DOLOR

Como una experiencia desagradable, sensorial

y emocional, asociada a una lesión tisular, real o
potencial, o que se describe como ocasionada
por la lesión.

IASP
DEFINIDO POR: (International
Asociation For
Study Of Pain)
CONCEPTO:
Experiencia sensorial 1. Tipo y de la
y emocional extensión de la
desagradable se
enfermedad.
asocia con algún
tipo de lesión.
2. Tolerancia
El dolor en oncología individual al dolor
depende de: de cada persona.
 Es más probable que
los pacientes más
Aproximadamente jóvenes
Se presenta de 80 % de los experimenten dolor
pacientes de cáncer
20-50% de los en estadio
por el cáncer y
pacientes con exacerbación del
avanzado sufren dolor que los
cáncer. dolor moderado a pacientes de más
intenso. edad
Hay múltiples causas que pueden generar dolor y pueden dividirse en:

Dolor por invasión tumoral, en especial infiltrando tejido nervioso 60-90%

Dolor secundario al tratamiento (polineuropatía, mucositis, necrosis ósea aséptica,

dermatitis post RT, etc.) 10-25%.

Dolor asociado al tumor (síndrome para neoplásico, infección micótica, neuralgia

post herpética, trombosis venosa, entre otros.) 5-20%.

Dolor por enfermedad coincidente (migraña, lumbago, entre otros) 3-10%.

Por la presión
que ejerce el
crecimiento del HUESOS NERVIOS OTROS ORGANOS
tumor sobre
tejidos como:
 Prostaglandinas,
Citoquinas y F
de Crecimiento

LIBERA

Células Inflamatorias y
activan nociceptores

Si el tumor es de rápido crecimiento, se comprimen

nervios o bien son lesionados por hipoperfusión o por
proteólisis directa.
 DOLOR

NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO MIXTO

SOMÁTICO VISCERAL
 TIPOS DE DOLOR

• Dolor que aparece como • Este dolor ocurre en el • Resultado de un proceso

resultado de una lesión en hueso, músculo, piel y infiltrativo o compresivo de
el organismo, el cual mucosas, el tipo de órganos abdominales o
produce la activación de torácicos, suele ser
dolor suele ser
receptores nociceptores, intermitente, difuso, de
estos receptores están constante, bien tipo urente, no muy
localizados: la piel, las localizado, con localizado y con una
vísceras, los músculos o el irradiación a os irradiación no tan precisa.
esqueleto. trayectos nerviosos..

DOLOR DOLOR DOLOR

NOCICEPTIVO SOMATICO VISCERAL
• Este se subdivide en:
 TIPOS DE DOLOR

DOLOR NEUROPATICO
• Producido por lesión directa del SNC, o SNP, representa un
20% de los dolores existentes en los pacientes oncológicos,
son de tipo lancinante, como si fuese una descarga
eléctrica u hormigueo.

DOLOR MIXTO
• Presenta características del dolor nociceptivo y
neuropático, es el dolor de tipo más frecuente en
pacientes oncológicos
 DOLOR AGUDO
Dolor de poca duración, generalmente desaparece en poco tiempo, cuando la causa sea corregida.

DOLOR CRONICO
Es de larga duración, ocurre porque la causa que lo produce persiste, ocasiona una mala repercusión emocional,
interfiriendo en las actividades diarias y cotidianas del paciente y deteriora la calidad de vida de mismo.

DOLOR DISRUPTIVO
Es una exacerbación puntual y de tipo brusca, que es propia de pacientes con dolor crónico controlado, es un dolor de causa
idiopática, por lo que se denomina dolor incidental. Su inicio habitual es súbito, con un tiempo promedio para llegar a su máxima
intensidad de 3 minutos y una duración total de 30 minutos.
SEGÚN SU INTENSIDAD: ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA).
 IMPACTO EN
DESCRIPCION LA VIDA
LOCALIZACION INTENSIDAD DEL DOLOR IRRADIACION DIARIA

DURACION EXCACERBACION FACTORES QUE ASPECTOS

DESENCADENAN PSICOSOCIALES
Este método escalonado Su aplicación
para aliviar el dolor, es una
forma sencilla, efectiva es basada en la
para controlar el dolor
ocasionado por el cáncer,
intensidad de la
que bien organizado y enfermedad y
aplicado, puede lograr un
alivio del 75 al 90% de los se sintetiza en
pacientes oncológicos.
cinco frases:
 POR VIA ORAL
Siempre que sea posible, teniendo presente vías alternativas en circunstancias especiales tales como
disfagia, vómitos incoercibles, entre otros.

A LA HORA EXACTA
Los analgésicos deben ser administrados en intervalos regulares de tiempo y de acuerdo a sus
características farmacológicas, para evitar períodos sin o con menor actividad antiálgica .

EN FORMA ESCALONADA
En algunos casos, y en cualquier escalón, se usan medicamentos coadyuvantes.

PARA EL INDIVIDUO
La dosis adecuada es aquella que suprima el dolor con los mínimos efectos colaterales

ATENDIENDO A DETALLES
Régimen analgésico, Monitorización en el tiempo, Medicamento correcto, Vía, dosis e intervalo correctos,
 TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO.

Técnicas
neuromodulación
Opioides Métodos
fuertes ablativos
Opioides
Dolor Leve débiles
±Medicamentos
EVA: 1-4 no opioides
±Medicamentos
±Terapia
no opioides
Adyuvante
Fármacos ±Terapia
No Opioides Adyuvante
± Terapia
Adyuvante

Fuente: Álvarez-Rodríguez JA, Arranz-Arrija F, Bajo-Bajo A, et al. Guía de Urgencias Oncológicas. Primera ed. Fernández-Fernández G, editor. 2014.
 ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS

Adyuvantes

Control de efectos adversos, Psicotrópicos, sedantes

Otros co-analgésicos y
laxantes, antieméticos y nocturnos, ansiolíticos,
corticosteroides.
antiácidos. antidepresivos.
El éxito en el control del dolor es la
educación al paciente y cuidadores
sobre esta regularidad en la toma
de los fármacos
 TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS NO OPIOIDES

El paracetamol AINEs COX-2 selectivos

Son efectivos para el control del dolor oncológico leve a

moderado

Por cortos periodos de tiempo y a dosis mínimas efectivas

En caso de no ser efectivos luego de 1 semana, deben ser suspendidos.

FUENTE: MSP ECUADOR. Guía de Práctica Clínica-2017. Tratamiento del dolor oncológico en adultos. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2017/06/Dolor-oncol%C3%B3gico-GPC-final-12-12-2016-1.pdf
TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS NO OPIOIDES

Los efectos secundarios generales de los AINE son:

Gastrointestinales Dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal,

hemorragia y perforación.

Renales Insuficiencia renal, nefritis intersticial,

síndrome nefrótico, necrosis papilar.

Pulmonares Broncoespasmos

Hematológicos Discrasias sanguíneas

Reacciones de Shock anafiláctico, urticaria

Hipersensibilidad
CONSEJO PARA SELECCIONAR UN AINE.
1 Valorar el perfil de toxicidad

2 Vigilancia estrecha en comorbilidad del paciente (HTA, diabetes,

ascitis).
3 Revisar tratamiento concomitante (no en curso de quimioterapia)

4 Reducir en lo posible la duración del tratamiento

5 Evitar la asociación con anticoagulantes o esteroides

6 Controlar la trombocitopenia
 ANALGESICOS NO OPIOIDES - PRIMER
ESCALÓN.

FÁRMACO DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA

Paracetamol 650-1000 mg cada 4-6 horas por 1000 mg/ 4 horas.
vía
oral o rectal.
AAS 500-1000 mg cada 4-6 horas por 1.000 mg/4 horas
vía
oral
Ibuprofeno 400-600 mg cada 4-6 horas por vía 2.400 mg/ 6 horas.
oral, rectal
 MANEJO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Se lo puede observar hasta en un 40% en los diferentes

síndromes de dolor oncológico.

Existen múltiples medicamentos de eficacia modesta para el abordaje

de dolor neuropático los mismos se usan como adyuvantes y son:
 Antidepresivos tricíclicos: (amitriptilina), antidepresivos tipo
SSRIs(Fluoxetina) SNRIs
 Anticonvulsivantes (gabapentina, *pregabalina)
 Corticoides
 Agentes anestésicos transdérmicos (*lidocaína en parches).
 ANESTÉSICOS Y ANALGÉSICOS TÓPICOS.
 neuralgia postherpética
 neuropatía diabética
 desórdenes musculo esqueléticos
*Capsaicina al 8%
 Quemazón
 Eritema
 Prurito

se debe tomar en cuenta que existe una alta tasa de abandono

*Lidocaína en parche (transdérmica) para el tratamiento del dolor Neuropático localizado

 TRATAMIENTO CON OPIOIDES

Los opioides son efectivos para el dolor oncológico moderado-

severo, por lo que son considerados como tratamiento de
primera línea

El fentanilo, metadona y la oxicodona, en su presentación de

Pacientes con Falla Renal acción rápida o vida media corta son los opioides de elección y
más seguros en este tipo de pacientes.

 Se reduce la dosis de opioides en un 25 a 50%, según perfil del

Pacientes con
medicamento y de forma individualizada.
Insuficiencia Hepática
 Excepto otros medicamentos como amitriptilina y metoclopramida.

MSP ECUADOR. Guía de Práctica Clínica-2017. Tratamiento del dolor oncológico en adultos. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/wp-
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 OPIOIDES DÉBILES PARA EL DOLOR LEVE (EVA 1-3) Y MODERADO (EVA 4-6)

En dolor leve a moderado los opioides como codeína o tramadol

pueden ser útiles en combinación con analgésicos no opioides.

OPIOIDE DOSIS PRESENTACIONES FARMACOLÓGICAS

 Tramadol acción inmediata (tab 50 mg)
 Tramadol acción retardada (100-150 mg)
TRAMADOL Hasta 800 mg/día  Tramadol gotas 100 mg/ml
 *Tramadol /paracetamol tab 37,5
mg/325 mg
 *Tramadol/diclofenaco 37.5 mg/25 mg
Tos: 15-30 mg c/4h  *Codeína/paracetamol 30 mg/500 mg
CODEINA tab
Dolor: 30-60 mg c/4h  Jarabes en combinación con antigripales.

MSP ECUADOR. Guía de Práctica Clínica-2017. Tratamiento del dolor oncológico en adultos. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2017/06/Dolor-oncol%C3%B3gico-GPC-final-12-12-2016-1.pdf
CODEINA

Sola o en combinación con paracetamol para el alivio del dolor

oncológico leve a moderado, siempre tomando en cuenta que
pueden haber efectos adversos como estreñimiento.

TRAMADOL

Se recomienda realizar un monitoreo de los niveles de glucosa

ya que este medicamento podría incrementar el riesgo de
hipoglucemia

Las dosis altas de tramadol son igual de efectivas que dosis

bajas de morfina para el control del dolor moderado a severo
 OPIOIDES FUERTES PARA DOLOR MODERADO (EVA 4-6) A SEVERO (EVA > 7)

OPIOIDE DOSIS PRESENTACIONES FARMACOLÓGICAS

MORFINA Px: 5 -10 mg vía oral c/4 h
Adulto Mayor: 2.5-5 mg c/4-6h
 Tab. Acción prolongada c/12 h  Oxicodona liberación prolongada tab 10
OXICODONA  Tab. Acción rápida c/4-6 h mg- 20 mg-40 mg
 Oxicodona tab liberación inmediata 5 mg
FENTANILO No techo terapéutico  Fentanilo ampollas 10 ml/500 ug
 Parche trasdérmico 4,2 mg (25 ug/h)
BUPRENORFINA 0.1-0.3 mg subcutáneo/Sub  Buprenorfina parche trasndermico 35
lingual/intraveno sa c/8-12 h ug/h
 Ampollas 0,3 mg/ml
 Tab. Sublinguales 0,2 mg.
HIDROMORFONA Px: 1mg c/4h  Tab 2,5 mg – 5 mg
D. rescate 0.25 a 0.5 mg c/h.  Ampollas 2 mg/ml

MSP ECUADOR. Guía de Práctica Clínica-2017. Tratamiento del dolor oncológico en adultos. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/wp-
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 TTO. Dolor Irruptivo

Se recomienda para el tratamiento un fármaco opioide de vida

media corta, alta potencia analgésica y de administración por
vía oral.

El profesional de salud podría usar Se recomienda que para el

formulaciones transmucosas o tratamiento se administre 1/6
parenterales como el fentanilo las cuales o 1/10 de la dosis total de
son igual de efectivas que la morfina
opioides de 24 horas
intravenosa

Los estudios demuestran que el fentanilo transmucoso es más

efectivo que el uso de morfina de liberación inmediata.

MSP ECUADOR. Guía de Práctica Clínica-2017. Tratamiento del dolor oncológico en adultos. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2017/06/Dolor-oncol%C3%B3gico-GPC-final-12-12-2016-1.pdf
 Causas que modifican el umbral de
tolerancia al dolor

Disconfort Depresión Aburrimiento

Aislamiento
Insomnio Tristeza
mental

Abandono
Fatiga Angustia
social

Ansiedad Miedo
 CAUSA 1° LINEA 2° LINEA

Visceral Analgésicos Corticoides

Radioterapia
Analgésico Inmovilizar
Óseo AINE Ortopedia
Corticoides
Constipación Enema Laxantes
Cólico Ablandadores fecales
Obstrucción Analgésicos
Antiespasmódicos
Analgésicos
Infiltración tisular AINES
Esteroides
Radioterapia
Compresión Analgésicos
Esteroides
Neural Disestesia
Antidepresivos
Bloqueo nervioso
Tricíclicos
Neuralgia Anticonvulsivantes Bloqueo nervioso
Sistémica Antibióticos Analgésicos
Infección Antisépticos
Local Analgésicos
Debridantes
AINE
Pleural Antibióticos
Analgésicos
Drenaje compresivo
Presión
Ejercicios
Linfedema Vendaje
Analgésico
Antibióticos
Elevación
Cefalea Esteroides Analgésicos
Gastritis Suspender irritantes Anti H2
Antiácidos
Distensión gástrica Cimeticona
Gastroquinéticos
Tenesmo rectal Espasmolítico Relajante muscular
Fisioterapia AINE
Paresia apoplejía
Movimientos pasivos antineurálgicos
 ASPIRINA PARACETAMOL DICLOFENAC ACECLOFENAC
• 500 mg cada 4 hs. O 1 g • 500 mg cada 4 hs a 1g cada
cada 4 hs 4 hs. • 50 a 75 mg cada 12 hs
• Usar antiácidos locales o
sistémicos de forma • Útil cuando hay gastritis o • Tiene algún efecto
preventiva; cuidar en caso trastornos hemorragíparos. antiespasmódico leve. • (ídem diclofenac)
de riesgo de sangrado y Tiene metabolismo
plaquetopenia, agregación hepático y sólo se puede • Aceclofenac (ídem
plaquetaria inhibida usar IM pero por pocos diclofenac)
irreversible por 7 días. días, en la misma dosis.
 Ketorolac
Mejor tolerado por el estómago, inhibidor débil de la ciclo-oxigenasa. El uso parenteral
10 a 20mg cada 4 hrs
30mg EV cada 12 hrs en infusión continua.

Ibuprofeno
Es útil cuando hay trastornos de la coagulación. También hay medicación disponible por
400mg cada 4-6 hs.
vía parenteral en la misma dosis que por vía oral.

Cualquier otro AINE del que uno conozca las dosis máximas y con la frecuencia más
apropiada para el tratamiento crónico. Ej.: arginato de lisina 1g cada 4 hrs.

ATENCION: NO OLVIDAR DE MEDICAR CON PROTECTORES ANTIACIDOS TOPICOS O

SISTEMICOS.
• Si los AINES no alivian el dolor suficientemente, se debe pasar al segundo
escalón, que consiste en el agregado de un OPIOIDE DEBIL.

• 100mg cada 12-8-4 hrs. Si el dolor es aliviado pero

no dura 12 hrs, tomar cada 8 hrs, pero si no dura 8
Dextropropoxifeno
hrs tomar cada 4 hrs.

ES MUY IMPORTANTE INDICAR

ANTIEMÉTICOS EN FORMA
Codeína • 60mg cada 4 hrs.
REGULAR

• 20 y 40mg cada 8-4 hrs. Produce poca

emesis y se consigue como monodroga en
Tramadol cápsulas y gotas. Produce menos emesis
que la codeína.
 • Cuando el segundo escalón no obtiene la analgesia suficiente, se debe pasar al tercer escalón,
SUSPENDIENDO LOS OPIOIDES FUERTES Y SIGUIENDO CON UN AINE INDEFECTIBLEMENTE.

INDICAR ANTIEMÉTICOS,
Se debe comenzar con 10 mg
LAXANTES. ADVERTIR AL
cada 4 hrs, e incrementar la dosis
PACIENTE QUE TENDRÁ
en porcentajes que oscilan entre
SOMNOLENCIA INTENSA LOS
un 50-30%.
PRIMEROS DIAS O SEMANAS.

SI EL PACIENTE TUVIERA
ALUCINACIONES (1%) SE DEBE
INDICAR HALOPERIDOL 5 A 15
MG/DIA EN DOS O TRES TOMAS.
 SI HAY PRURITO. ÉSTE CEDE CON SE PUEDE USAR LA VIA PARENTERAL,
CUALQUIER CREMA HIDRATANTE O ACONSEJANDO LA SUBCUTANEA CADA
CREMA MENTOLADA AL 0.5% EN LA 4HS, COMENZANDO CON UN TERCIO
ZONA. DE LA DOSIS DE LA VIA ORAL.

NO SE ACONSEJA EL USO DE LA VIA

ENDOVENOSA, DADO QUE DE ESTA
FORMA LA VIDA MEDIA DE LA
MORFINA NO SUPERA 1.30 HS Y
GENERA EL FENOMENO DE
TOLERANCIA RAPIDA, HECHO QUE NO
SUCEDE Y/O EN MENOR CANTIDAD
POR VIA SUBCUTANEA U ORAL.
 ASPIRINA PARACETAMOL DICLOFENAC ACECLOFENAC
• 500 mg cada 4 hs. O 1 g • 500 mg cada 4 hs a 1g cada
cada 4 hs 4 hs. • 50 a 75 mg cada 12 hs
• Usar antiácidos locales o
sistémicos de forma • Útil cuando hay gastritis o • Tiene algún efecto
preventiva; cuidar en caso trastornos hemorragíparos. antiespasmódico leve. • (ídem diclofenac)
de riesgo de sangrado y Tiene metabolismo
plaquetopenia, agregación hepático y sólo se puede • Aceclofenac (ídem
plaquetaria inhibida usar IM pero por pocos diclofenac)
irreversible por 7 días. días, en la misma dosis.
 Ketorolac
Mejor tolerado por el estómago, inhibidor débil de la ciclo-oxigenasa. El uso parenteral
10 a 20mg cada 4 hrs
30mg EV cada 12 hrs en infusión continua.

Ibuprofeno
Es útil cuando hay trastornos de la coagulación. También hay medicación disponible por
400mg cada 4-6 hs.
vía parenteral en la misma dosis que por vía oral.

Cualquier otro AINE del que uno conozca las dosis máximas y con la frecuencia más
apropiada para el tratamiento crónico. Ej.: arginato de lisina 1g cada 4 hrs.

ATENCION: NO OLVIDAR DE MEDICAR CON PROTECTORES ANTIACIDOS TOPICOS O

SISTEMICOS.
• Si los AINES no alivian el dolor suficientemente, se debe pasar al segundo
escalón, que consiste en el agregado de un OPIOIDE DEBIL.

• 100mg cada 12-8-4 hrs. Si el dolor es aliviado pero

no dura 12 hrs, tomar cada 8 hrs, pero si no dura 8
Dextropropoxifeno
hrs tomar cada 4 hrs.

ES MUY IMPORTANTE INDICAR

ANTIEMÉTICOS EN FORMA
Codeína • 60mg cada 4 hrs.
REGULAR

• 20 y 40mg cada 8-4 hrs. Produce poca

emesis y se consigue como monodroga en
Tramadol cápsulas y gotas. Produce menos emesis
que la codeína.
 • Cuando el segundo escalón no obtiene la analgesia suficiente, se debe pasar al tercer escalón,
SUSPENDIENDO LOS OPIOIDES FUERTES Y SIGUIENDO CON UN AINE INDEFECTIBLEMENTE.

INDICAR ANTIEMÉTICOS,
Se debe comenzar con 10 mg
LAXANTES. ADVERTIR AL
cada 4 hrs, e incrementar la dosis
PACIENTE QUE TENDRÁ
en porcentajes que oscilan entre
SOMNOLENCIA INTENSA LOS
un 50-30%.
PRIMEROS DIAS O SEMANAS.

SI EL PACIENTE TUVIERA
ALUCINACIONES (1%) SE DEBE
INDICAR HALOPERIDOL 5 A 15
MG/DIA EN DOS O TRES TOMAS.
 SI HAY PRURITO. ÉSTE CEDE CON SE PUEDE USAR LA VIA PARENTERAL,
CUALQUIER CREMA HIDRATANTE O ACONSEJANDO LA SUBCUTANEA CADA
CREMA MENTOLADA AL 0.5% EN LA 4HS, COMENZANDO CON UN TERCIO
ZONA. DE LA DOSIS DE LA VIA ORAL.

NO SE ACONSEJA EL USO DE LA VIA

ENDOVENOSA, DADO QUE DE ESTA
FORMA LA VIDA MEDIA DE LA
MORFINA NO SUPERA 1.30 HS Y
GENERA EL FENOMENO DE
TOLERANCIA RAPIDA, HECHO QUE NO
SUCEDE Y/O EN MENOR CANTIDAD
POR VIA SUBCUTANEA U ORAL.