Solicitud de Modificación de Cuenta de Abonos

1. Datos del Comercio

RUC 20602217362
Razón Social LESIG EIRL
Nombre Comercial BEBINI BABY BOUTIQUE
Nombre del
JENNIFER JORDAN PACHECO
Representante Legal
Documento de Identidad
42062235
(DNI o Carnet de Extranjería)
Teléfono 994782805
Correo Electrónico Quilla_7@hotmail.com

2. Datos para la Modificación de Cuenta

Nuevo Número de Cuenta 215-37831791-0-25

Tipo de Cuenta
Ahorros
(corriente o ahorros)
Tipo de Moneda
Soles
(S/. ó $)
Entidad Financiera Pagadora Banco de Credito
Titular de la Cuenta
ECO JENNIFER JORDAN PACHECO
(debe ser igual a la razón social)
¿Todos los códigos?

Código(s) VisaNet del (los)

establecimiento(s) donde
aplicará la modificación No

Sí X

Nombre y Firma del Representante

Legal

Instrucciones:
 Llenar digitalmente todos los campos.
 Imprimir el documento y firmarlo.
 Escanearlo y adjuntar archivo.

Importante:
 Para poder atender su solicitud, debe completar todos los campos de este formulario obligatoriamente.
 Adjuntar copia del estado de cuenta bancario, sección con los datos de la cuenta: nombre del titular de la
cuenta, tipo de moneda de la cuenta, tipo de cuenta, número de cuenta completo. Es posible adjuntar otro
documento bancario similar siempre que contenga la misma información detallada anteriormente.
 El documento bancario no debe tener una antigüedad mayor a 3 meses respecto de la fecha de esta
solicitud.
 La cuenta debe estar en la misma moneda en la que está afiliado el comercio.
 La solicitud está sujeta a una evaluación previa de VisaNet antes de proceder con la atención.
SGC_FOR77, v1