"Año de la Consolidación del Mar de Grau”

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007-2016”

ANEXO 09

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE GASTOS

El que suscribe LUPE CAROLINA TAPIA TICONA, identificado con DNI N° 71311273, en mi
condición de becario del PRONABEC, procedo a rendir cuentas por los conceptos que a
continuación detallo, para lo cual adjunto los comprobantes de pago respectivos.

Item Concepto Archivo Importe

1 MOVILIDAD MOVILIDAD- 120.00

20102016T08380
3.pdf
2 ALOJAMIENTO ALQUILER- 226.00
20102016T08384
5.pdf
3 ALIMENTACIÓN ALIMENTACION- 393.00
20102016T08400
1.pdf
4 MATERIAL DE ESTUDIOS MATERIAL DE 261.00
ESTUDIO-
20102016T08415
0.pdf
Total (S/.): 1000.00

Asimismo, declaro bajo juramento que realizo los siguientes gastos respecto a la subvención
mensual recibida de conformidad al numeral 6.3.1 de la Norma de Subvenciones para estudios
en el Perú.

TACNA, 10/20/2016 8:43:14 AM.

<<BECARIO>> <<GESTOR>>
Firmado Digitalmente por: TAPIA TICONA Lupe
Carolina (FIR71311273)
Razón: BEXP:0000023116
Ubicación: 190.42.17.38
Fecha: 20/10/2016 08:46:46

*. Me afirmo y ratifico de acuerdo al “Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley N°27444 Ley de Procedimientos Administrativos
Generales”.