INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO: VIEJOS Y NUEVOS PROBLEMAS

DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS SIN RESOLVER

Joanna Matuszkiewicz-Rowińska1, Jolanta Małyszko2, Monika Wieliczko1

Resumen

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son frecuentes en las mujeres embarazadas y
plantean un gran desafío terapéutico, ya que el riesgo de complicaciones graves, tanto en
la madre como en su hijo es alto. El embarazo es un estado asociado con los cambios
fisiológicos del tracto urinario, estructurales y funcionales que promueven las infecciones
ascendentes de la uretra. A diferencia de la población en general, todas las mujeres
embarazadas deben ser examinadas para la bacteriuria con cultivo de orina, y la bacteriuria
asintomática debe ser tratada en todos los casos que se diagnostica, ya que es un factor de
riesgo importante para la pielonefritis en esta población. El antibiótico elegido debe tener
un buen perfil de seguridad materna y fetal. En este trabajo, los principios actuales de
diagnóstico y tratamiento de la IU en el embarazo son revisados y se identifican y analizan
los principales problemas y controversias.

Palabras clave: embarazo, bacteriuria asintomática, cistitis aguda, pielonefritis aguda

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) en mujeres embarazadas continúan siendo un
problema clínico y un gran desafío para los médicos. Aunque la incidencia de bacteriuria en
esta población es sólo ligeramente mayor que en las mujeres no embarazadas, sus
consecuencias tanto para la madre y el feto son más graves. Existe un riesgo mucho mayor
(hasta un 40%) de progresión a pielonefritis, y posiblemente mayor riesgo de preeclampsia,
parto prematuro y bajo peso al nacer neonatal, que se relaciona con los cambios profundos
estructurales y funcionales de las vías urinarias, típicos en el embarazo. En
aproximadamente el 80% de las mujeres embarazadas hay una dilatación del tracto urinario
que se combina con una ligera hidronefrosis, causada en parte por una reducción en el tono
del músculo liso con enlentecimiento del peristaltismo ureteral, y en parte por la relajación
del esfínter uretral. Esto puede ser debido a altos niveles de progesterona circulante. Al
mismo tiempo, la ampliación del útero comprime la vejiga, lo que aumenta la presión
intravesical, que puede resultar en un reflujo vesicoureteral y la retención de orina en la
vejiga después de la micción, comúnmente observados en mujeres embarazadas. La estasis
urinaria y el deterioro del mecanismo antirreflujo fisiológico crean condiciones favorables
para el crecimiento bacteriano y la infección ascendente.
Los factores predisponentes adicionales incluyen cambios específicos bioquímicos en orina
propios del embarazo, con mayores cantidades de glucosa, aminoácidos y productos de
degradación de hormonas, que aumentan el pH urinario.

Del mismo modo que en las mujeres no embarazadas, en las mujeres embarazadas, las
infecciones urinarias se clasifican ya sea como bacteriuria asintomática (ASB), cuando la
infección está limitada al crecimiento de bacterias en la orina, o infecciones de sintomáticas
(cistitis aguda, pielonefritis aguda), cuando las bacterias invaden los tejidos del tracto
urinario y la inducción de una respuesta inflamatoria. La IU en el embarazo es, por
definición, consideradas complicadas por lo que requieren un enfoque de diagnóstico y
manejo especial.

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Las infecciones del tracto urinario siguen siendo una de las complicaciones médicas más
comunes durante el embarazo. Se estima que la prevalencia de ASB varía entre 2% al 13%,
similar a las mujeres no embarazadas. Hay una escasez de datos concernientes a la cistitis
aguda en el embarazo; de acuerdo con los estudios disponibles se observa en el 1-4%. La
prevalencia de la pielonefritis aguda en la mayoría de reportes varía de 0,5% a 2% de los
embarazos.

Muchas mujeres adquieren la bacteriuria antes del embarazo. Un análisis retrospectivo

amplio con modelos de regresión logística, que abarco 8037 mujeres de Carolina del Norte,
reveló que los dos predictores más fuertes de la bacteriuria durante la atención prenatal en
la iniciación de la atención fueron: infección del tracto urinario antes de la iniciación de
atención prenatal (IC = 2,5, 95%: 0,6 a 9,8 para los blancos, y OR = 8,8, IC del 95%: 3,8 a 20,3
para los negros) y una historia de la IU previa al embarazo (OR = 2,1; IC del 95%: 1.4 a 3.2).
En un segundo análisis, la IU prenatal se encontró que era el predictor más fuerte de la
pielonefritis después de las 20 semanas de gestación (OR = 5,3, IC 95%: 2,6 a 11,0). Otros
factores de riesgo para la infección del tracto urinario durante el embarazo son: el bajo
status socioeconómico, la actividad sexual, la edad avanzada, la multiparidad, las
anormalidades anatómicas del tracto urinario, enfermedad de células falciformes y la
diabetes, aunque la importancia de algunos de ellos (edad, paridad o enfermedad de células
falciformes) sigue siendo un tema de controversia.

Microbiología

Los patógenos responsables de infecciones durante el embarazo son similares a los de la

población general. La mayoría de las infecciones están causadas por Enterobacterias, que
se encuentran comúnmente en el tracto gastrointestinal, Escherichia coli responsable de
63% a 85% de los casos, y entre los restantes: Klebsiella pneumoniae (8%), coagulasa
negativos Staphylococcus (hasta 15%), S. aureus (hasta 8%), y los estreptococos del grupo
B (GBS) (2-7%).

Consecuencias de la infección del tracto urinario en el embarazo

Bacteriuria asintomática

La única consecuencia materna grave de la ASB no tratada en mujeres embarazadas, es un

riesgo significativo de pielonefritis aguda en el embarazo (30-40% frente al 3-4% en los
pacientes tratados).

Los resultados de los estudios sobre los resultados perinatales de embarazos con ASB sin
tratamiento son controvertidos. A pesar de que varios de ellos demostraron una relación
de ASB en las mujeres embarazadas y el riesgo de parto prematuro y/o de bajo peso al
nacer, otros estudios no han demostrado la asociación.

Un metaanálisis de Cochrane reveló que el tratamiento antibiótico fue efectivo en la

reducción de la incidencia de niños con bajo peso al nacer, pero no de partos prematuros.
Sin embargo, los autores destacaron la baja calidad metodológica de los estudios
disponibles, su diseño diferente, la falta de información suficiente acerca de los métodos
de asignación al azar, diferentes definiciones utilizadas, bajo poder estadístico y algunos
sesgos sustanciales, instando a la precaución de sacar conclusiones. Un buen ejemplo de
estos problemas es presentado por la Encuesta de Nacimiento Cardiff.

En un estudio prospectivo de una gran cohorte de 25 844 embarazos, varios factores

demográficos, sociales y médicas (incluyendo la bacteriuria) se asociaron significativamente
con el parto prematuro en los análisis univariables iniciales. Sin embargo, después de los
ajustes para otros factores médicos, la bacteriuria conserva solamente una asociación de
significación marginal, y tras un nuevo ajuste para los factores demográficos y sociales, la
relación desapareció por completo. Los resultados del segundo análisis de la misma
cohorte, que tuvo como objetivo comparar las asociaciones de factores estudiados con
espontáneo vs. parto prematuro indicado, son aún más interesantes. Dos análisis de
regresión logística separados revelaron que los nacimientos prematuros espontáneos e
indicados tienen diferentes perfiles generales de los factores de riesgo, y sólo el último de
ellos se asoció con bacteriuria. Los autores concluyeron que ASB, si no avanza a la ITU
sintomática, no se asocia con el parto pretérmino.

La bacteriuria por EGB en una mujer embarazada se considera un marcador de colonización

del tracto genital con este organismo, que plantea un riesgo significativo de rotura
prematura de las membranas, parto prematuro y la aparición temprana y severa de
infección neonatal.
Infección del tracto urinario sintomática

Alrededor del 15-20% de las mujeres con pielonefritis tienen bacteriemia. Ellos pueden
desarrollar diversas complicaciones, como una lesión aguda del riñón, anemia,
hipertensión, preeclampsia, sepsis y el shock séptico, hemólisis, trombocitopenia y
síndrome de dificultad respiratoria aguda, sobre todo si el tratamiento se inicia demasiado
tarde. Aunque estas asociaciones no siempre han demostrado ser causales, la mayoría de
las complicaciones parece ser debido al daño de tejido renal o de otro tipo causado por
endotoxinas bacterianas y una respuesta inflamatoria sistémica con lesión endotelial.

Una serie de estudios de observación han demostrado la relación entre la IU sintomática

maternal y el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. La frecuencia de los partos
prematuros en mujeres con pielonefritis aguda es significativamente mayor que en las
mujeres libres de esta complicación, y la pielonefritis parece ser un importante factor de
riesgo independiente para el parto antes de 37 semanas de gestación. Sin embargo, de
nuevo, una heterogeneidad significativa entre estos estudios, junto con muchos sesgos
posibles, hace que sea difícil establecer la asociación, sobretodo de la IU con el parto
prematuro. Una complicación poco frecuente pero grave, es la transmisión de la infección
al recién nacido. Muy a menudo la transmisión de la infección se origina a partir de un canal
de parto fuertemente colonizado, por lo general con GBS.

Seguridad del tratamiento antimicrobiano

Casi todos los antimicrobianos atraviesan la placenta, y algunos de ellos pueden ejercer
efectos teratogénicos. Los antibióticos comúnmente aceptados para ser utilizados en el
tratamiento de infecciones del tracto urinario durante el embarazo, con independencia de
su período, incluyen los derivados de la penicilina y las cefalosporinas, en particular aquellos
con una baja capacidad de unión a proteínas (como cefalexina), en la categoría B de la FDA
(Tabla I).

La nitrofurantoína y trimetoprim/sulfametoxazol se deben evitar durante el primer

trimestre debido a un posible riesgo de defectos en el feto, aunque los estudios sobre este
tema dan resultados un tanto contradictorios. En el Estudio Nacional de Prevencion de
Grandes Defectos al Nacimiento basados en la población estadounidense, el uso materno
de sulfonamidas y nitrofurantoína (1 mes antes del embarazo hasta el final del primer
trimestre) se asoció con defectos más graves que otras clases de antibacterianos. Sin
embargo, este estudio ha sido criticado por varias limitaciones significativas, incluyendo el
sesgo de memoria (se les preguntó a las mujeres sobre el uso de antibióticos después del
embarazo y que no fue confirmada por los registros médicos), incapacidad para determinar
si el defecto de nacimiento se debió al propio antibiótico, la infección para la que se
prescribe el antibiótico, u otros factores de confusión. Dos años después, el Comité de
Obstetricia Práctica del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, que resume los
datos disponibles sobre la relación entre la exposición prenatal a ambos antimicrobianos y
defectos de nacimiento, llegó a la conclusión de que: 1) "Al seleccionar un antibiótico para
una infección durante el primer trimestre del embarazo (es decir, durante la
organogénesis), proveedores de cuidado de la salud deben considerar y discutir con los
pacientes los beneficios, así como los potenciales riesgos desconocidos de teratogénesis y
las reacciones adversas maternas; 2) "La prescripción de sulfonamidas o nitrofurantoína en
el primer trimestre todavía se considera adecuada cuando otros antibióticos alternativos
adecuados no están disponibles"; 3) "A las mujeres embarazadas no se les debe negar el
tratamiento adecuado de las infecciones debido a que las infecciones no tratadas
comúnmente pueden conducir a complicaciones maternas y fetales graves".
Recientemente Nordeng et al. publicaron los resultados de un gran estudio de cohortes
basado en la población, utilizando la base de datos de la prescripción noruega vinculados a
los datos de todos los recién nacidos vivos, mortinatos y abortos inducidos después de 12
semanas de gestación en el Registro Médico de Nacimientos de Noruega. De 120 a 180
embarazos entre 2004 y 2008, 1334 mujeres completaron las recetas de nitrofurantoína en
el primer trimestre.

Los autores encontraron que la dispensación de nitrofurantoína durante el primer trimestre

del embarazo no se asoció con un mayor riesgo de malformaciones mayores (OR = 0,79, IC
del 95%: 0,51 a 1,23) o mayores tasas de muerte fetal, muerte neonatal, bajo peso al nacer
o parto prematuro.

En el segundo y tercer trimestre, el trimetoprim/sulfametoxazol y la nitrofurantoína son

bien tolerado, excepto en la última semana antes del parto, cuando pueden aumentar la
ictericia neonatal y predisponer al kernicterus. Las mismas preocupaciones con otros
antimicrobianos de muy alta unión a las proteínas (por ejemplo, ceftriaxona), ya que
pueden desplazar a la bilirrubina de las proteínas plasmáticas. También hay que recordar
que el trimetoprim (FDA en la categoría C) es un antagonista del ácido fólico; por lo tanto,
se requiere suplementos de este agente y el seguimiento de su concentración durante el
tratamiento. La nitrofurantoína puede ser teóricamente asociada con un riesgo de anemia
hemolítica fetal o neonatal si la madre tiene deficiencia de glucosa-6-fosfato, y aunque esta
complicación en el embarazo no se ha informado, el fármaco debe utilizarse con
precaución, sobre todo en áreas de prevalencia de la enfermedad.

El uso de fluoroquinolonas (FDA en la categoría C) está contraindicado en esencia durante

todo el embarazo, ya que trastornos de desarrollo del cartílago fetal han sido reportados
en animales experimentales, aunque no en los estudios en humanos. En el mayor estudio
hasta la fecha, 200 mujeres embarazadas expuestas a las fluoroquinolonas se compararon
con 200 mujeres expuestas a los antimicrobianos no teratogénicos, no embriotoxicos,
acompañado de la indicación, la duración del tratamiento (~3 días), y el trimestre de la
exposición. La tasa de malformaciones congénitas no fue diferente entre el grupo expuesto
a las quinolonas en el primer trimestre y el grupo de control (2,2% frente a 2,6%; RR = 0,85;
IC del 95%: 0,21 a 3,49) y fue dentro de rango normal esperado (1-5%). Una revisión
sistemática de estudios prospectivos y controlados mostraron que el uso de
fluoroquinolonas durante el primer trimestre del embarazo no parece estar asociado con
un mayor riesgo de malformaciones después del nacimiento, mortinatos, nacimientos
prematuros o de bajo peso al nacer. Al parecer, se necesitan más datos para establecer la
seguridad de las fluoroquinolonas en el embarazo antes de que puedan ser prescritos de
forma rutinaria. Sin embargo, en algunos casos de infección urinaria complicada
sintomática, resistentes a otros antibióticos, sus beneficios pueden ser mayores que los
riesgos.

La gentamicina y otros aminoglucósidos son categoría D en la FDA, debido a su potencial

nefrotoxicidad y neurotoxicidad para el feto (daño del octavo nervio). Las tetraciclinas
conducen a la decoloración de los dientes de leche si se administra después de los 5 meses
de gestación. Los macrólidos se han asignado a la categoría C del embarazo por la FDA (Tabla
I). Aunque estos fármacos se utilizan en el embarazo con relativa frecuencia, los datos sobre
su embriotoxicidad y teratogenicidad están limitados. Informes recientes sugieren una
asociación entre la exposición prenatal a los macrólidos y los defectos congénitos del
corazón o estenosis pilórica, mientras que los resultados de algunos estudios recientes son
más bien tranquilizadores. El primer estudio multicéntrico, prospectivo y controlado de la
exposición a la claritromicina a principios del embarazo sugirió que este agente no aumenta
el riesgo de malformaciones fetales por encima del 1-3% esperado. Sin embargo, hubo una
tasa de dos veces más alta (14% vs. 7%) de abortos espontáneos en los expuestos vs. grupo
de control, y aunque todavía se mantuvo dentro de la tasa de la línea de base que era de
esperar, la posibilidad de que podría ser el resultado de malformación fetal no
diagnosticada, no puede excluirse. Ningún efecto teratogénico de la eritromicina fue
identificado en un estudio de casos y controles de Hungría, un registro nacional basado en
casos con anomalías congenitas. Las principales limitaciones de este conjunto de datos
fueron los siguientes: una tasa de respuesta relativamente baja, colección retrospectiva de
datos (sesgo de memoria), en la capacidad de excluir el efecto de otras drogas, y una
restricción del estudio para el segundo y tercer trimestre. Sin embargo, en un estudio
observacional prospectivo, realizado en 511 mujeres expuestas a los macrólidos durante el
primer trimestre, Bar Oz et al. no observaron una diferencia significativa en la tasa de
malformaciones congénitas entre el grupo de estudio y el grupo de comparación.
Recientemente, Lin et al. en comparación con el uso prenatal de los macrólidos,
eritromicina y no eritromicina por las madres de los 4132 bebés con un defecto congénito
del corazón y 735 con estenosis pilórica y madres lactantes de 6952 bebes sin ningún tipo
de malformación, que sirve como grupo de control. En el análisis de regresión logística no
encontraron ninguna asociación entre la exposición a las drogas y el aumento de riesgo de
ambos tipos de defectos de nacimiento. Una vez más, estos resultados deben ser
interpretados con precaución, ya que la potencia del estudio era limitado y - como los
autores subrayan – las asociaciones modestas podrían pasarse por alto. Se necesitan más
estudios antes de que los macrólidos sean aceptados para su uso. Hasta entonces, este
grupo de antibióticos debe reservarse para el tratamiento de condiciones serias que
amenazan la vida, que no responden a la terapia antibiótica estándar.

Hallazgos interesantes vinieron del Estudio ORACLE en Niños, que evaluó los resultados a
largo plazo para 3190 niños nacidos de mujeres que habían recibido antibióticos vs placebo
para la amenaza de parto pretérmino con membranas intactas. El estudio buscó
información de seguimiento para los niños en edad de 7 años en el Reino Unido utilizando
un reporte cuestionario de los padres. Los autores encontraron que la exposición a la
eritromicina o amoxicilina-ácido clavulánico aumentó significativamente el número de
niños con diversas discapacidades funcionales y parálisis cerebral en comparación con el
placebo (OR = 1,42 IC del 95%: 0.68- 2.98, y OR = 1,22 IC, 95% : 0,57-2,62, respectivamente).
El riesgo fue mayor cuando ambos antibióticos se administran juntos en comparación con
placebo doble (OR = 2.91 IC 95%: 1,50-5,65). La causa de esta disfunción neurológica no
está clara, pero podría ser un resultado de la infección perinatal subclínica, así como un
efecto directo de los antibióticos sobre el cerebro fetal o el flujo sanguíneo cerebral.
Alternativamente, el antibiótico puede haber influido negativamente en la colonización
microbiana de los niños recién nacidos, con consecuencias de larga duración. Hay algunas
sugerencias de que los antibióticos alteran la tolerancia inmune cambiando la flora
intestinal del feto, lo que contribuye al aumento sustancial en la incidencia de asma,
alergias, enfermedades autoinmunes, el autismo, el TDAH y otras condiciones crónicas. La
principal conclusión de todos estos estudios interesantes es que debemos ser muy
cautelosos en la prescripción de antibióticos a las mujeres embarazadas en ausencia de
beneficio probado (por ejemplo, trabajo de parto prematuro espontáneo con membranas
intactas), mientras que en situaciones claramente asociadas con un mayor riesgo de muerte
neonatal, fetal o materna (por ejemplo, los signos clínicos de corioamnionitis) la terapia
antimicrobiana es necesario.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INFECCIÓN DEL TRACTO

URINARIO

Los criterios para el diagnóstico y tratamiento de la infección del tracto urinario son más
restrictivos en comparación con la población general, ya que la preocupación por los riesgos
potenciales no sólo por la mujer embarazada, sino también su hijo no nacido.

Bacteriuria asintomática

Tests de cribado

Dada la evidencia de que la terapia antimicrobiana efectiva de ASB en el embarazo reduce

significativamente el riesgo de pielonefritis y los resultados fetales adversos posiblemente
también, el cribado de rutina para la presencia de bacteriuria clínicamente significativa en
todas las mujeres embarazadas se ha convertido en necesario. El cultivo de orina sigue
siendo la prueba más fiable que permite el diagnóstico de ASB. De acuerdo con las
recomendaciones elaboradas por los IDSA (Infectious Diseases Society of América),
bacteriuria significativa en mujeres asintomáticas se define como monocultivo bacteriano
con la cantidad de ≥ 105 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml en dos muestras de
orina consecutivas tomadas de la mitad del chorro o ≥ 102 UFC / ml en una muestra de orina
recogida por un catéter en la vejiga. Sin embargo, por razones prácticas y económicas, las
directrices para el cribado de rutina en el embarazo aceptan un solo cultivo de orina tomado
entre las semanas 12 y 16, o en la primera visita prenatal (si es posterior), aunque sólo hay
una probabilidad del 80% de que el mujer tenga bacteriuria verdadera (frente a un 95% con
los criterios originales). Debido a esta alta tasa de resultados falsos positivos, en algunos
centros, a las mujeres con un urocultivo positivo se les pide volver en el plazo de 1 semana
para la segunda prueba, para evitar el tratamiento innecesario.

Una cuestión que sigue sin respuesta es: ¿deberían las mujeres en las que se no se detectó
ASB en el primer examen debería tener una inspección adicional al final del embarazo?
Hasta la fecha, las pruebas repetidas se han recomendado sólo en mujeres de alto riesgo
(con diabetes, anemia, enfermedad de células falciformes, defectos inmunológicos,
anomalías del tracto urinario o antecedentes de infecciones recurrentes antes del
embarazo). Sin embargo, los informes más recientes sugieren que repetir el cultivo de orina
en cada trimestre del embarazo mejora la tasa de detección de ASB. McIsaac et al.
estudiaron 1050 mujeres que fueron sometidas a urocultivos sucesivos en la semana 20, en
la semana 28 y en la semana 36. Un total de 49 casos de ASB se detectaron (prevalencia del
4,7%). Los autores demostraron que en la gestación basar el diagnóstico en un solo cultivo
de orina antes de las 20 semanas deja a más de la mitad de ASB sin diagnosticar, ya que el
40,8% de los diagnósticos se realizaron después del primer cultivo frente a 63,3% después
del segundo frente a 87,8% después del tercer cultivo. En un estudio turco mucho más
pequeño, la distribución de la prevalencia de ASB en el primer, segundo, y tercer trimestre
fue del 0,9%, 1,83% y 5,6%, respectivamente. Eso sugiere que muchas mujeres sin
bacteriuria en su primer examen en el primer trimestre pueden desarrollar bacteriuria
durante los trimestres posteriores. Los autores de estos estudios llegaronn a la conclusión
de que sería prudente examinar a las mujeres embarazadas para la bacteriuria también en
el segundo y tercer trimestre del embarazo. Sin embargo, hasta que grandes ensayos
clínicos prospectivos, aleatorizados (ECA) esten disponibles y se observe un claro beneficio
de esta inspección adicional de rutina, no se pueden hacer recomendaciones a favor o en
contra de ella.

Tratamiento

La presencia de ASB en una mujer embarazada es una indicación absoluta para la iniciación
del tratamiento. Los beneficios de una estrategia de este tipo con seguimiento
bacteriologico fueron resumidos por Smaill y Vázquez en la libreria Cochrane, sobre la base
de los resultados de 14 ECA, que abarca 2302 mujeres embarazadas con ASB, en el que los
efectos de los diferentes antibióticos administrados por distinta duración se compararon
con los grupos tratados o con placebo. El análisis de 5 de estos ensayos, que incluyeron 820
embarazos, mostraron que los antibióticos efectivamente resuelven la ASB (RR = 0,25 IC del
95%: 0,14-0,48). En la misma revisión, los autores presentan los resultados de otro análisis
que incluyó 11 ensayos y 1955 embarazos, lo que demostró que el tratamiento antibiótico
de ASB puede reducir la incidencia de pielonefritis por 52 a 86% (RR = 0,25 IC del 95%: 0,14
-0.48).
El manejo de la ASB en el embarazo consiste en el tratamiento antibiótico oral a corto plazo,
generalmente 5-7 días. Los principios básicos del manejo se presentan en la Tabla II. A la
vista de la resistencia a los antibióticos en rápido desarrollo, la posición actual es que el
tratamiento debe basarse en pruebas de sensibilidad microbiana. Recientemente, un
número creciente de autores sugieren que un fármaco de primera elección razonable en el
segundo y tercer trimestre es la vieja y casi olvidada nitrofurantoína. Como se muestra en
los estudios más recientes, la nitrofurantoína es activa frente a casi el 90% de E. coli aisladas
de orina, incluyendo el 89% de cepas productoras de β-lac-tamase (BLEE) de espectro
extendido. Kashanian et al. llevaron a cabo un análisis retrospectivo de resistencia a los
medicamentos entre las bacterias cultivadas a partir de muestras de orina en un solo
hospital en Nueva York en 2003-2007. De los 10.417 cultivos en las que se logró el
crecimiento de E. coli, el 95,6% fueron sensibles a la nitrofurantoína, con una tasa de
resistencia a la media del 2,3%, siendo significativamente inferior a la de ciprofloxacina,
levofloxacino y trimetoprim/sulfametoxazol (24,2%, 24 % y 29%, respectivamente). Una
dosis única de 3 g de fosfomicina también tiene una baja tasa de resistencia en las
infecciones de E. coli y parece ser eficaz en mujeres no embarazadas, pero hay poca
experiencia en el uso de este régimen durante el embarazo, y hasta que se disponga de más
datos que no debería ser determinado.

Las mujeres con EGB aislados de la orina en cualquier momento durante el embarazo deben
ser tratados de acuerdo con las directrices de CDC (Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades), revisadas en 2010 y avalados por la ACOG (Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos) y la AAP (Academia Americana de Pediatría). En las mujeres
asintomáticos con recuentos de colonias <100 000 CFU / ml de orina, los agentes
antimicrobianos no se recomiendan antes del período intraparto, ya que tal tratamiento no
es eficaz en la eliminación de EGB o la prevención de la enfermedad neonatal y puede
causar consecuencias adversas. ITU sintomática o ASB con SGB significativa deben ser
tratadas de acuerdo a los actuales estándares de atención del embarazo. Todos ellos
(independientemente del nivel de UFC/ml), en el momento del parto o la ruptura de
membranas, deben recibir antibióticos intravenosos adecuados para la prevención de la
enfermedad de aparición temprana neonatal por EGB, y no es necesario repetir el cribado
por cultivo genital o de las vías urinarias en el tercer trimestre, ya que se supone que son
colonizados por EGB. Se recomienda el mismo enfoque para las mujeres que tuvieron un
hijo previo con la enfermedad invasiva por EGB. Todos los demás pacientes deben ser
examinados en las 35-37 semanas de gestación para colonización por EGB vaginal y rectal.

Cultivos de orina de seguimiento

Todas las mujeres embarazadas con ASB deben hacerse una revisión periódica después de
la terapia, ya que hasta un tercio de ellos experimentan una infección recurrente. Cultivos
de seguimiento deben obtenerse 1-2 semanas después del tratamiento y luego se repiten
una vez al mes. En caso de bacteriuria persistente o recurrente, una terapia mas larga con
antibióticos ya usados (por ejemplo 7 dias de tratamiento en lugar de 3 días) u otro fármaco
de primera línea, se recomienda. Ciclos posteriores de tratamiento se administran hasta
que los recuentos bacterianos caigan a niveles no significativos. Si la bacteriuria persiste a
pesar de cursos repetitivos de la terapia, así como en mujeres con factores de riesgo
adicionales (por ejemplo, inmunosupresión, diabetes, anemia de células falciformes, vejiga
neurogénica) o infecciones urinarias recurrentes/persistentes antes del embarazo, se debe
considerar la profilaxis antimicrobiana.

A los pacientes con recurrencias asociadas con la actividad sexual se les puede ofrecer
profilaxis postcoital con una sola dosis de antibióticos (por ejemplo, nitrofurantoína 50-100
mg por vía oral o cefalexina 250-500 mg por vía oral). Al resto de las mujeres se les puede
administrar pequeñas dosis de agentes antibacterianos (por ejemplo, nitrofurantoína 50-
100 mg por la noche) hasta el final del embarazo. En este grupo el cultivo de orina de
seguimiento se realiza sólo en el comienzo del tercer trimestre. En caso de bacteriuria
significativa, las dosis profilácticas deben ser sustituidas por otro curso de antibióticos,
sobre la base de pruebas de sensibilidad.

Cistitis/uretritis

Diagnostico
El diagnóstico se hace sobre la base de los síntomas (orina turbia, disuria, frecuencia,
urgencia, dolor abdominal o suprapúbico) y la presencia de incluso pequeñas recuentos de
colonias bacterianas (≥ 102- 103 UFC / ml).

Manejo

En la mayoría de los casos de infección del tracto urinario inferior, el tratamiento es similar
al utilizado en ASB (Tabla II) y debe ser guiado por las pruebas de sensibilidad a los
antimicrobianos. La duración óptima del tratamiento es desconocida, pero los cursos más
largos (5-7 días) de la terapia generalmente son indicados. Se recomiendan cultivos de
seguimiento de orina 1-2 semanas después del tratamiento y luego una vez al mes. En las
mujeres que reciben inmunosupresión crónica, el tratamiento que se discutió en la sección
sobre ASB debe ser seguido. En las mujeres con cistitis aguda recurrente, se recomienda un
antimicrobiano de supresión urinaria basado en el uso diario de una pequeña dosis de
fármaco antibacteriano durante el período libre de síntomas o, en el caso de una relación
evidente de la enfermedad con la actividad sexual, sólo después de la relación sexual (por
ejemplo, nitrofurantoína 50-100 mg, cefalexina 250-500 mg).

Pielonefritis aguda

La pielonefritis aguda es más común en los últimos meses del embarazo, con un 80-90% de
los casos que ocurren en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Por lo general, es una
consecuencia de IU baja no diagnosticada o tratada inadecuadamente, o una complicación
de un 30-40% de los casos de ASB no tratada. La incidencia global de pielonefritis alcanza
hasta un 2% de todos los embarazos (frente a <1% en la población general). Además de ASB,
los otros factores de riesgo de pielonefritis aguda incluyen: edad, nuliparidad, la anemia de
células falciformes de la madre, diabetes, litiasis renal, consumo de drogas ilícitas, la historia
de la pielonefritis y los defectos del tracto urinario materno.

La presentación clínica es típica e incluye el dolor lumbar, fiebre >38 ° C, escalofríos,

náuseas, vómitos y dolor en el ángulo costovertebral, mientras que los síntomas de disuria
son menos comunes. Casi una de cada cinco mujeres embarazadas con pielonefritis tiene
septicemia el momento del diagnóstico. Hill et al. entre 32.282 mujeres embarazadas, que
habían sido ingresadas en la clínica prenatal durante el período de estudio de 2 años,
identificaron 440 casos de pielonefritis. Las complicaciones incluyen: anemia (23%),
septicemia (17%), disfunción renal transitoria (2%), y la insuficiencia pulmonar (7%). El
número de nacimientos prematuros y recién nacidos pequeños para la edad gestacional no
se aumentó en comparación con las tasas esperadas en este hospital.

Manejo
Los principios básicos del manejo se presentan en la Tabla III. De acuerdo con las pautas de
la IDSA 2005, todos los casos sospechosos de pielonefritis deben ser hospitalizados al menos
para las primeras 48 h de tratamiento. Sin embargo, algunos autores creen que en casos
cuidadosamente seleccionados, cuando un diagnóstico definitivo de la pielonefritis puede
ser hecha y un estricto seguimiento médico es posible, el tratamiento ambulatorio se puede
intentar. Este es el caso sobre todo en mujeres jóvenes y sanas hasta antes de las 24
semanas de gestación y libre de síntomas graves tales como fiebre alta con escalofríos,
vómitos persistentes, deshidratación significativa o signos clínicos de sepsis (taquicardia,
taquipnea o hipotensión). Cabe destacar, sin embargo, que estos son sólo opiniones
basadas principalmente en la observación y unos pocos ECA pequeños, y que, en contraste
con la población general, la evidencia sobre la seguridad de dicha gestión no está disponible.
La hidratación adecuada del paciente es una parte muy importante del tratamiento,
independientemente del ajuste del tratamiento. Además de los cultivos de orina y sangre,
las recomendaciones incluyen análisis básicos de laboratorio (recuento sanguíneo
completo, electrolitos, creatinina, los parámetros hepáticos, perfil de coagulación) y una
ecografía, que por lo general revela dilatación del sistema pielocalicial y permite la exclusión
de otras causas de los síntomas (por ejemplo, absceso renal, obstrucción del uréter, otras
infecciones abdominales).

En todos los pacientes, independientemente de si están hospitalizados, se deben

administrar antibióticos por vía parenteral, por lo menos durante las primeras 48h (hasta la
resolución de la fiebre). Por lo general, el tratamiento se inicia empíricamente y se verifica
después de obtener los resultados de las pruebas de sensibilidad microbiana. Cuarenta y
ocho horas después de la resolución de los síntomas, la administración pueden pasar a la
vía oral. En caso de fiebre persistente durante más de 48 h, los cultivos de sangre y de orina
se deben repetir, así como considerar cuidadosamente las posibles causas de fracaso del
tratamiento (absceso perirrenal, litiasis, congénita o adquirida cambios estructurales
dentro del tracto urinario). La terapia con antibióticos por lo general se continúa durante
10-14 días, aunque nunca se ha establecido la duración óptima.

Por desgracia, no hay suficientes datos disponibles para recomendar los regímenes de
tratamiento específicos en mujeres embarazadas. Los antibióticos betalactámicos son los
más utilizados, ya que son relativamente seguros para el feto (Tabla III). Los carbapenemicos
se reservan para el tratamiento de los casos más graves, y los causadas por bacterias
resistentes a múltiples fármacos. La administración de agentes más tóxicos, como los
aminoglucósidos (con un potencial daño neurológico del feto y nefrotoxicidad) es aceptable
sólo en los casos en que los beneficios esperados para la madre (por ejemplo, en las
condiciones de que amenazan la vida) superan el riesgo potencial para el feto.

Las recurrencias de la pielonefritis, observadas en el 6-8% de las mujeres embarazadas,

plantean un problema significativo. En tales casos, en los períodos libres de síntomas, se
recomienda el tratamiento profiláctico (por ejemplo nitrofurantoína 50-100 mg, cefalexina
250-500 mg antes de dormir), con cultivo de orina al inicio del tercer trimestre. A
continuación, después de la detección de bacteriuria, la profilaxis se sustituye por el
tratamiento regular. En el estudio prospectivo ya mencionado por Hill et al., después de que
el éxito del tratamiento de la pielonefritis se logró, todas las mujeres estudiadas fueron
colocados en supresión urinaria con nitrofurantoína, 100 mg diaria, y fueron seguidas
cuidadosamente. Sólo 12 de ellas (2,7%) fueron readmitidas para pielonefritis recurrente y
los 12 resultaron ser no compatibles con su supresión antimicrobiana. Sin embargo, una vez
más, este régimen no es apoyado por la evidencia obtenida en los ECA. Un análisis reciente
de los resultados de un estudio aleatorizado que incluyó a 200 mujeres embarazadas no
mostro superioridad de la profilaxis con nitrofurantoína combinada con el estándar de
atención (control bacteriológico cuidadoso y la terapia con antibióticos hasta la detección
de bacteriuria) por encima del estándar de atención por sí sola.

Retos futuros

Debido al riesgo potencial para la madre y el feto, la detección y el tratamiento eficaz de las
infecciones urinarias sigue siendo un importante problema clínico. Es aconsejable evaluar
los factores de riesgo para la infección del tracto urinario en el embarazo, teniendo en
cuenta que algunos procedimientos de diagnóstico no son factibles y convenientes para
llevar a cabo por ejemplo estudios urodinámicos. Por desgracia, en contraste con la
población general, los datos disponibles son escasos, y las directrices de manejo se
publicaron hace varios años y estaban basadas principalmente en la experiencia. El
desarrollo de nuevas recomendaciones requiere extensos estudios, bien planificados, que
responderían a las preguntas que siguen abiertas con respecto a la frecuencia de la
detección y de seguimiento, la claridad del objetivo de la profilaxis, la seguridad de los
antibióticos hasta ahora insuficientemente estudiados o nuevos en el embarazo, y la
elección de los regímenes óptimos de tratamiento. Si es posible, cualquier uso de
antibióticos debe evitarse en el primer trimestre, ya que este es el período de
organogénesis fetal y desarrollo del sistema nervioso, con el mayor riesgo de efectos
teratogénicos de las drogas.

Otro problema molesto, especialmente en el aspecto de la seguridad fetal asociada con

limitaciones terapéuticas, es el rápido desarrollo de resistencia a los antibióticos. En
general, esto es aplicable a diversos patógenos bacterianos en muchas situaciones clínicas
diferentes, y se está convirtiendo en una de las amenazas futuras más importantes para la
salud pública. En los bacilos Gramnegativos, la resistencia está asociada con su capacidad
para sintetizar betalactamasas de espectro extendido (BLEE), así como carbapenemasas. La
rápida extensión de la resistencia es debido al hecho de que los genes que codifican
betalactamasas y carbapenemasas (particularmente del tipo KPC) están localizados en
elementos genómicos móviles (plásmidos) fácilmente transferibles dentro de la cepa y
entre las diferentes cepas de bacterias, incluso si las bacterias no se relacionan entre sí. La
introducción de nuevos métodos de diagnóstico con la tipificación genética puede
proporcionar nuevas oportunidades en este ámbito.

Se cree que en la actualidad más de la mitad de las cepas de E. coli y más de un tercio de
Klebsiella son BLEE +, lo que lleva a la resistencia a cefalosporinas de tercera generación.
Las cepas de Enterobacterias son resistentes a todos los antibióticos betalactámicos y
carbapenemicos. Otro fenómeno comúnmente observado que ha sido conocido desde hace
algunos años, es la resistencia a la meticilina de cocos grampositivos, que en la práctica a
menudo se traduce en resistencia a múltiples fármacos de estas bacterias. También hay que
recordar que la resistencia a los antibióticos de las bacterias puede variar según el área
geográfica, el hospital e incluso la sala de hospital, y la información sobre este tema puede
ser crucial a la hora de tomar decisiones terapéuticas. A pesar de que la dieta en el
embarazo no es generalmente diferente, podemos pensar en algunos enfoques dietéticos
para cambiar el pH urinario como profilaxis de la infección del tracto urinario en el
embarazo.

Conflicto de interés

Los autores declararon que no existe conflicto de interés.