Universidad Politécnica de Chiapas

Ingeniería Biomédica

Desarrollo del PIGMEM

6°”B”
Mantenimiento de Equipos Médicos
INTEGRANTES:

 José Alexis Hernández Morales

 Paola Deyanira López Zúñiga
 Rene López Peña
 Mario Isaac Castellanos López
 José Daniel Gómez Mayorga
 Mario Carpio García
 Hospital General Del Sur
Hospital GNS

Formulario Entrega-Recepción
Datos generales del cliente

Nombre de la empresa o cliente

Responsable del trabajo: Responsable:

Área de trabajo: Supervisor:

Dirección:
Servicio:
Teléfono e-mail:
Fecha de recepción: Fecha de entrega de equipo;
Dia: Mes: Año: Dia: Mes: Año:

Descripción genérica:
Cantidad: Descripción: Marca No. De serie Condiciones técnicas

Observaciones del equipo antes del mantenimiento:

Nombre y firma de la empresa: Nombre y firma del cliente:

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Formato de baja

Área de responsabilidad: Fecha:

Traspaso a: Inventarios No. De folio:

Descripción del Marca Modelo Serie Numero de

equipo Inventario
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Bitácora de entrega de consumibles, insumos y

accesorios

Cantidad Descripción Marca/Modelo Fecha De Área Entregado Por Recibido Por

Entrega
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Bitácora de baja de consumibles viejo y/o

dañados

Cantidad Descripción Marca/Modelo Fecha de Motivo Área Responsable

baja Obsoleto Deteriorado otro de baja
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Fuera de servicio
No. De Serie: _______________________ Área: ________________________
Fecha: ____________________________ Hora: _______________________
Descripción del problema: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

El servicio fue solicitado: Si No

Reporte de ocurrencia: Si No

Responsable: ______________________________________________________
Fecha próxima de activación: _________________________________________
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Hospital GNS

Resguardo de equipo en área de servicio activo

Responsable de área _________________________________________

Área de adscripción: ___________________________________
Ubicación física: _______________________________________

No. De Inventario Nombre Del Descripción Estatus Del

Equipo Equipo
Marca: _______________

Modelo: ______________

N° de serie: ___________

Entregado por: Recibido por

__________________________ ___________________________
Nombre y firma Nombre y firma
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Hospital GNS

Formato de orden de servicio

Nombre de la unidad médica:
Logo de la unidad médica: Hoja de orden de servicio a equipo requerido Folio:
Datos generales:
Numero de orden: Equipo:
No. De control: Área: Fecha de solicitud:
Marca: Persona que solicita: Fecha de entrega:
Modelo: Recibe reporte: No. De serie: No. De inventario:
Descripción de fallas:
Fallas reportadas:
Fallas encontradas:
Medidas aplicadas:
Materiales/Refacciones:
Codigo: Descripción: Cantidad: P. Unitario: Total:

Horas-hombres Clasificación de servicio:

Fecha Cantidad Costos Total
Dd/mm/aaaa hrs hr
Mto.preventivo Mto.predictivo

Mto.correctivo Visita de inspección

Capacitación

Observaciones:

Recepción de trabajo:

_________________________ _______________________ __________________________________

Nombre y firma del encargado Nombre y firma del técnico Nombre y firma de jefe del departamento
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Hospital GNS

Resguardo de equipo en área de servicio activo

Nombre del equipo médico : Modelo: Fecha de la solicitud:

No. de trabajadores que desean recibir la capacitación.
No. No. No.
No. No. No.
No. No. No.
Área del equipo: Área disponible para la
capacitación
Motivos por los cuales creen necesaria la capacitación:

Fecha ideal para recibir la capacitación: Horario:

Solicita formato: Recibe formato:
Firmas del personal solicitante:

____________________ _____________________ ____________________

Solicita: Solicita: Solicita:
_____________________ ____________________ ____________________
Solicita: Solicita: Solicita:
____________________ ____________________ ____________________
Solicita: Solicita: Solicita:

____________________
Recibe:
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Hospital GNS

Etiqueta De Inventario

Fecha:
Inventario: Marca:
Equipo: Modelo:
Ubicación: Serie:

Hospital General Del Sur

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Etiqueta De Desperfecto

Desperfecto: Fecha:
Inventario: Marca:
Equipo: Modelo:
Área: No de serie: