HOSPITAL GENERAL DE ZONA 57

“LA QUEBRADA”

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha: 08 de Febrero de 2018 NSS: 03021850031F2018OR
Nombre: Lopez Lara Andrea Ximena
Edad: 14 años
Sexo: Femenino
Domicilio: Primer Retorno Villa Nicolás Romero Numero 3 Colonia Cumbria, Municipio de
Cuautitlán Izcalli, Estado de México
Lugar de residencia: Estado de México Teléfono: 55-28-80-35-57
Fecha de nacimiento: 13 de Agosto de 2003
Lugar de nacimiento: Tlalnepantla, Estado de México
Religión: Católica Estado Civil: Soltera
Escolaridad: 3 Secundaria
Informante : Ericka López Lara Edad: 43 años Grado de estudios: Posgrado

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Se desconocen
Madre: Ericka López Lara Viva Edad: 43 años
Escolaridad: Posgrado en administración Ocupación: Empleada del INFONAVIT
Transfusiones: Negadas Enfermedades crónico degenerativas: Negadas
Toxicomanías: Negadas
De los hermanos: Es hija única
Abuelos paternos: Se desconoce
Abuelos Maternos: Abuela viva de 65 años de edad padece diabetes desde hace 15 años tratada
con metformina desconoce dosis de medicamento, abuelo materno finado hace 4 años por
carcinoma.

ANTECEDENTES PERINATALES
Gesta: 01 Parto: 00 Aborto: 00 Cesárea: 01 Motivo: posición podálica
Ruptura de membranas: Negadas Tiempo: --------- SDG: 38
Complicaciones: Negadas
Seno materno: Negado Ablactación: 6 meses
Enfermedades durante el embarazo: Negadas
Apgar: 9/9 Silverman: --------- Peso: 3,150 Talla: 51 cm sin complicaciones, respiro
y lloro al nacer

Desarrollo psicomotor
Siguió objetos con la mirada: 03 meses Sostuvo la cabeza: 05 meses
Sentarse solo: 7 meses Camino: 11 meses
Primeras palabras. 1 año 5 meses Hablar: 2 años 6 meses
Alteraciones en el lenguaje: Negados Datos anormales en el desarrollo: Negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Antecedentes ginecológicos
Telarca: 11 años Pubarca: 12 años Menarca: 14 años
Duración: 4 días Ciclo: 28 días regular sin presencia de dismenorrea

Habitat
Habita en casa prestada. Construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios
básicos de urbanidad, con 4 habitaciones en donde viven 7 personas, la casa cuenta con 2 plantas
cuenta con sala, comedor, con dos baños que se encuentran dentro de la casa cuentan con 2
gatos y 3 perros.
Higiene personal
Cambio de ropa y baño diario, lavado de dientes 3 veces al día, lavado de manos antes de cada
alimento y después de ir al baño, cambio una vez a la semana de ropa de cama.

Alimentación
Verduras (7/7) Frutas (7/7) Carnes rojas (0/7) pollo (6/7) leche (7/7)
Huevo( 3/7) Cereales (6/7) Legumbres (1/7) Pescado (3/7) agua (7/7)
1 litro Refresco (1/7) Golosinas (4/7)

Hábitos y conductas
Horas que duerme: 8 horas Duerme solo: sí Eneuresis: No Se chupa el dedo: no
Terrores Nocturnos: No Geofagia: No Conducta social: Sociable

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Niega transfusionales, quirúrgicos y fracturas

Alérgicos: al polvo con tratamiento a los 3 años con una sola aplicación de vacuna
La madre de la paciente refiere que a los 6 años le diagnosticaron intestino muy grande
realizándole un colon por enema, además de colitis nerviosa, gastritis crónica y estreñimiento, no
recuerda tratamiento farmacológico.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento el sábado por la madrugada con dolor en epigastrio migrando hacia fosa iliaca
derecha, en escala de 8, limitando la deambulación, de inicio súbito con alteraciones en la
intensidad, sin presencia de vómitos, eventos diarreicos, mareos ni perdida del conocimiento,
presencia de fiebre no cuantificada, acude a médico particular quien le diagnostica infección de
vías urinarias y da tratamiento con fenazopiridina y paracetamol, sin mejoría.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sin presencia de fiebre, cefalea, astenia adinamia ni anorexia

SISTEMA NERVIOSO: Sin presencia de cefalalgia, perdida del conocimiento, mareo o vértigo,
trastornos del equilibrio ni movimientos involuntarios.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: sin presencia de mialgias, dolor óseo, artralgias,
alteraciones en la marcha, hipotonía, ni limitación en la movilidad
SISTEMA CARDIOVASCULAR: sin presencia de disnea, dolor precordial, palpitaciones, cincope,
cianosis, edema, acufenos ni fosfenos.
SISTEMA TEGUMENTARIO: Interrogados y negados
SISTEMA DIGESTIVO: Sin presencia de trastornos de la deglución, de la digestión, vómito, pirosis,
eructos, flatulencias ni diarrea,
SISTEMA RESPIRATORIO: sin presencia de rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor
torácico ni epistaxis.
SISTEMA UROGENITAL: sin presencia de dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluria, oliguria,
tenesmo con presencia de control de esfínteres.
SISTEMA ENDOCRINO: Sin alteraciones del volumen urinario.
SISTEMA LINFOHEMATICO: sin presencia de palidez de tegumentos, adenomegalias, equimosis,
petequias ni rubicundez.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Temperatura: 36.5 C Frecuencia cardiaca: 80x Frecuencia respiratoria: 20 x

T/A: 90/60 Peso: 47.700kg Talla: 1.58 cm IMC: 19.16

A la exploración física se encuentra paciente consiente, orientado en tiempo, espacio y lugar,

fascies tranquila, neurológicamente integra, con adecuada coloración e hidratación de tegumentos,
cuello cilíndrico sin presencia de ingurgitación yugular, ruidos cardiacos y rítmicos de buena
intensidad, campos pulmonares bien ventilados sin estertores, abdomen con presencia de herida
quirúrgica sin datos de infección, peristalsis presente donde no se palpan megalias,
hemodinamicamente estable, sin presencia de edema.

INSPECCIÓN GENERAL
Paciente femenino de 14 años de edad, sexo femenino, edad aparente a la cronológica con buena
respiración, cooperadora, sin alteraciones en el lenguaje acompañada por su madre al momento
del interrogatorio.

PIEL Y FANERAS
Con adecuada coloración sin erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema,
nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas
hipercrómicas e hipocrómicas.

CABEZA Y CUELLO
Adecuada implantación de cabello, sin lesiones presentes pupilas isocoricas, normoreflexicas,
narinas sin alteraciones, mucosa oral con adecuada hidratación sin lesiones ulcerosas ni
petequias, lengua de buen tamaño, sin presencia de tumoraciones ni inflamación, amígdalas
hiperemicas sin presencia de edema, ulceración ni exudado.
Cuello cilíndrico central, sin presencia de adenomegalias ni ingurgitación yugular, niega dolor a la
palpación.

TORAX
Simetrico, sin presencia de lesiones, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin presencia
de soplos, ni paralisis del diafragma, campos pulmonares bien ventilados sin presencia de
estertores

ABDOMEN
Blando, depresible, no dolorosa con presencia de herida quirúrgica, buena coloración sin aumento
de temperatura local, no se palpan hernias, cicatriz umbilical normal, con presencia de peristalsis,
sin datos de irritación peritoneal, ni adenomegalias.

EXTREMIDADES
Simetricas, integras, sin lesiones, con llenado capilar inmediato sin presencia de edema.

GENITALES
Adecuadas para edad y sexo, sin presencia de malformaciones ni datos patológicos agregados.

COLUMNA:
Integra sin presencia de xifosis ni escoliosis.

NEUROLOGICO:
Paciente activa y reactivo a la estimulación, orientado, sin desviación de la comisura labial ni de la
mirada, con adecuada deglución no se observa daño de los pares craneales.

PIEL Y MUCOSAS:
Con adecuada coloración e hidratación.

LABORATORIOS

GABINETE
03 de febrero del 2018.-
Química sanguínea: Glucosa 88 mg/dL, Bun 8.00 mg/dL, Creatinina 0.70 mg/dL, urea 17 mg/dL.
Biometría Hemática.- Eritrocitos 5.34, Hemoglobina 15.20 g/dL, Hematocrito 47.30%, Leucocitos
12.80, neutrófilos 7.40, linfocitos 3.80, plaquetas 390.00.
Examen general de orina.- Ph 6.0, densidad 1.025, aspecto transparente, color amarillo.

DIAGNOSTICO
Apendicitis aguda
 TRATAMIENTO
1) Metamizol 1gr IV cada 8 horas
2) Omeprazol 20 mg IV cada 24 horas
3) Metroclopramida 10 mg Iv cada 8 horas
4) Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas
5) Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas

PRONOSTICO
Bueno para la vida y la función

ELABORO
Estudiante de Medicina 6to semestre García Arteaga Adriana