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INGRESO
Fecha: __________________________ Hora: ________________________ ADM.SALUD: ________________________
IDENTIFICACIÓN
Ciudad:______________________________
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
MEDICO QUIRURGICOS
REFLUJO: ______________________________________________ ALERGIAS: _____________________________________________
CANCER: _____________________________________ BRONQUIOLITIS: _______________________________________________
DIARREA: _________________________________________CONVULSIONES: ______________________________________________
ESTREÑIMIENTO: _______________________________________ VARICELA: ____________________________________________
NEUMONIA: __________________________________________ INF.URINARIAS: _________________________________________
ACCIDENTES: SI NO __________________________ FRACTURAS: SI NO ___________________________________
TRANSFUSIONES: ___________________ RH:____________ CIRUGIAS ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Lactancia: _____________________________________________________________________
Alimentación complementaria:
Edad: _________________________________________________________________________
Tolerancia: ________________________ Tipo_________________________
PERINATALES
Semanas de gestación:___________
Parto:____________________________________________________________________
Complicaciones:____________________________________________________________
ALÉRGICOS
INMUNIZACIONES
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Composición familiar:___________________________________________________
Relación con los padres:_________________ Estado de salud:_________________________
Alguien fuma:_____________ Quien: ___________________________
ENFERMEDADES
Alergias: ___________________________ …………………………………………………………………….
Cáncer: ____________________________ ……………………………………………………………………
Visuales: ___________________________ ……………………………………………………………………
Congénitas: ________________________ ……………………………………………………………………
Sordera: ____________________________ ……………………………………………………………………
Mentales: __________________________ …………………………………………………………………….
Endocrinas: ________________________ ……………………………………………………….…………..
Inmunológicas: ____________________ ……..…………………………………………………………….
Hematológicas: _____________________________ ……………………………………………………….
Osteoarticular: ______________________________ ………………………………………………………
Gastrointestinal: _____________________________ ……………………………………………………..
Respiratorias: ________________________________ …………………………………………………….
Cardiovasculares: _____________________________ ……………………………………………………
Infectocontagiosas: ___________________________ ………………………………………………….
SOCIOECONÓMICA
Empleos: Madre: ___________________________ Padre:_______________________________
Vivienda:___________________________________________________________________________
Piel
Cabeza
Cara
Cavidad oral
Cuello
Respiratorio
Cardiovascular
HISTORIA CLÍNICA
Genitourinario
Sistema nervioso
Hematopoyético
Endocrino
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES OBSERVACIONES
FC
FR
PESO
TALLA
PERIMETRO CEF
TEMPERATURA
GENERAL
REGION
CABEZA
OJOS
NARIZ R
BOCA
OIDOS
CUELLO
PIEL Y ANEXOS
PULMONAR
CARDIOVASCULAR
EXTREMIDADES
HISTORIA CLÍNICA
ANALISIS
DIAGNOSTICO
Firma: ____________________________________________________________________________