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MARCHA

MARCHA
Es el acto y la manera de caminar.

Participan:
Sistema Nervioso Central
Sistema Nervioso Perifrico
Sistema musculesqueltico
Estructuras seas, articulares y labernticas.

MARCHA
En las alteraciones de la marcha se encuentra

involucrada cualquier porcin del sistema motor:

Corteza motora y sus vas descendentes.


Complejo extrapiramidal
Cerebelo
Nervios motores y sensitivos perifricos.
Mdula espinal

Exploracin de la marcha
Debe ser evaluada con los ojos abiertos y cerrados.
El paciente debe:
Caminar hacia adelante, hacia atrs y en forma

lateral.
Incorporarse de una silla.
Caminar en puntas de pie, sobre los talones,

siguiendo una lnea.


Subir y bajar escaleras.

Prueba de Fournier

Se le pide al paciente:

Levantarse bruscamente de una

silla.
Pararse erecto.
Caminar.
Detenerse repentinamente.
Girar.

Todo esto segn el mandato del


examinador.

Exploracin de la marcha
Cuando el paciente inicia la marcha deben evaluarse:
Posicin del cuerpo.
Libertad del movimiento.
Posicin de extremidades.
Movimiento de piernas y pies.
Amplitud y velocidad de los pasos.
Balanceo de los brazos.
Movimientos asociados a ojos, cabeza y tronco.

Exploracin de la marcha

Tambin debe observarse:


Si la marcha es inestable.

Si aumenta la base de sustentacin.


Si el cuerpo se lateraliza.
Si arrastra o levanta excesivamente

los pies.

Anomalas de la marcha

1. Marcha en la debilidad
Inestabilidad
Necesidad de apoyo.
El paciente se balancea de un lado al

otro (parecido a marcha atxica)

El paciente se mueve lentamente y las

rodillas le tiemblan.

2. Marchas atxicas
a.

Marcha de la ataxia sensitiva:

. Temblorosa
. Aumento de la base de sustentacin
. Irregular
. Doble clap
. El paciente mira sus pies y el suelo al caminar.
. Se observa en: Esclerosis Mltiple, tabes dorsal,

neuropatas perifricas, lesiones del tronco


enceflico.

2. Marchas atxicas

b. Marcha de los trastornos cerebelosos:


Lesin en vermis:
Inestable, irregular, titubeante
Aumento de la base

El paciente se balancea de un lado hacia el otro o de

adelante hacia atrs.

No puede realizar marcha en tndem o seguir una lnea en

el piso.

Movimientos oscilatorios o temblores en otras partes del

cuerpo.

2. Marchas atxicas

Lesin en hemisferios cerebelosos:

Marcha se lateraliza hacia el lado de

la lesin.

Cuando se solicita que camine unos

pasos hacia adelante y hacia atrs


en lnea, se desva (Marcha en
estrella)

3. Marchas espsticas
a.

Marcha de la hemiparesia espstica:

. Se produce del lado contralateral a la lesin.


. Aumento del tono muscular, hiperreflexia, debilidad
. El paciente arrastra su miembro inferior al caminar y los

dedos de sus pies permanecen contracturados.

. A cada paso, levanta la cadera para elevar el pie y la

extremidad inferior realiza un movimiento en semicrculo


(marcha en segador)

3. Marchas espsticas
b. Marcha de la paraparesia espstica:
Rigidez en ambos miembros inferiores con

deformidad equina de ambos pies.

Camina arrastrando sus extremidades inferiores.


Muslos en posicin de aduccin, por lo que sus

rodillas suelen cruzarse a cada paso, produciendo


una marcha en tijeras.

4. Marcha distrfica
El paciente se para y camina con marcada lordosis.
Marcha de pato: caderas oscilan de un lado hacia el otro

por dificultad en fijar la cadera y debilidad de los glteos.

Aumento de la base de sustentacin y dificultad para subir

escaleras

Incapaz de incorporarse de acostado a sentado (Maniobra de

Gowers).

Para pasar de sentado a posicin de pie va trepando por su

propio cuerpo

5. Marcha de steppage
El paciente arrastra el pie o para compensar la cada del pie,

eleva su pie lo ms alto posible para no tocar el piso (flexin


exagerada de la cadera y rodilla)

Es incapaz de pararse sobre sus talones.


Puede ser unilateral o bilateral.
Causa ms comn: Paresia del msculo tibial anterior o de

los msculos extensores de los dedos y del extensor largo


del hallux. Lesiones del nervio citico poplteo externo o de la
5ta vrtebra lumbar.

6. Marcha del
parkinsoniano
Rigidez, bradicinesia y prdida de movimientos asociados.
Marcha es lenta, con pasos cortos.
Paciente arrastra los pies y presenta postura en flexin, por

lo que hay tendencia a caerse hacia adelante cuando camina


(propulsin), y a incrementar la velocidad de los pasos
(festinacin).

El balanceo de los brazos est ausente o alterado.


Unilaterales o bilaterales.

7. Marcha aprxica
Prdida de la habilidad para usar en forma apropiada los

miembros inferiores al caminar.

Dificultades para iniciar la marcha y en especial para realizar

giros.

Pasos son cortos y se encuentra inestable.

8. Marcha histrica
Bizarra, indescriptible, puede presentar

componentes atxicos, espsticos y otros.

Irregular y cambiable.
Habitualmente examen fsico es normal.

Sensibilidad

Dos tipos de sensibilidad:


1.

Sensibilidad general:

. Sensibilidad superficial: dolorosa, trmica y tctil.


. Sensibilidad profunda: sensibilidad visceral.

2. Sensibilidad especfica:
. Sentidos: visual, auditivo, gustativo y olfatorio.

Un poco de
anatomofisiologa
Informacin propioceptiva y cutnea epicrtica:
Estmulos viajan por fibras a la mdula espinal, y al

entrar en ella se separan en dos: lemnsical y


extralemniscal.
a.

Lemniscal:

Forma los haces de Goll y Burdach, hacen sinapsis en


los ncelos Gracilis y Cuneatus, cruzan la lnea media
y ascienden formando la cinta de Reil media hasta el
tlamo, de ah llegan a la circunvolucin parietal y al
rea II.

Un poco de
anatomofisiologa
b. Extralemniscal:
Al salir de la mdula, despus de decusarse, las fibras
ascienden por el cordn anterolateral medular del lado
opuesto.
Paleoespinotalmico
Neoespinotalmico

Exploracin
A.

Sensibilidad superficial

. Sensibilidad tctil protoptica


. Sensibilidad dolorosa
. Sensibilidad trmica

B. Sensibilidad profunda
. Sensibilidad a la presin o barestesia
. Sensibilidad vibratoria o palestesia
. Sensibilidad postural o batiestesia
. Grafestesia
. Sensibilidad dolorosa profunda

A. Sensibilidad superficial
Examinar al paciente:
Ambiente adecuado, tranquilo y de temperatura

agradable.

Desprovisto de ropas.
Con sus ojos cerrados.

Se comenzar por la cabeza y la cara, cuello,


miembros superiores, tronco y miembros inferiores.

A. Sensibilidad superficial
Los estmulos deben aplicarse con igual o similar
intensidad.
Se interrogar sobre:
Intensidad de la sensacin.
Caracteres de la sensacin.

Resultados: esquema de distribucin cutnea de


nervios perifricos y dermatomas.

a. Sensibilidad tctil
protoptica
Se utiliza una torunda de algodn montada en un palillo, o el

estesimetro.

Se le pide al paciente que identifique


el estmulo diciendo toca u otra
clave elegida.

a. Sensibilidad tctil
protoptica
Usando el comps de Weber: se apoyan ambas puntas del

comps en un rea cutnea dada y se van separando


paulatinamente , interrogando cundo el paciente percibe
como distintos ambos extremos.

Esta es una prueba de discriminacin tctil.


Normal:
Lengua: 1mm.
Pulpejo de los dedos de la mano: 2 y 4mm.
Dorso de los dedos de la mano: 4 y 8mm.
Palma de la mano: 8 y 12mm.
Dorso de la mano: 20 y 30mm.

b. Sensibilidad dolorosa
Se explora apoyando cuidadosamente en la

superficie cutnea, sin lesionarla, una aguja o un


objeto puntiagudo, que luego se descartar. El
paciente al percibir el estmulo responder pincha
o duele.

c. Sensibilidad trmica
Se utiliza un tubo de ensayo que contienen un

lquido caliente (45-50 grados) y otro con lquido fro


(10-15 grados).

Se ponen en contacto con la piel y se interroga

aplicando de manera alternante, en diferentes


puntos de la superficie corporal.

El paciente contestar caliente o fro.

B. Sensibilidad profunda

a. Sensibilidad a la presin
o barestesia
Se investiga presionando con el pulpejo del dedo los

tegumentos del paciente o colocando pesos de


distinto valor sobre ellos.

El paciente responder si identifica el estmulo como

presin.

b. Sensibilidad vibratoria
Se utiliza un diapasn de una frecuencia de 128 o

256 vib/seg, que se coloca vibrando sobre relieves


seos.

Reducir la amplitud de la vibracin hasta que deja

de ser percibida para tener una nocin del umbral, y


con el diapasn an vibrando, apoyarlo en otra zona
para determinar si la percepcin es an posible

c. Sensibilidad postural o
batiestesia
Cinestesia: posibilidad de identificar cundo un segmento

corporal se mueve en forma pasiva.

Se toma un dedo del pie, comenzando con el hallux, se le

imprime un movimiento y se interroga al paciente sobre l.


Estatoestesia: En qu posicin se lo ubica.
Sujetar el dedo o el segemento corporal por los costados.

Tambin se le puede pedir al paciente que coloque el


segmento corporal homlogo al mmovilizado en la posicin
en que ste ha quedado.

Prdida de sensibilidad profunda:


abatiestesia

d. Grafestesia
Reconocimiento por el paciente, que se halla con los

ojos cerrados, de cifras que con un instrumento


romo el explorador traza sobre la piel.

Su prdida o reduccin se denomina agrafestesia.

e. Sensibilidad dolorosa
profunda
Se explora a travs de la compresin franca de las

masas musculares o los tendones, que en


condiciones normales son poco sensibles.

Alteraciones
Hipoestesia: sensibilidad reducida.
Hipoalgesia: disminucin de sensibilidad dolorosa.
Anestesia: abolicin de sensibilidad.
Analgesia: anestesia dolorosa.
Hiperestesia: sensibilidad aumentada.
Alodinia: percibir como doloroso un estmulo no nociceptivo.
Hiperpata: percepcin exagerada de un estmulo una vez

superado el umbral elevado.

Aloestesia: el paciente refiere el estmulo como aplicado en

un punto simtrico del cuerpo.

Poiquiloestesia: un estmulo nico se percibe como mltiple.


Exosomestesia: estmulo se percibe como actuando fuera

Estado de conciencia

Estado de conciencia
Conciencia: correcto conocimiento que el sujeto

posee de su realidad perceptiva y emocional actual


y de su pasado, que le permite la proyeccin
ponderada al futuro y que se caracteriza
secundariamente por actos significativos de
conducta.

Dos niveles semiolgicos


1.

Nivel de conciencia

. Se evala por inspeccin


. El nivel ms alto se denomina vigilia: despierto.
. El segundo nivel es somnoliencia.
. El tercer nivel es estupor.
. El ltimo nivel es coma.

Dos niveles semiolgicos


2. Contenido de la conciencia
Orientacin autopsquica y alospsquica.
Lucidez: vigil, orientado y es el estado ptimo de

nivel y contenido de conciencia.

Confusin: dficit en orientacin autopsquica y en

especial alopsquica.

Obnubilacin: reduccin del contenido de la

conciencia, caracterizado por disminucin de la


atencin.

Escala de Glasgow

Nervios
Craneales

Son 12 pares craneales que emergen del crneo.


Funcin motora, sensorial o especializada (I,II,VIII).

Se analiza funcin general para identificar nervio


involucrado.

I. Nervio Olfatorio
Su funcin es el sentido del olfato.

Para su evaluacin se presentan olores familiares y

no irritantes.

Siente algn olor? A qu?

Exageracin
Percepcin de malos olores.
Percepcin alterada de olores.
Reduccin de la olfaccin por
elevacin del umbral.
Ausencia de olfaccin.

Hiperosmia

Cacosmia

Parosmia

Hiposmia

Anosmia

II. Nervio ptico


Axones convergen en papila.

Agudeza visual:
Evala funcin macular.

Con carta de Snellen (a 6m). Carta


de Jaeger (30cm)

20/20: distancia entre el paciente y la

carta. Distancia a cual un ojo normal


lee esa lnea.

Miopa: visin lejana anormal


Presbiopa: visin cercana anormal en

personas de mayor edad.

Perdida transicional y
unilateral de visin por
ateroembolia.
Ceguera
Lesin N. ptico,
traumas, degenerativas,
infecciosas
Disminucin
Por Miopa, catarata,
retinitis.

Amaurosis
Fugaz

Amaurosis

Ambliopa

Examen de Visin de colores


Tabla de Ishihara

Discromatopsia: alteracin en visin de colores.


Daltonismo: trastorno de percepcin congnito.
Acromatopsia: sin color
Metacromatopsia: diferente color del real.
Monocromatopsia: del mismo color.

Evaluar Campos visuales

por confrontacin:
Comenzar en campos temporales

Hemianops
bitemporal

Hemianopsia
homonima Iz

Cuadrantops
Superior Izq

Evaluar Fondo de Ojo:


Oscurezca habitacin.
Gire el disco de lentes a dioptra cero.
Mano correcta con ojo correcto.
Sostener oftalmoscopio con mango a 20

en sentido lateral.
Situarse a 15 del paciente y dirigirse

hacia reflejo rojo.


Se explora papila ptica y retina.
Paciente miope: girar hacia dioptras
Paciente hipermtrope: girar hacia dioptras +

Pedir que observe directamente hacia la

luz para examina fovea y macula.

III. Motor Ocular Comn.


Inerva M. extrnsecos del ojo (excepto el oblicuo mayor y recto

externo). Inerva parpado superior y se encarga de dilatacin


pupilar.

III. Motor Ocular Comn.


Inerva M. Oblicuo mayor: desplaza ojo hacia abajo y

adentro.

Se evala movimientos extraoculares en 6

direcciones.

Recto interno: aduccin (adentro)


Recto externo: abduccin(exterior)
Recto superior: hacia arriba
Recto inferior: hacia abajo
Oblicuo mayor: descenso
Oblicuo menor: elevacin.

Diplopa: visin doble. (neurolgica o

del globo ocular)

Estrabismo: desviacin de un/ambos

globos oculares con cabeza hacia el


frente.

Nistagmo: movimiento oscilatorio,

rtmico y repetitivo. (sentido del


movimiento, fase(ritmico o pendular).

Opsoclonus: mov. Ocular

multidireccional, espontaneo, por


mioclonas (sacudida msculo).

Ptosis palpebral (III, Sdme de Horner o

Miastenia Grave)

Mioclona ocular: movimiento

rtmico, pendular, vertical.

Flutter: en enfermedades

cerebelosas. Mov. Horizontal.

Bobbing: mov. en plano vertical,en

hidrocefalias, encefalopatas
metablicas.

Parlisis
III Completa:

ptosis,
desviacin hacia
abajo y
midriasis.
Estrabismo y
diplopa

Incompleta

Parlisis
IV Diplopa vertical

al mirar hacia
abajo.
Inclinacin de la
cabeza hacia
lado opuesto del
M. paralizado.

Exploracin de Motilidad
Ocular
Intrnseca
Se evala pupila.
Miosis: contraccin, por vas parasimpticas de ncleo Edinger-

Westphal.

Midriasis: dilatacin; mediada por vas simpticas.

Midritica.
>4mm
Sdme de
Poufour
du Petit.
(irritacin
simptico)

Mitica
<2mm
En
meningitis
, uremia e
intoxicaci
n por
opiceos.

Anisocoria
Desiguald
ad en
tamao
pupilar
entre
ambos
ojos.

Discoria
Coloboma,
traumatis
mos
oculares o
enfermeda
des del
iris.

Reflejo
Fotomo
tor
Evaluar
miosis

Reflejo
consen
sual

Reflejo de
acomodaci
n
Y
Convergenc
ia.