17 t3t2ti8 Solicitud dé Autorización

MINISTERIO DE SAIT,,D Y PRC,TECCIóN SOO¡.

SOUCITUD DE AI.fTORUACI&{ DE SERVICIOS DE SAIT,,D
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¡lúumo x scx.¡cn¡o: 2orgoo2Tso HE: 2018-04-24 tlüa: 08:02:46

¡tffiRrroóil DE pRETADoR(sor.rcrrArafr,
t|dnbT€: CENÍRO DE APOYO TEMPETMCO REHABILITAR LTDA NIT 900105596-4

Códlgo: s20010131201 tIrldón prtaida: carrera 30 #21-33 las cuadras

TeléflrD: 092 7361312 DcFrE¡érü: Nmrño 52 ¡lrr|ldCo. PAsro 001

Erüdd a la quc s. lc $flcltr (p.ga.hr): EMSSANAR ESS CODIGO: ESS118

DA'TG DE.PATIE{IE

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1er apellido 2do apellido 1er nombre 2do nombre

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Número documento de
f-r1 negistro civil @ radeta de ¡dentidad de ciudadanía !ceorta de extranierÍa
ident¡f¡cación
l--l easaporte ! nOrto sin ¡dentiflcación s¡n identificación
Fecha de nacimiento : 2070-04-24

U¡ed& dc rcsldenda lrabhJ.l: vllas cruces f&o:, 3 1827 427 97 -3 127 067 554-

D*atañenb: NARrño l.lurldflo: Irtrles

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Coberü.¡n en salud
fÍl negimen subsidiado total ñ negimen subsidiado parcial O Pob pobre no asegur¿da con sisben ñ Pob pobr" no usegurada s¡n sisben

O oesotazaao D Plan adicional de salud

Iot'o f'-l negimen contributivo

Ir¡FORIr,t cIót{ DÉ UAIE!{Oá{ Y Sm¿cIC SOUCIT DC

Orlg€n de b aEÉón: Tbo d. s.nld6 $tdffi: Rlqldd d6 h affión:
@ Enfemedad general O enferedad profes¡onal ! Posterior a la atención ¡nicial de urgencias O Pr¡oritaria

O Accidente de trabajo ! Accidenre de tránsito [} Servicios electivos fflNo pr¡oritaria

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NECESARTA eARA LA ASiGNAcTóru oe crn que sE REAUZA coN uN r4Es DE ANTrcIpAcroN

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ggsig:lcJ^e,*se9i- sinCrcmes epilepticcs idiopaticos general¡zados
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