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Metabolismo Del Agua, Del Sodio y de La PDF
Metabolismo Del Agua, Del Sodio y de La PDF
OSMOLALIDAD
El presente artículo es una actualización al mes de julio del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)
Utilizando técnicas de dilución se estableció que el total de agua corporal, en los adultos,
representa entre el 40 y el 60% del peso corporal. Esta amplia variación se debe principalmente a la
relación recíproca que existe entre el agua corporal y el agua que contiene la grasa, ya que en las
grasas neutras no existe virtualmente agua. Por lo tanto, una persona obesa tiene menos agua en
relación con su peso que una delgada. Del mismo modo, se observa una significativa diferencia entre
varones y mujeres, como consecuencia, principalmente, del distinto contenido graso en uno y otro
sexo (Tabla 1).
Tabla 1.- Valores medios del total de agua del organismo en personas normales (en
porcentaje del peso corporal).
Edad (años) Varones Mujeres
10-16 58,9 57,3
17-39 60,6 50,2
40-59 54,7 47,7
>60 51,5 45,5
a. Plasma.
Los compartimentos líquidos del cuerpo no son, por supuesto, espacios hídricos fijos de
idéntica composición en el tiempo. Están en constante intercambio unos con otros, y a causa de las
distintas propiedades de la estructura y la función celulares difieren en su composición de modo
importante.
Balance de agua
El agua endógena tiene poca importancia en el individuo sano, pero adquiere significación
en los estados de inanición. En condiciones de inanición de descanso se puede producir un total de
1.000 ml de agua endógena, a partir del catabolismo de 500 gr. de proteínas y 500 gr. de grasas. En
inanición total se producen 2.000 ml de agua endógena, por el catabolismo de 1.000 gr. de proteínas
y 1.000 gr. de grasa.
Un adulto sano en buen estado de salud y con función renal satisfactoria puede excretar,
con 400 a 600 ml de orina en 24 horas, todos los productos finales del metabolismo que requieren
eliminación renal. Si la función renal está alterada, esa cifra se puede duplicar o triplicar de acuerdo
con el grado de disfunción renal. Los pulmones eliminan entre 500 y 700 ml de agua diarios en
forma de vapor. En pacientes taquipneicos, esta pérdida puede alcanzar a 1.000-2.000 ml. La pérdida
de agua a través de la piel en forma de perspiración imperceptible llega a 200 ml por día, en
pacientes febriles se pueden perder hasta 1.500 ml por día. Por vía digestiva se pierden entre 100 y
200 ml de agua por día.
Las pérdidas antes citadas se han definido clásicamente como obligatorias, pues el
organismo no puede prescindir de ellas, ya que son necesarias para la eliminación de los productos
tóxicos del metabolismo y para mantener la termoregulación. Aparte de las precedentes, existen
pérdidas facultativas que son sumamente variables y comprenden las producidas por vómitos,
diarreas, excedentes de agua en orina y otros.
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4.200 y 5.600 mEq. Sólo de 5 a 15
mEq de sodio por litro se hallan en el interior de las células. Las sales de sodio constituyen el 90% o
más del total de solutos que contiene el líquido extracelular. Su concentración normal en el suero y
en el líquido intersticial oscila entre 140 y 145 mEq/l, con un total de 2.400 mEq para el líquido
extracelular.
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de
sodio y excreta un valor equivalente. La excreción urinaria puede variar en el adulto de 2 a 400 mEq
por día, normalmente en respuesta a cambios en la ingesta. La transpiración excesiva provoca
pérdidas de sodio del orden de los 100 a 200 mEq por litro.
OSMOLALIDAD
Concepto
Anatomía osmolal
Osmolalidad sérica. La osmolalidad sérica normal oscila entre 280 y 292 mOsm/kg de agua
con un promedio de 285 mOsm. El sodio y sus sales y otros electrolitos contribuyen con alrededor
de 275 mOsm/kg de agua. La glucosa y los compuestos nitrogenados no proteicos generan alrededor
de 10 mOsm/kg. Las proteínas son compuestos polivalentes y contribuyen muy poco a la
osmolalidad. La contribución aniónica, por su parte, es menor que la participación catiónica en la
osmolalidad sérica.
V = cH2O + Cosm
cH2O = V - Cosm
Puesto que un componente considerable de la Uosm es la urea, un soluto que por virtud de
su alta permeabilidad en las células no es un determinante de la osmolalidad efectiva (ver más
adelante), el concepto de clearance de agua libre se ha adaptado para la consideración exclusiva del
agua libre de electrolitos. Es la capacidad o no de excretar agua libre de electrolitos la que alterará la
concentración de sodio en el suero. En este concepto, la Uosm es reemplazada por la suma de sodio
(UNa) y potasio (UK) urinario, y la Posm por el sodio plasmático, por lo que la fórmula queda:
PNa
por lo que solamente se excretará agua libre cuando UNa + UK < PNa.
El gap osmolal normal depende de la fórmula particular que se utilice para calcular la
osmolalidad. Cuando se utiliza la ecuación precedente, el límite mayor de la diferencia es de 10 a 20
mosm/kg H2O.
Una desviación mayor de 20 mOsm/kg entre ambas depende de una gran modificación del
contenido del agua del suero o de la adición de un soluto que no se encuentra en la fórmula de
osmolalidad calculada. La primera eventualidad corresponde a la presencia de una marcada
hiperlipemia o hiperproteinemia, que disminuye el contenido de agua del suero. Glasser y col., por
su parte comprobaron que entre los solutos que podían aumentar la osmolalidad sérica se hallaban el
etanol, metanol, isopropanol, etileter, acetona y etilenglicol. Una situación particular en la cual la
determinación de la osmolalidad plasmática y del gap osmolal es de interés clínico, es durante la
osmoterapia con manitol para el tratamiento de la hipertensión endocraneana.
Cationes Cationes
Na+ 12 mEq/L Ca2+ 4,0 mEq/L Na+ 142 mEq/L Ca2+ 2 mEq/L
K+ 150 mEq/L Mg2+ 34 mEq/L K+ 4,5 mEq/L Mg2+1,1 mEq/L
Aniones Aniones
Cloruros 4,0 mEq/L Proteínas 5,4 mEq/L Cloruros 104 mEq/L Proteínas 14 mEq/L
HCO3H- 12 mEq/L Otros 90 mEq/L HCO3H- 24 mEq/L Otros 5,9 mEq
HPO4-, H2PO4- 40 mEq/L HPO4-, H2PO4- 2,0 mEq/L
INTERSTICIAL PLASMA
(11,5 L) (2,5 L)
Fig. 3.- Distribución del agua y de los electrolitos en un hombre joven de 70 kg.
Regulación de la sed
Los centros de la sed están situados próximos a los núcleos hipotalámicos que regulan la
producción y liberación de hormona antidiurética. Estos dos centros deben hallarse integrados
fisiológicamente para mantener normal el agua total del cuerpo. Por consiguiente, no es de extrañar
que una mayor sensación de sed produzca, a su vez, un aumento de la liberación de HAD, que
determina una mayor conservación renal de agua. Los estímulos que inhiben la sensación de sed
inhiben asimismo la liberación de HAD e inician la reacción de depleción acuosa.
OSMOREGULACION
HIPERTONICIDAD HIPOTONICIDAD
ISOTONICIDAD
El riñón produce aproximadamente 150 litros de filtrado glomerular isotónico por día. En
el túbulo proximal, aproximadamente el 66% de este filtrado es reabsorbido en forma isotónica,
aumentando tal reabsorción a más del 80% en condiciones de depleción de volumen. En los
segmentos más distales del nefrón, el agua y los electrolitos son reabsorbidos en forma
independiente (Fig. 5).
En el segmento descendente del asa de Henle, el agua es reabsorbida mientras los solutos
son retenidos, alcanzando una osmolalidad en la parte terminal del túbulo de aproximadamente
1.200 mmol/kg. El segmento ascendente del asa de Henle y el túbulo distal son relativamente
impermeables al agua. En estos segmentos, definidos en conjunto como los segmentos de dilución,
los electrolitos son reabsorbidos, diluyendo en forma progresiva el fluido tubular hasta una
osmolalidad mínima de menos de 50 mmol/kg. En el conducto colector, la reabsorción del agua es
modulada por la HAD. En respuesta a la hipotonicidad, la secreción de HAD es suprimida, la
permeabilidad al agua del conducto colector es baja, y se excreta una orina diluida. Durante la
hipertonicidad, la secreción de HAD es estimulada, aumenta la permeabilidad del ducto al agua, y en
última instancia resulta la excreción de una orina concentrada. Debido a que la reabsorción de agua
varía como una función continua de los niveles de HAD circulantes, la osmolalidad urinaria puede
ser regulada en forma precisa, variando de menos de 100 mmol/kg a 800 a 1.200 mmol/kg.
Corteza
Medular
externa
Medular
interna
Conceptualmente, el manejo renal del agua puede ser separado en tres procesos
interrelacionados: 1) la liberación de fluido a los segmentos diluyentes del nefrón; 2) la separación
de los solutos del agua en el segmento de dilución; y 3) la reabsorción variable de agua en el
conducto colector. Los primeros dos procesos ocurren independientemente de la osmolalidad de los
fluidos orgánicos y de la composición y volumen definitivos de la orina. Por el contrario, la
reabsorción de agua en el colector está finamente regulada en función de la osmolalidad sérica, y es
el determinante final de la composición y del volumen de la orina.
La dilucion máxima de la orina requiere: 1) del aporte de un volumen adecuado de fluido a
los segmentos diluyentes del nefrón; 2) de la generación de un fluido máximamente hipotónico en
los segmentos de dilución, y 3) del mantenimiento de la impermeabilidad al agua en los conductos
colectores.
Mientras que los solutos sufren reabsorción activa a nivel del túbulo distal, la magnitud de
la reabsorción de agua en este segmento depende fundamentalmente de la presencia de HAD. En su
ausencia se produce un transporte mínimo de agua hacia los capilares circundantes, y el líquido
hipotónico que proviene del asa de Henle se hace progresivamente más hipotónico como
consecuencia de la reabsorción activa de solutos. De tal modo, cuando la HAD se halla ausente, el
contenido de solutos en la porción más distal del túbulo contorneado distal alcanza los valores más
bajos que pueden observarse a lo largo de todo el nefrón, posiblemente del orden de 15 a 30
mOsm/kg. Esto es lo que ocurre durante la diuresis acuosa, en la diabetes insípida o en cualquier
situación que impida actuar a la HAD. Cuando la cantidad de HAD presente es máxima, el túbulo
contorneado distal es completamente permeable al agua, facilitando una reabsorción máxima de la
misma, y a medida que se reabsorban solutos por mecanismos activos, el contenido tubular en este
segmento se aproximará a la isotonicidad. Si la cantidad de HAD de que se dispone es inferior al
máximo, la permeabilidad tubular al agua en este nivel se encontrará proporcionalmente disminuida,
será menor la cantidad de agua que difundirá siguiendo a los solutos y el contenido tubular será
hipotónico. La máxima concentración de orina que se alcanza en el hombre moderadamente
hidropénico es de alrededor de 1.000 a 1.100 mOsm/kg, y puede llegar en circunstancias extremas a
1.400 mOsm/kg. En resumen, cuando los niveles plasmáticos de HAD son indetectables (< 1 pmol/l)
el riñón excreta más de 10 litros de orina muy diluida por día. A la inversa, cuando el nivel
plasmático alcanza a 5 pmol/l o más, el riñón excreta una orina muy concentrada en un volumen de
aproximadamente 500-1.000 ml/día. La sensibilidad del sistema es tan alta que un cambio en la
osmolalidad plasmática de 1 mOsm/kg es suficiente para aumentar la concentración de la orina en
100 mOsm/kg.
Ante los cambios en el volumen de fluido extracelular, se producen una serie de respuestas
integradas en el riñón (Fig. 6). Los mayores sistemas antinatriuréticos son el eje renina-angiotensina-
aldosterona y el aumento de la actividad nerviosa eferente simpática renal. El mecanismo
natriurético más importante es la natriuresis por presión, debido a que el nivel de perfusión renal
determina la magnitud de respuesta de todos los otros sistemas natriuréticos. Los péptidos
natriuréticos atriales, ya descritos, constituyen el mayor sistema natriurético hormonal.
ERSNA: actividad nerviosa simpática eferente renal; ANP: péptido natriurético atrial
Fig. 6.- Respuesta integrada del riñón ante los cambios en el volumen de líquido extracelular.
PATOLOGIA DE LA OSMOLALIDAD
ESTADOS HIPEROSMOLALES
Los estados hiperosmolales pueden definirse como aquéllos en que la osmolalidad efectiva
de los líquidos corporales se halla por encima de los valores normales. Esto generalmente obedece a
una pérdida de agua corporal en mayor proporción que la eliminación concomitante de cloruro de
sodio, con eliminación de orina hipotónica, o bien a la adición de un soluto que no es capaz de
penetrar libremente en las células, como el manitol o la glucosa hipertónica (Tabla 6).
Se analizarán a continuación las situaciones clínicas que con mayor frecuencia cursan con
hiperosmolalidad.
SÍNDROME DE HIPERNATREMIA
Definición. Se agrupan bajo esta denominación las situaciones clínicas en las cuales el
sodio sérico aumenta por encima de 150 mEq/L.
Como el sodio tiene un acceso muy limitado al interior de las células, su aumento en el
espacio extracelular condicionará una inmediata salida del agua intracelular, con objeto de mantener
el equilibrio osmótico. De este modo se genera una pérdida neta de agua intracelular y una
deshidratación intracelular verdadera.
Epidemiología. Palevsky y col. han descripto dos poblaciones distintas de pacientes con
hipernatremia. La primera, compuesta de pacientes con sodio sérico elevado al ingreso al hospital,
representa el 0,2% de todas las admisiones. Estos pacientes son ancianos, y más del 60% son
transferidos desde guarderías. Estos pacientes en general son portadores de infecciones graves.
a.- Exceso de aporte de sodio. Una ingesta muy elevada de sal sin un volumen adecuado de
agua puede dar lugar a una hipernatremia grave, tal como ocurrió en el Binghampton General
Hospital en 1962, en que por error se prepararon biberones con sal en lugar de azúcar, y fallecieron
seis de los 14 lactantes expuestos. Una situación análoga se comprueba en los náufragos que
ingieren agua de mar con un elevado contenido de cloruro de sodio.
a.- Defecto de aporte de agua. Es característico del paciente con trastornos de la conciencia
incapaz de referir sensación de sed y de beber normalmente. Por lo general, se agregan hipertermia y
pérdidas extrarenales que agravan la deshidratación.
b.- Pérdidas de agua superiores a las pérdidas de sal. La situación creada por la diabetes
insípida será tratada por separado.
El catabolismo del glucógeno y de las grasas produce agua metabólica y calorías. Los
osmoles generados habitualmente se trasforman en dióxido de carbono, que se elimina por el
pulmón. La combustión de estos dos substratos tiende a disminuir la osmolalidad de los líquidos
orgánicos. La degradación proteica, por el contrario, involucra la formación de un exceso de
sustancias osmóticamente activas, que tienden a aumentar la osmolalidad del organismo. Por tanto,
la degradación metabólica de los carbohidratos produce agua libre, mientras que el catabolismo
proteico produce osmoles libres.
Hipernatremia en UTI:
En los pacientes críticos en UTI, varios factores se combinan para ponerlos en riesgo de
hipernatremia. Muchos pacientes están intubados, y la mayoría tiene una alteración temporaria o
definitiva de la conciencia. Estos pacientes son incapaces de compensar la pérdida excesiva de
fluidos. En adición, muchos de ellos es probable que presenten enfermedades de base que producen
un aumento en la pérdida de agua y o un impedimento a la conservación renal de agua. Por último,
los pacientes en UTI generalmente requieren infusiones de grandes volúmenes de fluidos debido a la
naturaleza de la enfermedad de base (sepsis, hipovolemia). Estos fluidos son habitualmente
isotónicos o discretamente hipertónicos. Si estos pacientes no reciben un aporte adecuado de agua
libre de sodio, es probable que desarrollen hipernatremia.
[Na normal (mEq/l)] x [Agua corporal total normal] = [Na presente (mEq/l)] x [Agua
corporal presente]
Puesto que el compartimento intravascular representa 1/12 del agua corporal total, sólo 80
ml de cada 1000 ml de pérdida hídrica provendrán de este compartimento, en consecuencia, en el
ejemplo precedente, el compartimento intravascular habrá perdido 480 ml. Para depletar el
compartimento intravascular en forma suficiente como para inducir hipotensión, o sea, más de 1.000
ml, se requerirá una pérdida total de agua mayor de 12 litros, lo cual elevaría el sodio sérico por
encima de 190 mEq/l. Obviamente, la pérdida exclusiva de agua no podría inducir hipotensión.
Excepto que el sodio se encuentre considerablemente elevado, por encima de 170 mEq/l, la
presencia de hipotensión debe sugerir una pérdida concomitante de sodio o vasodilatación, ambas
situaciones comunes en los pacientes críticos.
Cuadro clínico. La deshidratación es el síntoma dominante que afecta a la vez los
compartimentos intracelular y extracelular. Esta deshidratación puede entrañar una pérdida de peso
considerable, y el paciente referirá sensación de sed siempre que su estado de conciencia lo permita.
La febrícula acompaña ocasionalmente a la hipernatremia, y desaparece cuando una hidratación
adecuada revierte la situación.
Los síntomas y signos más importantes asociados con la hipernatremia están referidos al
sistema nervioso central. Los trastornos neurológicos que determina la hipernatremia pueden ser
atribuidos a la alteración de la concentración de electrolitos en los líquidos intra y extracelular del
cerebro, con cambios en el volumen celular. Las células del cerebro son singulares por la capacidad
que tienen de preservarse de la deshidratación, mediante la generación de nuevos solutos
intracelulares, tales como la betaina, mioinositol y la glicerofosfocolina. Los nuevos solutos
intracelulares atraen agua y mantienen el volumen celular. Los cambios osmolares también pueden
determinar un daño lesional directo de las estructuras vasculares del cerebro.
Los síntomas pulmonares son muy frecuentes y consisten en taquipnea que agrava la
deshidratación, pausas apneicas e infecciones agudas. Los efectos cardiovasculares de la
hipernatremia están relacionados principalmente con el descenso de la volemia por deshidratación.
No hay cambios electrocardiográficos característicos de la hipernatremia.
Laboratorio. La natremia es elevada y suele oscilar entre 150 y 180 mEq/l. La cloremia se
eleva concomitantemente con la natremia, y la potasemia es variable. La acidosis metabólica es
frecuente. La osmolalidad plasmática está siempre aumentada, en general por encima de 340
mOsm/kg H2O. La uremia está moderadamente aumentada, por insuficiencia renal funcional. La
eliminación urinaria de sodio es comúnmente baja.
Diagnóstico. La evaluación inicial de un paciente con hipernatremia involucra el
reconocimiento del estado de la volemia (Fig. 7). Los pacientes con hipernatremia hipovolémica
pierden tanto sodio como agua, pero relativamente más agua. En el examen físico, exhiben signos de
hipovolemia. Las causas principales son las pérdidas hipotónicas de agua desde el riñón o desde el
tracto gastrointestinal. La hipernatremia euvolémica refleja pérdidas de agua acompañadas por una
ingesta inadecuada. Puesto que esta hipodipsia es infrecuente, la hipernatremia habitualmente
aparece en personas que no tiene acceso al agua o que presentan trastornos neurológicos que
distorsionan la percepción de la sed, tratándose en particular de niños y ancianos. Las pérdidas
extrarenales de agua se producen desde la piel o el tracto respiratorio, en pacientes febriles o con
otros estados hipermetabólicos. La presencia de una osmolalidad urinaria muy alta refleja una
respuesta intacta de los osmoreceptores, la hormona antidiurética y el riñón. El valor de sodio
urinario (UNa) varía con la ingesta de sodio. Las pérdidas renales de agua que conducen a la
hipernatremia euvolémica son consecuencia de un defecto en la producción o liberación de
vasopresina (diabetes insípida central) o un trastorno en la respuesta del conducto colector a la
hormona (diabetes insípida nefrogénica).
Pérdidas renales Pérdidas extrarenales Pérdidas renales Pérdidas extrarenales Ganancia de sodio
Diuréticos Sudoración excesiva Diabetes insípida Pérdidas insensibles Primaria (ingesta)
Postobstrucción Quemaduras Hipodipsia Respiratorias Hiperaldosteronismo
Enfermedad renal Diarreas Cutáneas Síndrome Cushing
Intrínseca Fístulas Diálisis hipertonica
Solución de CO3HNa
DIABETES INSÍPIDA
Etiología. Las causas principales de diabetes insípida central, por orden de frecuencia, son:
1) idiopática: aproximadamente el 25%, puede ser congénita y familiar; 2) poshipofisectomía; 3)
fracturas de la base del cráneo; 4) tumores supraselares e intraselares; 5) histiocitosis y
enfermedades de Schuller-Christian; 6) enfermedades granulomatosas; 7) lesiones vasculares; 8)
encefalitis o meningitis. Los pacientes en muerte cerebral generalmente desarrollan una diabetes
insípida severa, y esto es particularmente relevante en el manejo de potenciales donantes de órganos.
Todas las lesiones clinicopatológicas asociadas con diabetes insípida afectan la zona de los
núcleos supraópticos o la mayor parte del tallo hipofisario. La lesión aislada de la hipófisis no
produce diabetes insípida permanente.
Como ya se destacó, la diabetes insípida nefrogénica puede ser congénita o adquirida. Las
formas congénitas presentan en el 90% de los casos una patente de herencia ligada al X; las restantes
tienen una patente autosómica recesiva o dominante. La DIN congénita es atribuible a mutaciones en
el receptor V2 de la AQP2. Las formas adquiridas son las más frecuentes en el adulto, siendo las
causas más comunes la terapéutica con litio, la hipercalcemia, la hipokalemia, la malnutrición
proteica y la liberación de una obstrucción ureteral.
En presencia de una poliuria con orinas hipoosmolales (osmolalidad urinaria menor de 300
mOsm/kg) existen tres diagnósticos posibles: 1) diabetes insípida central o neurogénica; 2) ausencia
de respuesta renal a la HAD o diabetes insípida nefrogénica; y 3) aumento de la ingesta de agua o
polidipsia primaria.
Clorpropamida. Solo es útil en pacientes con diabetes insípida central que tienen cierta
capacidad residual para producir HAD. La dosis usual es de 100 a 500 mg/día.
Carbamazepina. 200 a 600 mg por día. Se puede utilizar en pacientes con diabetes insípida
parcial y convulsiones asociadas.
Clofibrate. 500 mg cada 6 horas. Util en pacientes con diabetes insípida parcial.
ESTADOS HIPOOSMOLALES
SINDROME DE HIPONATREMIA
El sodio está confinado a la fase acuosa del suero, y una excesiva cantidad de lípidos o
proteínas en el suero disminuye la proporción de agua en el mismo. En estos casos, la medición con
fotometría de llama, que mide la concentración de sodio en el volumen de la muestra pero no realiza
una corrección para el descenso de la fase acuosa, subestimará su verdadero valor, dando origen a
las denominadas pseudohiponatremias, en las cuales el sodio está aparentemente disminuido pero la
osmolalidad está conservada.
Por otra parte, en pacientes con una excesiva concentración sérica de moléculas de bajo
peso molecular y osmóticamente activas, como la glucosa, maltosa y manitol, puede existir una
disminución dilucional del sodio medido, produciendo la paradoja de la presencia de hiponatremia
con hiperosmolalidad. La glucosa en los estados insulinoprivos no es permeable a través de las
membranas celulares, y por su presencia en el líquido extracelular atrae agua desde las células al
intersticio, produciendo deshidratación celular y disminución del sodio sérico. Esta hiponatremia se
considera como translacional, puesto que el descenso de la natremia refleja no un cambio en el agua
corporal total, sino un movimiento desde el líquido intracelular al extracelular. Un aumento de 100
mg/dl (5,6 mmol/L) en la concentración sérica de glucosa disminuye el sodio sérico en
aproximadamente 1,7 mmol/L, con un aumento concomitante de la osmolalidad sérica de
aproximadamente 2,0 mOsm/kg de agua. La hipertonicidad resultante puede ser agravada por la
diuresis osmótica.
a) Hiponatremias por depleción sódica: existe una disminución del capital sódico.
Evaluación de la osmolalidad/
tonicidad del suero
La diarrea severa puede ser de origen infeccioso, producida por abuso de laxantes o por
tumores intestinales. Las pérdidas de jugos digestivos siempre son hipotónicas con respecto al
plasma, y deberían cursar con hipernatremia. En muchas situaciones, sin embargo, las pérdidas son
sustituidas con soluciones hipotónicas, incluyendo agua, té o solución glucosada, en cuyo caso el
resultado final será la contracción de volumen con hiponatremia.
e) Nefritis perdedora de sal. Aparece en pacientes con una insuficiencia renal crónica y
glándulas suprarrenales normales. Este patrón de respuesta es bastante común en la enfermedad
quística medular. El síndrome se caracteriza por hipocloremia, hiponatremia, hipopotasemia,
acidosis, uremia, deshidratación extracelular hipotónica y colapso circulatorio. En estos pacientes la
pérdida urinaria de sodio supera los 20 mEq/L.
Los pacientes en esta categoría están euvolémicos por el examen físico pero comúnmente
tienen un aumento del agua corporal total sin un aumento marcado en el sodio corporal total. Esto
explica la falta de edemas. Estos individuos tienen la forma pura de hiponatremia dilucional.
La diferencia fundamental con el SSIHAD (Tabla 13) es que existe una contracción de
volumen con deshidratación y un balance negativo de sodio, por lo que el tratamiento se debe
realizar administrando una solución salina en cantidad suficiente para corregir las pérdidas. En estos
casos, la restricción hídrica, en contraposición a lo que ocurre con el SSIHAD, agrava el
padecimiento.
Tabla 13.- Diagnóstico diferencial del Síndrome de derrame cerebral de sal con el Síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética.
Síndrome de derrame cerebral Síndrome de secreción inapropiada
de sal de hormona antidiurética
Volumen plasmático ↓ ↑
Balance de sal Negativo Variable
Balance de agua Negativo ↑ o sin cambios
Signos y síntomas de deshidratación Presentes Ausentes
Peso ↓ ↑ o sin cambios
Presión capilar pulmonar ↓ ↑ o normal
Presión venosa central ↓ ↑ o normal
Hematocrito ↑ ↓ o sin cambios
Osmolalidad ↑ o normal ↓
Relación urea:creatinina ↑ Normal
Concentración de proteínas ↑ Normal
Concentración de sodio urinario ↑↑ ↑
Concentración de potasio sérico ↑ o sin cambios ↓ o sin cambios
Concentración de ácido úrico Normal ↓
e) Hiponatremia dilucional por drogas. Varias drogas han demostrado ser activas para
retener agua. En un principio, esta acción antidiurética fue utilizada con ventajas en el tratamiento de
la diabetes insípida. Sin embargo, posteriormente, numerosos informes dieron cuenta de graves
retenciones hídricas con hiponatremia e hipoosmolalidad plasmática por efecto de los mismos. El
mecanismo de acción es variable, aunque en su mayoría actúan mediante el incremento de la
actividad de la hormona antidiurética. Las drogas más frecuentemente asociadas con la producción
de hiponatremia son la clorpropamida, tolbutamina, biguanidas, vincristina, ciclofosfamida,
clofibrato, diuréticos, diazóxido y carbamacepina.
A este grupo pertenecen los pacientes que presentan un pool de sodio elevado, en
presencia de un nivel de sodio sérico bajo, lo cual da como resultado una hiponatremia dilucional
crónica. Los estados edematosos asociados con disminución del sodio sérico incluyen la
insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática con ascitis, el síndrome nefrótico y la
insuficiencia renal crónica.
En estos casos existe una cantidad considerable de fluido adicional bajo forma de edemas,
ascitis o presencia de un tercer espacio hídrico (ileo, peritonitis). Los pacientes presentan la paradoja
fisiológica de un volumen fluido extracelular masivamente expandido, con incapacidad
concomitante para eliminar agua y sodio en forma normal. En estos estadios dilucionales, el
volumen de plasma circulante puede estar disminuido aunque el agua corporal total y el sodio total
estén incrementados. El hallazgo de sodio urinario bajo, menor de 5 mEq/l, a pesar del aumento
evidente del sodio total, confirma el diagnóstico clínico.
El volumen cerebral total está determinado fundamentalmente por el volumen de sus dos
compartimentos fluidos principales, el fluido intersticial y el fluido intracelular. Cambios
adaptativos en el volumen de ambos compartimentos limitan el grado de edema cerebral en la
hipotonicidad. Cuando se incorpora agua por fuerzas osmóticas a través de la barrera
hematoencefálica, la presión hidrostática del espacio intersticial aumenta, forzando fluido en sentido
inverso hacia el líquido cefalorraquídeo y a través de él a la circulación general, lo que limita la
tumefacción cerebral a alrededor de la mitad de lo que se podría prever si siguiera una conducta
osmótica ideal.
Debido a que el ajuste en el contenido de solutos celulares toma tiempo para su desarrollo
completo, el cerebro se lesiona con los cambios osmóticos súbitos. La hiponatremia aguda puede ser
fatal a concentraciones séricas de sodio bien toleradas crónicamente. Las adaptaciones que defienden
contra el edema cerebral en la hiponatremia crónica también predisponen a la injuria cerebral cuando
el disturbio electrolítico es corregido rápidamente.
Cuadro clínico
Cuando la hiponatremia se desarrolla más rápido que el tiempo que el cerebro demora para
adaptarse al disturbio, el edema cerebral se acompaña de un síndrome conocido como intoxicación
acuosa. Los síntomas más frecuentes de la hiponatremia sintomática son cefaleas, nauseas, vómitos
y debilidad, la presencia de al menos uno de ellos define la encefalopatía. En la Tabla 15 se indica la
progresión sintomatológica en función de la gravedad del compromiso neurológico. La tomografia
de cráneo puede mostrar estrechamiento del III ventrículo y de los ventrículos laterales,
representando un edema cerebral difuso que se resuelve luego del tratamiento. En ocasiones, sin
embargo, el edema cerebral puede ser tan severo como para causar hernia transtentorial, una
complicación que lleva al paro respiratorio y a la muerte.
Tabla 15.- Signos y síntomas de la hiponatremia
Encefalopatía precoz Encefalopatía avanzada Encefalopatía grave
Cefaleas Inadecuada respuesta al estímulo verbal Postura en decorticación o
Anorexia y/o doloroso descerebración
Nauseas Conducta bizarra Falta de respuesta a los estímulos
Vómitos Alucinaciones visuales y auditivas Bradicardia e hipertensión
Debilidad Obnubilación Hipotermia o hipertermia
Calambres Incontinencia de orina y heces Pupilas dilatadas
Hipoventilación Insuficiencia respiratoria o paro
Coma
Si bien los informes en casos particulares pueden reflejar una alta mortalidad, se admite
que en conjunto la misma no superaría al 5%.
Los hallazgos clínicos característicos del SSIHAD son: a) hiponatremia asociada con
hipoosmolalidad del suero y del fluido extracelular; b) orina hipertónica con respecto al plasma o
por lo menos, sin capacidad de dilución máxima; c) excreción continuada de sodio con la orina a
pesar de la hiponatremia (este hallazgo no es necesario para el diagnóstico si el paciente está
sometido a una ingesta restringida de sodio); d) ausencia de enfermedad renal o suprarrenal; e)
ausencia de hipotensión, deshidratación o azoemia; f) ausencia de edemas clínicos; g) mejoría de la
hiponatremia y de la pérdida urinaria de sodio por restricción de la ingesta hídrica.
Los pacientes con riesgo elevado de desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica
son aquéllos que han permanecido hiponatrémicos por más de dos días, habitualmente con niveles
muy bajos de sodio (<105 mEq/l). En general la corrección ha excedido los 12 mEq/l en un período
de 24 horas, y muchos pacientes con enfermedad fatal han presentado correcciones de más de 20
mEq/l en uno a dos días. El alcoholismo (39% de los casos), la enfermedad hepática severa, las
grandes quemaduras, la hipokalemia, los síndromes hiperglucémicos y otras enfermedades
debilitantes pueden aumentar la susceptibilidad a la desmielinización osmótica. Recientemente se ha
descrito como complicación asociada al trasplante hepático. La hiponatremia aguda puede ser
corregida rápidamente sin secuelas, pero aun en este contexto pueden encontrarse casos ocasionales
de mielinolisis centropontina.
Debido a que el tratamiento de la hiponatremia puede ser al menos tan riesgoso como el
trastorno por sí, se deben tomar precauciones para evitar que la corrección sea más agresiva de lo
necesario. Se debe lograr un equilibrio entre la necesidad de elevar el sodio sérico en forma rápida y
el riesgo de elevarlo demasiado en un corto período de tiempo.
2. Fijar como objetivo un valor de sodio sérico de alrededor de 130 mEq/l, pero la corrección
no debe superar los 12 mEq en las primeras 24 horas, ni los 25 mEq en 48 horas, ni 1
mEq/l/hora en la hiponatremia aguda con convulsiones o coma, ni 0,5 mEq/l/hora en la
hiponatremia crónica.
3. Determinar el agua corporal total en función del peso corporal (40 a 50% en mujeres y 50 a
60% en varones adultos).
5. Multiplicar el volumen de agua corporal total en litros por el valor de corrección por litro
obtenido en 4. El valor obtenido corresponde a la cantidad de sodio total a ser administrada
para corregir la deficiencia existente.
6. Dividir el valor obtenido en 5 por el número de horas en el cual se desea lograr la corrección,
teniendo en cuenta los límites fijados en el punto 2.
9. Tener en cuenta las pérdidas que ocurren a partir del momento del inicio de la corrección,
para adjuntarlas al programa de reposición.
Adrogué y Madias, por su parte, han propuesto formulas para manejar la hiponatremia, y
las caracteristicas de las soluciones de infusion utilizables (Tabla 17).
Tabla 17.- Fórmulas para el manejo de la hiponatremia y características de las infusiones
utilizables.
El agua total del organismo (en litros) se estima como una fracción del peso corporal total
En los últimos años se han evaluado una serie de antagonistas del receptor de vasopresina
V2 para empleo por vía oral. Estos nuevos agentes se han demostrado efectivos para inducir diuresis
de agua. Debido a que la diuresis acuosa se produce sin una pérdida significativa de electrolitos en la
orina, esta diuresis también se ha denominado acuaresis y los agentes drogas acuaréticas. Al
momento actual varios de estos productos se encuentran en ensayo clínico, y serían altamente
efectivos para corregir la hiponatremia.
El tratamiento varía en gran parte con la causa que condiciona el síndrome y está en
relación con el tipo fisiopatológico.
a.- Síndrome hiponatrémico por depleción sódica. Se trata de pacientes con colapso
vascular grave que requieren una reposición rápida del capital sódico. Si el paciente está comatoso o
presenta crisis convulsivas, hay que administrar solución salina, dentro de los límites fijados
anteriormente.
b.- Hiponatremias por dilución. En estos casos es necesaria la restricción del ingreso de
agua y la administración eventual de diuréticos, tales como el manitol, capaces de aumentar el Tc de
agua libre. Cuando la causa es un déficit de potasio con redistribución del agua del organismo, se
debe restituir potasio.
c.- Hiponatremias con edemas. Se debe realizar tratamiento etiológico de las causas
condicionantes del edema. En estos casos existen varias técnicas para facilitar la corrección gradual
de la hiponatremia. A través de la modificación de la capacidad de concentración urinaria, la
fursemida y otros diuréticos de asa aumentan la excreción de agua libre. Es un error común asumir
que la "superdiuresis" inducida por los diuréticos es responsable de la hiponatremia en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva; de hecho, el disturbio electrolítico habitualmente refleja la oliguria
por resistencia a los diuréticos. Las dosis adecuadas de diuréticos de asa aumentan la excreción de
agua libre y mejoran la hiponatremia, particularmente si se libera la ingesta de sal en la dieta hasta
lograr un adecuado volumen urinario.
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