SEMINARIO HEMORRAGIA DIGESTIVA

1) Enumere en orden de prioridad conducta en paciente con Hemorragia Digestiva en urgencia ¿Qué debe hacer con un
paciente con hemorragia digestiva activa?
1. Reanimación:
- Intubar: si tiene compromiso de conciencia y/o vómitos profusos, para proteger la vía aérea.
- Volemización: Para aumentar la volemia.
Volumen con 2 viás venosas periféricas gruesas 14G o 16G: Por una vía venosa 14, la más gruesa, se pueden pasar 312 ml
por minuto. Al momento de reponer el volumen, el teflón debe ser lo más largo y grueso, porque la vena es distensible. Basta con
que la vena se pueda distender para pasar el volumen.
Suero fisiológico o ringer
Transfundir GR para mantener Hb > 7 ( >9 en cardiopatía coronaria)
2. Ayuno
3. Inhibidores de la bomba de protones
4. Estudio diagnóstico

a. Indagar en la antecdentes del paciente (OH, sangrado previo, enf higado, coagulopatia), uso de medicamentos (AINE,
aspirina, anticoagulantes, agentes antiplaquetarios), sintomas y signos que refiera.
b. Monitorizar los signos vitales (PA, oximetria de oulso, ECG), vía respiratoria, la producción de orina, regimen cero.
c. Dos vias venosas de gran calibre (>16), sonda nasogastrica y oxigeno suplementario
d. Si tiene hipotension, de bolos de cristoloides isotonicos
e. Solicite examenes de laboratorio (hemograma, bioquímica sérica, pruebas de función hepática, estudios de coagulación,
electrocardiogramas en serie y enzimas cardíacas)
f. Considerar ingreso a UCI si hay inestabilidad hemodinamica (shock, hipotension ortostatica) o sangrado activo
g. Considere transfusion si:
- Inestabilidad hemodinámica a pesar del bolo
- Hg < 9 en pacientes de alto riesgo (ancianos, enf arteria coronaria inestable, sangrado continuo)
- Hg <7 en pacientes de bajo riesgo
- PFC en coagulopatia, plaquetas en trombocitopenia < 50.000 o disfuncion plaquetaria
- Hemorragia activa y bajo recuento de plaquetas (<50.000)  transfuncion de plaquetas
- Coagulopatía (no por cirrosis) y tiempo de protrombina prolongado con INR> 1.5  PFC
- Coagulopatías por cirrosis es complicado (INR no es una medida precisa de la hemostasia, solo refleja los cambios en los
factores procoagulantes)
*Evitar sobretransfusion
- sospecha hemorragia varicosa
- sospecha de sangrado de varices con hg >10
* Si hay hemorragia a gran escala, solicitar interconsulta con gastroenterologo
* Hemorragia grave:
- IBP (Esomeprazol 40 mg IV dos veces al día o pantoprazol)
* Hemorragia y/o cirrosis esofagostástrica varicosa:
- Somatostatina o análogo (Octreotide 50 mcg en bolo IV, seguido de 50 mcg/h BIC)
- ATB EV (Ceftriaxona o fluoroquinolona)
* Hemorragia incontrolable, taponamiento con balón (tubo SengstakenBlakemore, tubo de Minnesota)
h. Endoscopia

2) ¿Cómo indica restitución de volumen? (vía e infusión)

Via endovenosa con infusion de cristaloides isotonicos: en shock 20 cc de suero fisiologico, si no 500 ml de solución salina normal o
Ringer lactato durante 30 minutos
Transfusion de globulos rojos (concentrado de GR no contienen factores de coagulación, se debe considerar la transfusión de una
unidad de FFP después de cada cuatro unidades de concentrados de hematíes)

3) ¿Cómo monitoriza el aporte de volumen al paciente?

- Diuresis
- La presión
- La frecuencia cardíaca
- El estado de conciencia, entre otros.
- Control de hg
- Cateter de art pulmonar si ha riesgo de sobrecarga de líquidos (monitorización intensiva)

4) ¿En qué momento realiza una endoscopía?

 - Paciente HDM estable, la endoscopia urgente puede realizarse simultáneamente con la transfusión y no debe
posponerse hasta que se corrija la coagulopatía
- Con INR > 3 se debe corregir a <3 + FFP si encontramos estigmas de al riesgo de sangrado recurrente o si se realizo
trapia endoscopica y el INR es >1.5.
- Endoscopia alta en 24 horas en hemorragia digestiva alta, pero solo después de que se haya proporcionado una
reanimación adecuada.

5) ¿Qué información espera el cirujano del endoscopista?

- Localizacion e identificar lesiones hemorrágicas en el TGI alto.
- Si hay ulceras pepticas sangrantes, su clasificacion según forrest
- Definir lugar de la hemorragia
- Determinar la causa (etiología) del sangrado
- Definir riesgo de re-sangrado
- Determinar el tratamiento

6) Describa la clasificación de Forrest y riesgo de resangrado

Forrest I: Sangrado activo

I-A: sangrado arterial 80 a 90 %
I-B: sangrado en superficie 70 %
Forrest II: Estigmas de sangrado reciente
II-A: vaso visible 50 %
II-B: coágulo adherido 10 a 40 %
II-C: mácula plana <10 %
Forrest III: Sin estigmas 0a2%

Forrest IIc y III no es necesario hacer tratamiento endoscópico debido a que estas tienen bajo riesgo de resangrado. En las demás si
se hace tratamiento endoscópico.

7) Menciones alternativas terapeúticas de Hemorragia Digestiva No variceal

IBP EV empirico (Esomeprazol 40 mg IV dos veces al día después de un bolo inicial de 80 mg IV)
Médico: Pacientes con INR prolongado o tratamiento anticoagulantes se debe regular esta situación.
o Inhibidores de Bomba de Protones • Erradicación de HePy
o Terlipresina
o Octreotide
o Propanolol

Endoscópico:
o Inyectoterapia con adrenalina: Busca efecto vasoconstrictor.
o Inyectoterapia con alcohol absoluta: Busca trombosar los vasos.
o Electrocoagulación
o Termocoagulación
o Laser
o Clips: “Clampea” vasos sangrantes
o Extirpación de pólipo sangrante
o Ligadura de varices esofágicas:
o Inyectar Clanocrilato: Similar a albumina, produce solidificación de superficie de úlcera.
Quirúrgico

8) Mencione las indicaciones de cirugía en hemorragia digestiva y explique el por qué de ellas (si no sabe la razón, no sabe
porque la está indicando)

- Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de sangre en 24 horas.
- Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2 unidades de sangre por día durante 4 o más días.
- El fracaso de la endoscopía y/o embolización en detener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante o en napa.
- El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia.
- El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y
que tiene una gran probabilidad del fracaso de un nuevo tratamiento médico.
- Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de sangrado y el retardo del tratamiento quirúrgico
incrementa la morbilidad y mortalidad.
- Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda ser compensada.
• Hemorragia masiva
• Hemorragia con sangrado activo que no se controla con tratamiento endoscópico
• Hemorragia digestiva a repetición
Fracaso del tto endoscopico
- Paciente con hemorragia masiva y el endoscopista no puede retenerla
- Cuando sangra a repetición(después de intentar la terapia de trombosar con endoscopio por al menos 2 veces se considera una
buena opción evitando así la politranfusión que aumenta aún más el riesgo)
- Si el paciente esta hemodinamicamente estable con una hemorragia digestiva alta se le realiza una endoscopia. Si el endoscopista
identifica una hemorragia masiva se puede realizar una angiografía y embolización. Si no es posible hay que operarlo.

9) ¿Qué es la sonda de Sengstaken? Enumere los pasos en su instalación. Explique cómo llena el balón esofágico (en detalle)

inestable y no se logra su estabilización, sumado a que presenta varices esofágicas à Sonda de Sengstaken-blakemore.
Es una sonda que presenta triple lumen y dos balones.
Balón 1: Se infla en el estómago y es redondo. Es el primero en inflarse y se tracciona la sonda para que quede atorado en el cardias.
sirviendo para comprimir y disminuir la presión venosa y de las várices. Se infla con 150-200 cc de aire y se agrega un colorante, para
que en caso de romperse el colorante salga y se pueda ver que en vez de salir sangre, sale el colorante (azul de metileno).
Balón 2: Se infla en el esófago y es tubular. Es el segundo en inflarse y comprime de forma directa las várices. Se infla con aire pero en
base a presión, no a volumen (como el balón 1).

10) ¿Cuáles son los riesgos de la Sonda de Sengstaken?

Se infla con aire pero en base a presión, no a volumen (como el balón 1). Esto porque en caso de tener un esófago pequeño de 2 cm
de diámetro y otro de 4 cm, Si siempre se infla con un volumen determinado para todos los esófagos de 4 cm se puede terminar
necrosando un esófago de 2 cm. El valor de presión indicado es de entre 25-40 mmHg. (se infla con el volumen que me mantenga esa
presión).

11) ¿Cuáles son las indicaciones de hospitalización en un paciente que consulta en Policlínica por hemorragia digestiva?

De los antecedentes: 1) Adulto mayor (60-65 años) 2) Comorbilidades 3) Tratamiento anticoagulante 4) Sospecha de várices
esofágicas De la hemorragia: 5) Sangrado profuso o activo 6) Compromiso hemodinámico 7) Anemia sintomática Otros: 8) Ruralidad
Cuando consulta en urgencias por hemorragia, siempre se debe hospitalizar. A excepcion: Paciente joven, sin patología crónica
asociadas, con sangrado escaso, sin sospecha de varices.

Inestabilidad hemodinamica
Tener comorbilidades
Nivel de hemoglobina bajos
Tener posible fuente de sangrado identificada en la EDA asociada con un alto riesgo de resangrado (Sangrado variceal, hemorragia
activa, sangrado de una lesión de Dieulafoy o sangrado por úlcera con estigmas de alto riesgo)
Han recibido tto endoscópico para estigmas de alto riesgo deben ser hospitalizados durante 72 horas para controlar las nuevas
hemorragias

12) Nombre exámenes para el diagnóstico de Hemorragia Digestiva de origen intestinal

Angiografía, que puede detectar hemorragia activa
Colonoscopia  hematoquecia y una EDA negativa,
melena y una EDA negativa, para descartar una fuente del colon derecho

1. Endoscopía digestiva alta: Realizarla lo antes posible (urgencia <12 horas)

2. Colonoscopía: Realizar cuando la EDA sea normal. Si la colonoscopía normal, realizar otra EDA, si vuelve a ser normal, se realiza
una segunda colonoscopía. Si 2 EDA y 2 colonoscopías son normales se comienza a estudiar el intestino delgado.
3. TAC abdomen y pelvis
4. Enteroclisis por TAC
5. Enteroscopía
6. Cápsula endoscópica

13) Indique las ventajas y desventajas de los exámenes mencionados en la pregunta anterior
Colonoscopia: Las ventajas están dadas por la alta frecuencia de diagnósticos, la posibilidad de inferir un pronóstico y que muchas
lesiones pueden ser tratadas o al menos lo- grar la hemostasia. Las limitaciones del método se deben a una mala limpieza del colon,
hemorragia cuantiosa y falta de experiencia del operador.

Enteroclisis por TAC se ocupa una sonda naso-enteral que llega al intestino, por ella se pasa 1 litro de agua hasta llenar el intestino,
distenderlo, ver su pared (similar a la imagen de un íleo mecánico) y las lesiones que puede haber en la pared. Además, con el medio
de contraste intravenoso se pueden ver lesiones vascularizadas.
Enteroclisis por TAC permite obtener mayor información que el TAC de abdomen y pelvis. Es importante aclarar que el agua no
podría ser administrada por vía oral, sin sonda, ya que ocuparía el estómago por la barrera que opone el píloro.

Enteroscopia: La principal indicación es cuando se sospecha hemorragia del intestino delgado y la endoscopía superior y
colonoscopía fueron negativas. Las complicaciones más importantes es el sangrado posterior al tratamiento y la perforación. En
inserciones por vía bucal también se han señalado pancreatitis aguda.

Capsula endoscopica: Las indicaciones más importantes son la hemorragia de causa no diagnosticada por endoscopía alta ni por la
fibrocolonoscopía, y en el seguimiento de enfermedades inflamatorias del intestino delgado. Requiere como preparación previa que
el paciente esté tres días antes con una dieta pobre en residuos y 24 horas que tome una solución laxante (preferentemente
fosforada) para tener el intestino limpio. Un ayuno de 12 horas es conveniente antes de ingerir la cápsula. El registrador que
acompaña a la cápsula se lo mantiene 7 a 8 horas. A las 24-48 es expulsada por ano.

14) Indicaciones y requisitos para realizar angiografía y cintigrafía en pacientes con hemorragia digestiva
Son métodos de segunda elección, se recurre a ellos cuando no se tiene diagnostico y la endoscopía fue negativa o no pudo ser
realizada. En la práctica la elección depende de la disponibilidad, del personal entrenado que se tenga, inclinándose hacia la
arteriografía en pacientes en malas condiciones por la posibilidad de detener la hemorragia por embolización.
Se realiza en paciente con sangrado activo. La arteriografía necesita una hemorragia importante por poder visualizarla, en
cambio el cintigrama necesita sangrados menores. Si el paciente se encuentra inestable y no presenta várices esofágicas à
Angiografía.

• Cintigrafía con GR marcados: Se pueden sacar los glóbulos rojos, marcarlos con Tecnecio, devolverle los GR y hacerle una cintigrafía
seriada para ver donde se están acumulando. Se considera que debe haber un flujo de pérdida sanguínea de 0,5 a 1 mm3./minuto
como mínimo para ser detectado, siendo más sensible que la angiografía90-52. Los isótopos utilizados son el Tecnecio 99 (Tc99) y en
mucho menor proporción el Indio 111. Dependiendo de mu- chos factores como la intensidad de la hemorragia, mo- mento en que
se realiza, variaciones debido a la técnica.

• La arteriografía necesita un sangrado 10 veces mayor que el cintigrama, porque no se ve como se acumulan los GR, sino que se ve
el sangrado de una arteria que esta lesionada.
La cateterización arterial se realiza con la técnica de Sedlinger entrando por vía femoral y estudiando en forma sucesiva
mesentérica inferior, superior y el tronco celíaco.
La principal indicación de la arteriografía, dado a que es un método invasivo, es en las hemorragias graves sin diagnóstico, en donde
la endoscopía fue negativa o no pudo realizarse por no poder preparar el colon y a condiciones del paciente.
Requisito El flujo mínimo de sangramiento, para observar la extravasación, es de a 0.5 ml/min.
La arteriografía puede evidenciar, por la extravasación del contraste, el sitio del sangrado; evidenciar signos radiológicos de la lesión
causal; y por último, realizar la hemostasia por embolización.