LOGO O RAZÓN

SOCIAL DE LA
EMPRESA Control de Entrega de Equipos de Protección Personal
CONTRATISTA

DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO
LABORAL

MARCAR CON UNA "X"

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

Apellidos y Nombres del Trabajador: N° DNI: Còdigo:

Cargo: Talla Camisa: Área de Trabajo:
Fecha de Ingreso: Talla Pantalón: Talla de Zapatos:

EPP ENTREGADO Firma de Firma de

Fecha de Fecha de
N° Conformidad de Conformidad de Observaciones
Entrega Renovación
Descripción Cantidad Recepción Renovación

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RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma: