al VEB con características
histológicas similares al linfoma de Hodgkin asociadas con varios tipos de inmunosupresión. Estos respondieron bien a
las medidas conservadoras.

REPORTE DE UN CASO

Una mujer de 81 años de edad fue derivada al departamento oral y maxofacial para la evaluación y tratamiento de una queja
principal de dolor de boca.
Tres meses antes, ella había visitado a su médico generalista con quejas similares. Ella fue diagnosticada con aftas orales
y medicamentos antimicóticos recetados.Sus síntomas persistieron y posteriormente fue derivada a nuestra unidad para su
evaluación y manejo.
En la presentación, su principal queja oral fue de dolor sublingual, que había estado presente durante varios meses. El
paciente sufría de hipertensión y artritis reumatoide y tenía antecedentes de haber sido tratado por cáncer de mama y
trombosis venosa profunda. Sus medicamentos incluyen bisoprolol, espironolactona, losartán, furosemida, ácido fólico,
anastrozol, warfarina y metotrexato (MTX). Ella no fumaba y no consumió alcohol.
En el examen clínico, se observó una úlcera no inducida sensible de 20 mm de la mucosa sulcular lingual izquierda. La
exami-nación del resto de la boca y el examen extraoral no fueron notables. No se observó ninguna linfadenopatía
regional o generalizada. En vista de la naturaleza persistente de la lesión y el historial médico, se realizó una biopsia
incisional para el diagnóstico histopatológico.
La evaluación histológica mostró una mucosa escamosa ulcerada con un infiltrado linfoide denso en la base de la
úlcera. El infiltrado fue polimorfo, mostrando una combinación de células inmunoblásticas atípicas, neutrófilos, células
plasmáticas, histiocitos, linfocitos irregulares de tamaño pequeño a intermedio y eosina-ophils.Se observó un componente
vascular prominente y células plasmocitoides ocasionales. No había células típicas de Reed Sternberg. No se demostró
inflamación granulomatosa ni vasculitis ( Figura 1 , A y B ).
La inmunohistoquímica mostró que las células atípicas son positivas para la proteína de membrana latente de infección
por EBV-1 ( Figura 2 , A ), LCA (antígeno común de leucocitos), CD30, CD20, MUM1, PAX5 y Ki-67 y negativo para
CD10 y CD15. La hibridación in situ para ARN codificado por VEB (EBER) fue positiva ( Figura 2 , B ).

Las características morfológicas e inmunofenotípicas concuerdan con una lesión linfoproliferativa relacionada con EBV
compatible con úlcera mucocutánea positiva al EBV (EBVMCU).

No se pudo excluir un trastorno linfoproliferativo sistémico y se remitió al paciente para una opinión hematológica. Las
imágenes médicas, una biopsia de médula ósea y las investigaciones de sangre excluyeron un trastorno linfoproliferativo
sistémico y cualquier causa subyacente de inmunosupresión que no sea el tratamiento con MTX.
PATOLOGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL OOOO
e38 Attard et al. Agosto 2012

DISCUSIÓN
En pacientes con varios tipos de inmunosupresión, el
VEB se ha asociado durante mucho tiempo con los
trastornos linfoprovivióticos de células B. 1 Después
de la infección primaria, el VEB infecta
persistentemente las células B. Esto provoca la
transformación y proliferación de las células B, que en
el individuo inmunológicamente competente se
mantiene a niveles muy bajos al limitar el número total
de células B infectadas con EBV en el cuerpo. 2-5
Lainmunosupresión afecta este equilibrio, lo que

permite la aparición de trastornos linfopro-liferativos

inducidos por EBV con morfología e inmunofenotipo
polimorfo y similar a Hodgkin. 6,7

En la literatura se han informado casos de ulceración

oral asociada a MTX que se asemeja a
EBVMCU. 8,9 En estos informes, se consideró que la
ulceración era una consecuencia de un efecto tóxico /
metabólico del MTX en lugar de estar relacionado con
el VEB, y la mayoría de los casos se resolvió después
de suspender el MTX. Microscópicamente, estas
úlceras se han reportado como ulceración
inespecífica; sin embargo, la mayoría de los casos
reportados no fueron evaluados histológicamente. 1,10-
12

Fig. 1. A, Imagen de úlcera con una zona de células

linfoides polimorfas altamente atípicas en su base e
hiperplasia inflamatoria epitelial en los márgenes
(hematoxilina-eosina [HE], aumento original
5). B, Imagen de la base de la úlcera que muestra células
linfoides polimorfas altamente atípicas (HE, ampliación
original 40).

Después de la biopsia inicial y la retirada del MTX, el

área se curó espontáneamente durante el período de
algunas semanas. En el seguimiento regular, el paciente
permaneció asintomático y no informó nuevos episodios
de ulceración oral. La eliminación clínica fue
consistentemente poco notable. Después de 1 año, el
paciente fue dado de alta después de un seguimiento oral
y maxilofacial. Fig. 2. A, Imagen que muestra la tinción con
inmunoperoxidasa positiva de las células linfoides
polimorfas altamente atípicas para el EBV. B, Imagen
que muestra hibridación in situ de EBV positiva (EBER).
OOOO REPORTE DE UN CASO
Volumen 114, número 2 Attard et al. e39

En 2010 Dojcinov et al. 1 fue el primero en proponer EBVMCU como una entidad clinicopatológica recientemente
reconocida después de describir una serie de lesiones ulcerativas circunscritas con EBV positivo con características
histológicas de tipo Hodgkin asociadas con varios tipos de inmunosupresión.Estos respondieron bien a las medidas
conservadoras, a saber, la retirada de los agentes inmunosupresores o la activación del sistema inmune. Típicamente,
estas úlceras se presentan como lesiones aisladas, circunscritas, cutáneas y mucocales con un comportamiento
indolente y un curso clínico autolimitado.

En el paciente inmunodeprimido, el EBVMCU se debe considerar en el diagnóstico diferencial de la ulceración

oral con características histológicas similares a las del linfoma. EBVMCU responde bien a las medidas conservadoras
dirigidas a corregir la inmunosupresión subyacente.

Este caso demuestra claramente la importancia de proporcionar una historia clínica detallada con el tejido
biopsiado, lo que ayuda al histopatólogo a alcanzar el diagnóstico histológico correcto. De lo contrario, puede
conducir a un diagnóstico y manejo incorrectos.

Los autores agradecen al Dr. Ronald S. Muc, Consultor Pathol-ogist en Birmingham Heartlands Hospital, Reino Unido, por
su contribución con la histopatología y las ilustraciones clínicas.

REFERENCIAS

1. Dojcinov SD, Venkataraman G, Raffeld M, Pittaluga S, Jaffe ES. Úlcera mucocutánea EBV positiva: un estudio de 26 casos
asociados con diversas fuentes de inmunosupresión. Am J Surg Pathol 2010; 34: 405-17.

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