FORMATO ANEXO 01

DECLARACIÓN JURADA SOBRE EL USO DEL RECURSO HÍDRICO

La organización de usuarios de agua , Prestadora de Servicio de Saneamiento ........................

“Yacu Hermosa” (JASS)
……………………………………………………………………………………………………..……..Representado
Su presidente Elmer Engler Davan Medina
por……………………………………………………………..………………………………………………………..….
46755845
Identificado con N° de DNI…………………N° ---
teléfono de residencia:.......................................................
N° celular:………977287586 svalenzuelaruiz@gmail.com
…………………….correo electrónico:………………………………………………………..y
la Asociación Pro Vivienda “Vista Hermosa”
domiciliada en…………………………………………………………………………………………………………
Nvo. Progreso Tocache
distrito……………………provincia………………….departamento San Martín
/ región:…………………………………..
DECLARA BAJO JURAMENTO:
Que la organización viene usando el agua de manera pública, pacífica y continua, desde el
16
(dd.mm.aa): ................. 03
/.............. 2016 ; con las características siguientes:
/...............
FUENTE DE AGUA
Origen: Superficial Origen: Subterráneo

Tipo: Río ,Manantial , Puquial , Lago , Laguna Tipo : Acuífero

Quebrada , Riachuelo , Arroyo , Oconal

Nombre:………………………………………………
Otro______________________________

Qda. Pinchi
Nombre:……………………………………………………. Estructura de captación:

Represa
Estructura de captación: B o c a t o m a … … … … …de
… …cemento
…………… Pozo…......................
UBICACIÓN DE LA FUENTE
Departamento: Provincia: Distrito:
San Martín Tocache Nvo. Progreso
Centro poblado: Caserío: Anexo :
Manteca Manteca
ESTRUCTURA DE CAPTACIÓN Y CONDUCCIÓN
Nombre de la bocatoma:
“Yunque” Rustica o Permanente

Nombre del canal de conducción:

Tierra o Revestido
Agua fresca (Tubos ½’’)
0.14266 km
Longitud:………………
LUGAR DONDE SE USA EL AGUA
Para uso agrícola
Lugar del bloque: Cedula de cultivos (dd/mm)
Área aproximada: Cultivo 1 Inicio: Fin:
Número de usuarios: Cultivo 2 Inicio: Fin:
Sistema de riego: Cultivo 3 Inicio: Fin:
Para uso poblacional
Nombre del centro población Asociación Pro Vivienda “Vista Hermosa”
¿Cuenta con estructura de almacenamiento? SI / No Número de habitantes,
¿Cuenta con sistema de disposición de agua residual? SI / No aproximados
¿Las aguas son tratadas? SI / No
30
………………………………….

Firma:………………………………………………….. Huella……………………
 FORMATO ANEXO 02

COMPROMISO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE FUENTES DE AGUA DE CONSUMO HUMANO

La Prestadora de Servicio de Saneamiento…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….representado

por.............................................................................................................................................................................................................

acreditado con2 ………………………………………………………………………………………………………………...

Identificado con N° de DNI…………………………..N° teléfono de residencia:………………………………………...

N° celular …………………………………..correo electrónico …………………………………………………………… y

domiciliado en …………………………………………………………………………………………………………………..

distrito ………………………. provincia …………………………….departamento / región: ……………………………

DECLARA BAJO JURAMENTO:

1. Que, inscribirá la fuente de agua de mi representada en el "Registro de las Fuentes de Agua

para Consumo Humano" (Art. 36 del D.S 031-2010 -SA) ante3.…………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………con la finalidad de

iniciar mis trámites de "Aprobación, Registro y Autorización Sanitaria" (Art. 34 del D.S 031-2010-SA).

2. Que, de no cumplir con lo señalado en el numeral 1 (Art. 36 del D.S 031-2010-SA), autoriza a la

Autoridad Nacional del Agua iniciar el procedimiento administrativo sancionador.

Firma: ………………………………………………………………………………… huella

Lugar y fecha……………………………………………………………………………………………………