ANEXO V.

AUTORIZACIÓN FAMILIAR

PARA EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

Don/Dña._____________________________________________________________
padre, madre, tutor legal (subrayar lo que proceda) del alumno/a
______________________________________________________________________
autorizo al Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica/
Departamento de Orientación de ____________________________________,
a realizar la evaluación psicopedagógica de mi hijo/a, dejando
constancia de que los datos obtenidos en la citada valoración deben
tener carácter confidencial.

En_______________________________a_____de____________________de 201__

Fdo:_____________________________________________
(Padre/Madre/Tutor legal)